医学专题一急性冠脉综合征教学查房.ppt

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1、急性冠脉综合征教学急性冠脉综合征教学(jio xu)查房查房顾华丽顾华丽(hul)2015-12-08第一页，共六十五页。一、查房目的一、查房目的(md)和要求和要求（在示教室布（在示教室布置）置）n掌握胸痛病史掌握胸痛病史(bn sh)采集要点采集要点n掌握急性冠脉综合征（急性心梗）诊断掌握急性冠脉综合征（急性心梗）诊断和处理原则和处理原则n熟悉熟悉AMI指南更新指南更新n培养同学们临床诊断思维培养同学们临床诊断思维第二页，共六十五页。二、病史二、病史(bn sh)采集和体格检查采集和体格检查n（在病房（在病房(bngfng)，患者床旁进行），患者床旁进行）第三页，共六十五页。三、进行三、进

2、行(jnxng)查房进一步提问讲查房进一步提问讲解解n（再次回到示教室（再次回到示教室(jiosh)进行）进行）第四页，共六十五页。病历(bngl)诱因(yuyn)？部位(bwi)、放射痛持续时间诱发缓诱发缓解因素解因素第五页，共六十五页。病例病例(bngl)病史采集要点病史采集要点n1.主要症状：胸痛主要症状：胸痛n2.胸痛：部位、范围、性质、程度、放胸痛：部位、范围、性质、程度、放射痛、持续时间、诱发及缓解因素射痛、持续时间、诱发及缓解因素(yn s)n3.治疗的过程治疗的过程第六页，共六十五页。体格检查心音(xnyn)？额外心音(xnyn)？第七页，共六十五页。体格检查要点体格检查要点(

3、yodin)n1.生命体征（重点）生命体征（重点）n2.心肺查体（要点）心肺查体（要点）n3.其他其他(qt):颈静脉、腹部（肝脏）、四肢颈静脉、腹部（肝脏）、四肢（下肢水肿）等（下肢水肿）等第八页，共六十五页。心脏心脏(xnzng)听诊听诊n问题1：心脏听诊心脏听诊(tngzhn)的内容的内容心率、心律、心音、额外心音、杂音心率、心律、心音、额外心音、杂音(zyn)、心包摩擦音、心包摩擦音第九页，共六十五页。心脏心脏(xnzng)听诊听诊n问题问题2：舒张期奔马：舒张期奔马(bn m)律听诊的特点及律听诊的特点及意义意义奔马律：心率奔马律：心率100次次/分以上，在分以上，在S2以后出现的病

4、理性以后出现的病理性S3或或S4，分别形成室性，分别形成室性奔马律（舒张奔马律（舒张(shzhng)早期奔马律）或房性奔马律（舒张早期奔马律）或房性奔马律（舒张(shzhng)晚期奔马律）晚期奔马律）室性奔马律：是由于室性奔马律：是由于心室舒张期负荷过重心室舒张期负荷过重，心肌张力减低和顺应性减退，致心室舒张时血液充盈引，心肌张力减低和顺应性减退，致心室舒张时血液充盈引起室壁振动。提示起室壁振动。提示严重器质性心脏病严重器质性心脏病，常见于，常见于心衰心衰、急性心肌梗死急性心肌梗死、重症心肌炎和扩张型、重症心肌炎和扩张型心肌病等。心肌病等。房性奔马律：其发生房性奔马律：其发生与心房收缩与心房收

5、缩有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，致心房为有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音。多见于克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病心脏病，如高心、肥心、主动脉瓣狭窄等。，如高心、肥心、主动脉瓣狭窄等。第十页，共六十五页。本例临床本例临床(ln chun)特点特点nmale 58y，Diabetes，HypertentionnClinical manifestations of gradually increasing nMain Symptoms:che

6、st pain for 2 weeks dyspneanMain Signs:Hypertention moist crackles S1 diminution edema lower extremity 第十一页，共六十五页。实验室及辅助实验室及辅助(fzh)检查检查n心电图心电图n心肌酶心肌酶n心超心超n排除排除(pich)其他疾病的阴性结果其他疾病的阴性结果第十二页，共六十五页。此患者(hunzh)心电图2015-11-18 18:42第十三页，共六十五页。第十四页，共六十五页。2015-11-19 8:26第十五页，共六十五页。2015-11-20 19:15胸痛胸痛(xin tn)第

7、十六页，共六十五页。实验室检查实验室检查(jinch)11.15初入医院初入医院(yyun)11.16复查复查(fch)第十七页，共六十五页。动态动态(dngti)监测心肌酶谱监测心肌酶谱第十八页，共六十五页。心超心超第十九页，共六十五页。Diagnosis胸痛胸痛(xin tn)诊断诊断(zhndun)？诊断依据？诊断依据？鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断第二十页，共六十五页。诊断诊断(zhndun)心功能第二十一页，共六十五页。急性急性(jxng)胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异

8、性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎、肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损、肋骨骨折关节炎、肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气第二十二页，共六十五页。此患者此患者(hunzh)的鉴别诊断的鉴别诊断n急性肺栓塞急性肺栓塞（acute pulmonary embolism)n主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(dissection of aorta)n张力性气胸张力性气胸(tention pneumothorax)n急性心包炎急性心包炎(a

9、cute pericarditis)第二十三页，共六十五页。急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征n问题问题(wnt)3：何为急性冠脉综合征？：何为急性冠脉综合征？(acute coronary syndromes(acute coronary syndromes，ACS)ACS)指冠状动脉内指冠状动脉内是以冠是以冠是以冠是以冠状动脉粥样硬化状动脉粥样硬化状动脉粥样硬化状动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)斑块破裂继发血栓形成，斑块破裂继发血栓形成，斑块破裂继发血栓形成，斑块破裂继发血栓形成，完全或不完全完全或不完全完全或不完全完全或不完全阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组心脏阻塞冠脉血管腔

10、为病理基础的一组心脏阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组心脏阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组心脏急性缺血综合征急性缺血综合征急性缺血综合征急性缺血综合征，是，是，是，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。至猝死。至猝死。至猝死。第二十四页，共六十五页。急性急性(jxng)冠脉综合征分类冠脉综合征分类STST段抬高的急性冠脉综合征（段抬高的急性冠脉综合征（段抬高的急性冠脉综合征（段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACSSTE-ACS）（占）（占

11、）（占）（占）急性急性急性急性STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死STEMISTEMI 非非非非STST段抬高的急性冠脉综合征（段抬高的急性冠脉综合征（段抬高的急性冠脉综合征（段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACSNSTE-ACS）（占）（占）（占）（占）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectorisunstable angina pectoris UAP/UAUAP/UA）非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（NSTEMINSTEMI）20142014美国指南采用新的术语美国指南采用新的术语美国指南采用新的术语美国指南采用新的术语

12、(shy)(shy)NSTE-ACSNSTE-ACS替代了不稳定性心绞痛（替代了不稳定性心绞痛（替代了不稳定性心绞痛（替代了不稳定性心绞痛（UAUA）和非和非和非和非STST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（NSTEMINSTEMI）。采用）。采用）。采用）。采用NSTE-ACSNSTE-ACS这个术语，是因这个术语，是因这个术语，是因这个术语，是因为为为为UAUA和和和和NSTEMINSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区在病理生理学

13、上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。中国在分。中国在分。中国在分。中国在20122012年发布的指南也采用了年发布的指南也采用了年发布的指南也采用了年发布的指南也采用了NSTE-ACSNSTE-ACS统一定义。统一定义。统一定义。统一定义。第二十五页，共六十五页。急性急性(jxng)心梗的诊断心梗的诊断从从3:2模式模式(msh)转变为转变为1+1模式模式第二十六页，共六十五页。3:2模式模式(msh)n1 缺血性胸痛的缺血性胸痛的病史病史n2 心肌缺血及坏死的心肌缺血及坏死的心电图心电图动态演变动态演变n3 心肌坏死的心肌坏死的血清血清(xuqng)标志物标志物动态改变动态改变三条中两

14、条符合即可诊断急性心梗三条中两条符合即可诊断急性心梗第二十七页，共六十五页。1+1模式模式(msh)n第一个第一个1：有典型心肌坏死标志物（有典型心肌坏死标志物（TnT、TnI或或CKMB）的）的升高回落升高回落n第二个第二个1：有下述：有下述4种情况之一种情况之一 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入证实冠脉介入证实 ST段抬高段抬高(ti o)、新发左束支阻滞、新发左束支阻滞 出现病理性出现病理性Q波波第二十八页，共六十五页。警惕症状不典型警惕症状不典型(dinxng)的急性心的急性心梗梗n1 无痛性心梗无痛性心梗n2 以脑循环障碍以脑循环障碍(zhng i)为表现的心肌梗死为表现的心肌

15、梗死n3 以休克和急性左心衰为表现以休克和急性左心衰为表现n4 中老年人以胃肠症状为主表现的下壁中老年人以胃肠症状为主表现的下壁心梗心梗n5 以心律失常为表现的心梗以心律失常为表现的心梗n6 以牙痛、咽痛、背痛等为主要表现以牙痛、咽痛、背痛等为主要表现第二十九页，共六十五页。提示提示(tsh)(tsh)(tsh)(tsh)ACSACS的非胸痛表现的非胸痛表现轻体力相关轻体力相关/发发作性作性Symptoms Suggestive of ACS in the Absence Symptoms Suggestive of ACS in the Absence of Chest Painof Che

16、st Painn n呼吸困难疲乏呼吸困难疲乏呼吸困难疲乏呼吸困难疲乏(pf)(pf)Dyspnea/FatigueDyspnea/Fatiguen n脑力下降脑力下降脑力下降脑力下降Diminished mental statusDiminished mental statusn n不明原因高血糖不明原因高血糖不明原因高血糖不明原因高血糖Unexplained hyperglycemiaUnexplained hyperglycemian n胃周痛胃周痛胃周痛胃周痛Epigastric PainEpigastric Painn n背痛背痛背痛背痛Back PainBack Painn n颈痛颈

17、痛颈痛颈痛Neck PainNeck Painn n臂痛臂痛臂痛臂痛Arm PainArm Painn n颌痛颌痛颌痛颌痛Jaw PainJaw Painn n出汗出汗出汗出汗DiaphoresisDiaphoresis第三十页，共六十五页。问题问题(wnt)：此类胸痛患者就诊后首先：此类胸痛患者就诊后首先进行哪些检查？进行哪些检查？全导心电图（最重要，全导心电图（最重要，10分钟内分钟内）生命体征监护生命体征监护实验室检查：血常规、血凝常规（包括实验室检查：血常规、血凝常规（包括D-二聚体二聚体）、心肌）、心肌(xnj)酶学标志物（酶学标志物（TnI、CK-MB、MYO、BNP)、血生化、血

18、生化（电解质、血糖、肾功）（电解质、血糖、肾功）影像学：影像学：CT、超声等、超声等第三十一页，共六十五页。心电图心电图l lEKGEKG监测监测监测监测(jin c)(jin c)STST段的动态变化可及时检出段的动态变化可及时检出段的动态变化可及时检出段的动态变化可及时检出STEMISTEMI患者，对立即启动再灌注治疗至关重要患者，对立即启动再灌注治疗至关重要患者，对立即启动再灌注治疗至关重要患者，对立即启动再灌注治疗至关重要（胸胸胸胸导抬高导抬高导抬高导抬高0.2mv,0.2mv,肢导抬高肢导抬高肢导抬高肢导抬高0.1mv0.1mv）l lEKGEKG可明确患者有无缺血性可明确患者有无缺

19、血性可明确患者有无缺血性可明确患者有无缺血性ST-TST-T改变，尤其是胸改变，尤其是胸改变，尤其是胸改变，尤其是胸痛发作时痛发作时痛发作时痛发作时EKGEKG检查有重要意义。检查有重要意义。检查有重要意义。检查有重要意义。有有有有ST-TST-T动态变化动态变化动态变化动态变化-高危高危高危高危无无无无ST-TST-T动态变化动态变化动态变化动态变化-低危低危低危低危 第三十二页，共六十五页。此患者此患者(hunzh)诊断诊断n冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征 NSTE-ACS NSTEMI 心功能心功能级（级（Killip 分级）分

20、级）n高血压病（高血压病（3级，极高危）级，极高危）n2型糖尿病型糖尿病n肺部感染肺部感染第三十三页，共六十五页。ACSACS患者危险性的临床患者危险性的临床(ln chun)(ln chun)评评估估STEMISTEMI本身本身本身本身(bnshn)(bnshn)均为高危均为高危均为高危均为高危ACS ACS 如伴有下列任何一项属于高危患者如伴有下列任何一项属于高危患者如伴有下列任何一项属于高危患者如伴有下列任何一项属于高危患者：女性女性女性女性 、高龄、高龄、高龄、高龄(7070岁岁岁岁)既往梗死史既往梗死史既往梗死史既往梗死史 两个或以上部位两个或以上部位两个或以上部位两个或以上部位ST

21、ST段异常心电图导联数的增加段异常心电图导联数的增加段异常心电图导联数的增加段异常心电图导联数的增加 伴血流动力学不稳定：伴血流动力学不稳定：伴血流动力学不稳定：伴血流动力学不稳定：VF/VT VF/VT、心房颤动、窦性心动过速、心房颤动、窦性心动过速、心房颤动、窦性心动过速、心房颤动、窦性心动过速、肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺部啰音 、低血压、低血压、低血压、低血压、伴发左右束支阻滞伴发左右束支阻滞伴发左右束支阻滞伴发左右束支阻滞 前壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死 合并糖尿病（多支弥漫病变，需合并糖尿病（多支弥漫病变，需合并糖尿病（多支弥漫病变，需合并糖尿病（多支弥漫病变，需P

22、CI/CABGPCI/CABG）或未控制的高血压）或未控制的高血压）或未控制的高血压）或未控制的高血压 第三十四页，共六十五页。NSTE-ACS高危患者高危患者(hunzh)(hunzh)（至少具备（至少具备1条）条）n缺血症状缺血症状48小时内恶化小时内恶化n长时间（长时间（20min）进行性静息胸痛）进行性静息胸痛n缺血引起肺水肿、低血压，新出现二尖缺血引起肺水肿、低血压，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音增强，心动过瓣关闭不全杂音或原杂音增强，心动过缓或过速，年龄缓或过速，年龄(ninlng)75yn静息心绞痛伴一过性静息心绞痛伴一过性ST段改变，新出现段改变，新出现束支阻滞，持续性室速束

23、支阻滞，持续性室速n肌钙蛋白明显增高肌钙蛋白明显增高第三十五页，共六十五页。11-26 20:23第三十六页，共六十五页。复查复查(fch)心超心超第三十七页，共六十五页。n此患者此患者(hunzh)是高危患者是高危患者(hunzh)吗吗？第三十八页，共六十五页。ACS治疗治疗(zhlio)原则原则l l开通血管并保持通畅开通血管并保持通畅开通血管并保持通畅开通血管并保持通畅再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗，控制严重心，控制严重心，控制严重心，控制严重心肌缺血，肌缺血，肌缺血，肌缺血，避免避免避免避免(bmin)(bmin)/减少心肌坏死减少心肌坏死减少心肌坏死减少心肌坏死l l促进冠

24、脉病变的稳定，促进冠脉病变的稳定，促进冠脉病变的稳定，促进冠脉病变的稳定，预防血栓再次形成预防血栓再次形成预防血栓再次形成预防血栓再次形成l l稳定心脏电与机械功能稳定心脏电与机械功能稳定心脏电与机械功能稳定心脏电与机械功能积极防治并发症，有效保积极防治并发症，有效保积极防治并发症，有效保积极防治并发症，有效保护左心功能，努力改善近、远期预后护左心功能，努力改善近、远期预后护左心功能，努力改善近、远期预后护左心功能，努力改善近、远期预后第三十九页，共六十五页。ACSACS开通开通(kitng)(kitng)“罪犯罪犯”血管的方法血管的方法n n溶栓溶栓n nPCI/PTCAn n急诊急诊(jz

25、hn)(jzhn)CABG：不适合行急诊不适合行急诊PCI或出现或出现急性心梗机械并发症需外科手术修补者。急性心梗机械并发症需外科手术修补者。第四十页，共六十五页。STEMISTEMI干预干预(gny)策略策略l l尽快/充分/持续开通“罪犯”血管-IRAl l挽救心肌，挽救生命(shngmng)(shngmng)l l时间就是心肌，时间就是生命 “Timing is everything”第四十一页，共六十五页。ACSACS的溶栓治疗的溶栓治疗(zhlio)(zhlio)n用于用于STEMI早期早期（6-12小时内）小时内）n溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后发

26、病后2h6h内，溶栓内，溶栓治疗每提前治疗每提前1h，死亡率降低，死亡率降低1%n对于发病时间对于发病时间12小时以上小时以上(yshng)的的AMI，仍有进行性缺，仍有进行性缺血性胸痛和广泛血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓n无禁忌症无禁忌症年龄年龄75岁的老年岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗治疗，也应给予溶栓治疗第四十二页，共六十五页。ACSACS的溶栓治疗的溶栓治疗(zhlio)(zhlio)n非非ST段抬高的段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗不主张进行溶栓治疗 1 1）非非STST段抬高的段抬高的ACSACS多

27、为多为非完全闭塞性非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的为以血小板为主的白血栓白血栓，对溶栓药物反应差，对溶栓药物反应差2 2）溶栓药物具有）溶栓药物具有(jyu)(jyu)潜在的潜在的促凝促凝作用，可能使原来尚未闭塞的作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化第四十三页，共六十五页。溶栓绝对溶栓绝对(judu)禁忌症禁忌症n n出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒

28、中n n已知脑血管结构异常已知脑血管结构异常已知脑血管结构异常已知脑血管结构异常n n颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤n n最近最近最近最近3 3个月内发生过缺血性脑卒中（不包括个月内发生过缺血性脑卒中（不包括个月内发生过缺血性脑卒中（不包括个月内发生过缺血性脑卒中（不包括4.5h4.5h内）内）内）内）n n可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层n n活动性出血或出血素质活动性出血或出血素质活动性出血或出血素质活动性出血或出血素质(szh)(szh)n n3 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤个月内严重头部闭合伤或面部创伤个月内严重头部闭合伤或面部创伤个月内严

29、重头部闭合伤或面部创伤n n2 2月内颅内或脊柱内外科手术月内颅内或脊柱内外科手术月内颅内或脊柱内外科手术月内颅内或脊柱内外科手术n n严重高血压严重高血压严重高血压严重高血压SB180SB180和或和或和或和或DB110,DB110,对治疗无反应对治疗无反应对治疗无反应对治疗无反应第四十四页，共六十五页。溶栓相对溶栓相对(xingdu)禁忌症禁忌症n n年龄年龄年龄年龄=75Y=75Yn n3 3个月前缺血性脑卒中个月前缺血性脑卒中个月前缺血性脑卒中个月前缺血性脑卒中n n3 3周内创伤或持续周内创伤或持续周内创伤或持续周内创伤或持续10min10min心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏n n

30、3 3周内大手术周内大手术周内大手术周内大手术n n4 4周内内脏出血周内内脏出血周内内脏出血周内内脏出血n n2 2周内不可压迫部位的穿刺周内不可压迫部位的穿刺周内不可压迫部位的穿刺周内不可压迫部位的穿刺n n正在接受口服抗凝药物治疗正在接受口服抗凝药物治疗正在接受口服抗凝药物治疗正在接受口服抗凝药物治疗n n妊娠妊娠妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)n n晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病n n消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期n n非绝对禁忌症的其他颅内病变非绝对禁忌症的其他颅内病变非绝对禁忌症的其他颅内病变非绝对禁忌症的其他颅内病变第四十五

31、页，共六十五页。溶栓剂溶栓剂(shunj)(shunj)n n第一代：尿激酶第一代：尿激酶第一代：尿激酶第一代：尿激酶/链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶n n第二代：组织第二代：组织第二代：组织第二代：组织(zzh)(zzh)型纤溶酶原激活剂型纤溶酶原激活剂型纤溶酶原激活剂型纤溶酶原激活剂(t-PA)(t-PA)n n第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)t-PAt-PA分子的多位点突变体分子的多位点突变体分子的多位点突变体分子的多位点突

32、变体 TNKTNKtPAtPA n nPAPA第四十六页，共六十五页。再通标准再通标准(biozhn)(biozhn)-主要指标主要指标n n1 1）溶栓后）溶栓后）溶栓后）溶栓后2 2小时小时小时小时(xiosh)(xiosh)之内或任何一个之内或任何一个之内或任何一个之内或任何一个3030分钟间分钟间分钟间分钟间期的前后比较，抬高的期的前后比较，抬高的期的前后比较，抬高的期的前后比较，抬高的STST段回降幅度段回降幅度段回降幅度段回降幅度5050n n2 2）CK-MBCK-MB或或或或CKCK峰值提前到距发病后的峰值提前到距发病后的峰值提前到距发病后的峰值提前到距发病后的1414小时以小

33、时以小时以小时以内内内内冠脉造影冠脉造影:直接显示溶栓后是否再通的金指标直接显示溶栓后是否再通的金指标 第四十七页，共六十五页。再通标准再通标准(biozhn)(biozhn)-次要指标次要指标n n1 1）开始）开始）开始）开始(kish)(kish)输入溶栓剂的输入溶栓剂的输入溶栓剂的输入溶栓剂的2 2小时之内，胸痛迅速小时之内，胸痛迅速小时之内，胸痛迅速小时之内，胸痛迅速及显著减轻或完全缓解及显著减轻或完全缓解及显著减轻或完全缓解及显著减轻或完全缓解n n2 2）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的2 2小时之内，出现再灌注性心小时之内，出现再灌注性心小

34、时之内，出现再灌注性心小时之内，出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。性低血压或房室传导、束支阻滞消失。性低血压或房室传导、束支阻滞消失。性低血压或房室传导、束支阻滞消失。n n具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通者。临床上判断为血管再通者。临床上判断为血管再通者。临床上判断为血管再通。第四十八页，共六十五页。STEMISTEMI介入介入(jir)治疗治疗时间窗治疗治疗时间窗口口n发病时间发病时间(shjin)在在12h之内，伴心源性休克可之内，伴心源性休克可延长至延长至18-36h.n n急诊室首诊到直接急诊室首诊到直接PCI时间时间=90min Door to Treatment Timen nFMC到预计转运直接到预计转运直接PCI180和或DB110,对治疗无反应。2）CK-MB或CK峰值提前到距发病后的14小时以内。2 急性心梗的临床表现第六十五页，共六十五页。