医学专题一急危重症的观察与处理.ppt

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1、主要主要(zhyo)内容内容什么是危重症？什么是危重症？危重病人管理危重病人管理危重症观察与危重症观察与处理处理危重患者护理记录危重患者护理记录(jl)单书写单书写第一页，共四十三页。什么什么(shn me)是危重症？是危重症？危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术手术(shush)后处于调理时期的重症患者等。后处于调理时期的重症患者等。第二页，共四十三页。潜在潜

2、在(qinzi)危重症危重症潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者(hunzh)，甚至危及生命。发病急骤，病情危重，预后难料。第三页，共四十三页。国外研究国外研究(ynji)Wood J等研究显示，住院病人发生(fshng)心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入ICU的病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。第四页，共四十三页。国外研究国外研究(ynji)然而，在实际工作中护士对

3、异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床(ln chun)改变可延迟13h而没有及时通知医生采取正确的干预。调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常过高或过低估计病人的风险。第五页，共四十三页。国内危重国内危重(wi zhng)病情分级病情分级无需经常观察病情，不需任何有创性监测(jin c)；生理功能尚未稳定，需要严密监测；生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。第六页，共四十三页。护理人员：责任(zrn)护士护士长病人：护理分级(fn j)护理措施危重病人

4、管理(gunl)第七页，共四十三页。护理人员护理人员是否是否(sh fu)胜任胜任对应对应(duyng)病人病人(bngrn)危重及时调整责任护士危重及时调整责任护士能能 力力层层 级级弹弹 性性调调 配配工作能力强、临床经验丰富高层级护士负责密切观察患者病情变化第八页，共四十三页。护士长护士长是否知晓是否知晓重点重点重点重点(zhngdin)(zhngdin)(zhngdin)(zhngdin)护士护士重点时段重点时段重点环节重点环节不良事件上报不良事件上报危重病人危重病人掌握抢救技能掌握抢救技能完善护理完善护理(hl)文书文书医护沟通医护沟通护患沟通护患沟通第九页，共四十三页。风险风险(f

5、ngxin)评估与质量控制评估与质量控制各种评估单应用：1.压疮评估单2.跌倒/坠床评估3.管路滑脱评估单4.DVT评估单5.其他(qt)风险评估：并发症伤口感染、烫伤等目标性检测：1.呼吸机相关性肺炎2.导管(dogun)相关血流感染3.导尿管相关尿路感染4.意外脱管例数5.压疮发生率6.床头抬高正确率7.口腔护理合格率等第十页，共四十三页。危重病人护理质量危重病人护理质量(zhling)质控标准质控标准病情掌握程度护理措施及并发症预防生活护理落实情况治疗急救及时准确护理记录准确、及时、完整(wnzhng)、规范第十一页，共四十三页。常见常见(chn jin)危重症危重症（六衰）（六衰）1、

6、脑功能、脑功能(gngnng)衰竭衰竭2、各种休克、各种休克3、呼吸衰竭、呼吸衰竭4、心力衰竭、心力衰竭5、肝功能衰竭、肝功能衰竭6、肾功能衰竭、肾功能衰竭最危急最危急(wij)状况呼吸心跳骤停状况呼吸心跳骤停第十二页，共四十三页。致命致命(zhmng)七大生命指征七大生命指征呼吸：急促40次/分；说话不能血压：低血压、高血压体温：不升（40.5）意识：昏迷(hnm)、谵妄、抽搐心率：180尿量：0.5ml/kg/hSatO2:90%,FiO235%时 第十三页，共四十三页。急危重症的快速(kui s)观察 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）第十四页，共四十三页。血血 压压

7、BPblood pressure生命八征（1）动态(dngti)监测很重要123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse第十五页，共四十三页。1 1、体温（、体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为称为(chn wi)(chn wi)发热，发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。体温体温(twn)低于低于32死亡率死亡率100%100%第十六页，共四十三页。2 2、脉搏、脉搏(mib)(mib)（P）：）：正常正常 6060100100次次/分、有力；分、有力；小于小于4

8、040次次/分分 大于大于180180次次/分分3 3、呼吸（、呼吸（R）：）：正常正常 1 12 2 2 20 0次次/分；分；大于大于3030次次/分分 深度、节律深度、节律第十七页，共四十三页。4 4、血压（、血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 9 90 0 mmHg 舒张压舒张压6 60 0 mmHg 或平均或平均(pngjn)(pngjn)动脉压动脉压 6 60 0 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；思考：血压正常就没有休克吗？思考：血压正常就没有休克吗？血

9、压下降超过基础值血压下降超过基础值30%30%应考虑有无休克应考虑有无休克 第十八页，共四十三页。皮肤皮肤(p f)粘膜粘膜skin&membrane生命(shngmng)八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 第十九页，共四十三页。5 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用GCS评分：3-15分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克(xik)早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反

10、应）三种程度。第二十页，共四十三页。6.瞳孔（A）：正常直径(zhjng)25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第二十一页，共四十三页。8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克(xik)；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第二十二页，共四十三页。PaO2 正常

11、值：1000.33年龄5SPO2正常值：96-100%低氧血症:血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%极低氧饱和度（70%）濒死影响因素：末梢(msho)循环、指端水肿、阳光、指甲油等其他其他(qt)关注：关注：SPO2第二十三页，共四十三页。其他关注其他关注(gunzh)：血糖：血糖正常血糖：3.9-6.1mmol/l高血糖：大于16.7mmol/l低血糖：小于2.8mmol/l持续低血糖，应用高糖后血糖升高后再次降低，反复(fnf)低血糖或应用后无反应无论血糖高低与预后密切相关第二十四页，共四十三页。急危重症的处理(chl)第二十五页，共四十三页。急危重症的医学专

12、业特点(tdin)突发性、不可预测突发性、不可预测病情进展快、预后差病情进展快、预后差救命第一，争分夺秒救命第一，争分夺秒注重器官注重器官(qgun)(qgun)功能，防治多器官功能，防治多器官(qgun)(qgun)功能障碍，功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗第二十六页，共四十三页。1、最重要的专业(zhuny)思路与对策对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断判断(pndun)(pndun)、但暂不诊断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人

13、救人”、然后再、然后再“治病治病”，而，而不遵循不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！第二十七页，共四十三页。患者病情(bngqng)按轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救分钟内接受病情评估和急救分钟内接受病情评估和急救分钟内接受病情评估和急救(jji)(jji)措施措施措施措施3030分钟内急诊检查分钟内急诊检查分钟内急诊检查分钟内急诊检查(ji(jinch)nch)及急诊处理及急诊处理及急诊处理及急诊处理3030分钟至分

14、钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 第二十八页，共四十三页。2 2、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措

15、施(cush)(cush)适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）第二十九页，共四十三页。被动抬腿试验被动抬腿试验:被动抬腿后，下肢静脉的血液在重力的作用下向心脏回流。标准的被动抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次补液试验，来判断患者的容量(rngling)反应性。休克(xik)卧位你会做吗？第三十页，共四十三页。如何静脉如何静脉(jngmi)输液？输液？第三十一页，共四十三页。静脉治疗护理技术操作(cozu)规范(卫生部2014.0

16、5.01执行)第三十二页，共四十三页。濒死(bn s)状态（Dying）立即呼救立即呼救(h ji)(h ji)、仰卧位、仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物第三十三页，共四十三页。如何如何(rh)人工呼吸？人工呼吸？第三十四页，共四十三页。3 3、狭义的、狭义的ABCDABCD急救流程急救流程(lichng)(lichng)：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏C C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压A A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸D D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（

17、高级）第三十五页，共四十三页。4.4.广义的广义的ABCD“ABCD“万用万用”急救流程：急救流程：适用于任何急危重症适用于任何急危重症 A.A.判断判断+气道：快速判断，确定病人昏气道：快速判断，确定病人昏 迷后开放气道迷后开放气道 B.B.呼吸：给氧呼吸：给氧 +人工呼吸人工呼吸 C.C.循环：心脏循环：心脏 +血管血管 +血液血液 D.D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续评估：抢救过程中不断检查和床旁持续(chx)(chx)监测生命八征监测生命八征第三十六页，共四十三页。5、医护人员必备、医护人员必备(b bi)七大技能七大技能 心肺心肺(xn fi)(xn fi)复苏复苏3 3项：项

18、：a.a.徒手心肺复苏徒手心肺复苏ABCABC b.b.电击除颤电击除颤D D（及心电图识别）（及心电图识别）c.c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）创伤急救创伤急救4 4项：项：d.d.止血止血 e.e.包扎包扎 f.f.固定固定 g.g.搬运搬运 应急预案演练，长期模拟训练提高动手能力。应急预案演练，长期模拟训练提高动手能力。第三十七页，共四十三页。6 6、各种支持疗法与高级手段：、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持呼吸机辅助呼吸、体外膜肺呼吸机辅助呼吸、体外膜肺循环支持循环支持强心、抗休克、抗心律失常强心、抗休克、抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh c

19、hn)脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物第三十八页，共四十三页。危重患者(hunzh)护理文书意义护士根据医嘱和病情危重(wi zhng)患者护理过程连续、动态观察的一种客观记录。向其他医务人员传达患者信息作为护理计划和连续性工作的依据作为检查与评估护理工作的来源作为业务评估依据作为护理科研与资料的来源第三十九页，共四十三页。危重患者护理记录单书写危重患者护理记录单书写(shxi)特点特点稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱准：客观、准确、及时、规范快：一步到位反应快，病情

20、变化随时(sush)记宽：视野开阔，知识面广，记录完整熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强活：简明扼要，重点突出，思维灵活第四十页，共四十三页。如何书写(shxi)护理文书危重(wi zhng)患者护理记录单1.记录频次：病情变化随时记录，平稳每小时记录一次生命体征，至少4小时记录一次病情变化2.内容：病情观察、护理措施和效果等，有内涵体现专科护理特点3.记录时间具体到分钟4.语言缜密，逻辑性强患者11:00体温38.7，通知(tngzh)宋相孔主治医师，遵医嘱吲哚美辛栓0.05g塞肛，12:00复测体温37.8。第四十一页，共四十三页。抢救抢救(qingji)记录书写记录书写抢救记录是指患者病

21、情危重，采取抢救措施时做的记录。抢救结束6小时内补记，并加以注明。内容：病情变化(binhu)，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，（外院专家）现场家属或其他监护人等。记录抢救时间具体到分钟。危重患者抢救成功率难以保证，极易引发医疗事故，记录的初始生命状态和抢救过程的急救记录是判断责任的重要依据。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结主要内容。尿量：0.5ml/kg/h。生命八征（1）动态监测很重要。对有生命危险的急症者，必须先。“开枪”、再“瞄准”，即：。所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规。30分钟内急诊检查及急诊处理。（1）体位仰卧、侧卧或端坐(dun zu)位。（4）建立静脉通路应通畅可靠。心肺复苏3项：a.徒手心肺复苏ABC。快：一步到位反应快，病情变化随时记。记录抢救时间具体到分钟第四十三页，共四十三页。