医学专题一急性左心衰.ppt

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1、急性急性(jxng)左心功能衰左心功能衰竭竭开封市中医开封市中医院院苏惠苏惠娟娟第一页，共五十四页。内容内容(nirng)大纲大纲v定义定义v流行病学流行病学v诱因诱因v临床表现临床表现v实验室辅助检查实验室辅助检查v治疗措施（治疗目标、一般处理治疗措施（治疗目标、一般处理(chl)、药物治、药物治疗）疗）第二页，共五十四页。心力衰竭的分类心力衰竭的分类 左心衰竭左心衰竭按心力衰竭按心力衰竭发病部位发病部位 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭按按心输出量心输出量的高低的高低 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭按起病及病程按起病及病程发展速度发展速度 急性

2、、慢性心力衰竭急性、慢性心力衰竭 按病情按病情严重程度严重程度(chngd)(chngd)：轻、中、重度心力衰竭：轻、中、重度心力衰竭5.5.按按症状症状轻重：无症状、充血性心力衰竭轻重：无症状、充血性心力衰竭第三页，共五十四页。定义定义(dngy)v急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压，造成急性心排血量骤降、肺循环压力力(yl)突然升高、周围循环阻力增加，引突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水

3、肿急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。床综合征。第四页，共五十四页。急性急性(jxng)心衰的流行病学心衰的流行病学v美国过去美国过去10年中，每年心衰的总发病率为年中，每年心衰的总发病率为0.230.27。急性。急性(jxng)心衰预后很差，心衰预后很差，住院病死率为住院病死率为3，60d病死率为病死率为9.6，3年和年和5年病死率分别高达年病死率分别高达30和和60。急。急性性(jxng)心肌梗死所致的急性心肌梗死所致的急性(jxng)心衰病死率心衰病死率更高。急性更高。急性(jxng)肺水肿患者的院内病死率肺水肿患者的院

4、内病死率为为12，1年病死率达年病死率达30。第五页，共五十四页。v我国对我国对42家医院家医院1980、1990、2000年年3个时个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的院约占住院心血管病患者的16.317.9，其中男性占其中男性占56.7，平均年龄为，平均年龄为6367岁，岁，60岁以上者超过岁以上者超过60；平均住院时间分别为；平均住院时间分别为35.1、31.6和和21.8d。心衰病种主要。心衰病种主要(zhyo)为冠为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。入院时心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。入院时的心功能都以的心功能都以

5、级居多（级居多（42.543.7）。）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。第六页，共五十四页。诱因诱因加强条件致病作用的因素加强条件致病作用的因素全身感染全身感染 机制：机制：感染发热，代谢率感染发热，代谢率加重心脏加重心脏(xnzng)(xnzng)负担负担 细菌毒素直接抑制心肌收缩细菌毒素直接抑制心肌收缩 HR HR心肌耗氧心肌耗氧舒张期缩短，心肌供血供氧不足舒张期缩短，心肌供血供氧不足酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 酸中毒：酸中毒：H H抑制抑制CaCa2 2内流、肌浆网对内流、肌浆网对CaCa2 2的释放以的释放以及竞争性抑制及竞争性

6、抑制CaCa2 2与肌钙蛋白的结合与肌钙蛋白的结合 H H抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性 毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不 变，微循环灌多流少，回心血量减少，变，微循环灌多流少，回心血量减少，COCO下降下降 高、低钾血症，低镁血症高、低钾血症，低镁血症第七页，共五十四页。3.心律失常心律失常4.肺栓塞肺栓塞5.劳累劳累6.贫血与出血贫血与出血7.输液过多输液过多(u du)或过快或过快8.妊娠与分娩妊娠与分娩诱因诱因加强条件加强条件(tiojin)(tiojin)致病作用的因素致病作用的因素第八页，共五十四页。急性急性(jxng)心衰

7、的临床分类心衰的临床分类v1.急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)：（：（1）慢性心衰急性失）慢性心衰急性失代偿，（代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（）急性冠状动脉综合征，（3）高）高血压急症，（血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。）严重心律失常。v2.非心源性急性心衰：（非心源性急性心衰：（1）高心排血量综合）高心排血量综合征，（征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。）大块肺栓塞等。第九页

8、，共五十四页。急性左心急性左心(zuxn)衰竭的临床表现衰竭的临床表现v早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加动耐力明显减低以及心率增加1520次次/分，可能是左心功分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头(zhntou)抬高头部等；检查抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、亢进、两肺尤其肺

9、底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。已有左心功能障碍。第十页，共五十四页。急性急性(jxng)左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现v急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸危重状态。突发的严重呼吸(hx)困难、端坐呼困难、端坐呼吸吸(hx)、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸吸(hx)频率可达频率可达3050次次/分；频繁咳嗽并咯分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常

10、可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。鸣音。第十一页，共五十四页。急性左心急性左心(zuxn)衰竭的临床表现衰竭的临床表现v心源性休克：心源性休克：v（1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下或原有高血以下或原有高血压的患者收缩压降低压的患者收缩压降低30mmHg，且持续，且持续30分钟以上。分钟以上。v（2）组织低灌注状态，可有：）组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；紫绀，出现紫色条纹；心动过速心动过速100次次/分；分；尿尿量显著减少（量显著减少（30ml/h），甚至无尿；），甚至无尿；意

11、识障碍，意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧(kngj)和濒死感；收缩和濒死感；收缩压低于压低于80mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。v（3）血流动力学障碍：）血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数，心脏排血指数（CI）36.7ml/s.m2（2.2L/min.m2）v（4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。第十二页，共五十四页。实验室辅助实验室辅助(fzh)检查检查一一v心电图：能提供许多重要信息，包括心率、心

12、电图：能提供许多重要信息，包括心率、心脏心脏(xnzng)节律、传导，以及心肌缺血性改变、节律、传导，以及心肌缺血性改变、ST段抬高或非段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性心肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、性心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、室速）、室速）、QT间期延长等。间期延长等。第十三页，共五十四页。实验室辅助实验室辅助(fzh)检查

13、二检查二v胸部胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据漫性肺内大片阴影等。还可根据(gnj)心影增大心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾病以及气胸等。（或）肺部疾病以及气胸等。第十四页，共五十四页。第十五页，共五十四页。第十六页，共五十四页。v心梗后二尖瓣破裂所致(suzh)急性左心衰（肺水肿）n n4 4小时小时(xiosh)(xiosh)后心衰、肺水肿后心衰、肺水肿加重加重第十七页，共五十四

14、页。心脏(xnzng)大小正常的肺水肿第十八页，共五十四页。实验室辅助实验室辅助(fzh)检查三检查三v超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时），监测急性心衰时的心脏收缩的心脏收缩(shusu)/舒张功能相关的数据。此法舒张功能相关的数据。此法为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者

15、病情的动态价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化，对于急性心衰是不可或缺的监测方法。变化，对于急性心衰是不可或缺的监测方法。v收缩功能：收缩功能：EF50%v舒张功能：舒张功能：E/A1.2第十九页，共五十四页。实验室辅助实验室辅助(fzh)检查四检查四v动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响症，肺淤血明显者可影响(yngxing)肺泡氧气交肺泡氧气交换。患者常有酸中毒，与组织灌注不足、换。患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠正很重要。及时处理纠正很重要。第

16、二十页，共五十四页。实验室辅助实验室辅助(fzh)检查五检查五v心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。重程度。（1）肌钙蛋白）肌钙蛋白T或或I（CTnT或或CTnI）：其检测心肌受损的特）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死异性和敏感性均较高。急性心肌梗死(xnjns)时可升高时可升高35倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死(xnjns)时显时显著升高；慢性心衰可出现低水平升高。著升高；慢性心衰可出现低水平升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：

17、一般在发病后）：一般在发病后38h升高，升高，930h达高峰，达高峰，4872h恢复正常；其恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。出现时间与预后有关，出现早者预后较好。第二十一页，共五十四页。实验室辅助实验室辅助(fzh)检查五检查五v心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：（3）肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后）肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后即释出，故在急性心肌梗死后0.52h明显升明显升高，高，512h达高峰达高峰(gofng)，1830h恢复，作恢复，作为早期诊

18、断的指标优于为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。第二十二页，共五十四页。vv常规实验室检查常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白(dnbi)及及高敏高敏C反应蛋白反应蛋白(dnbi)（hs-CRP）。研究表明，）。研究表明，hs-CRP对评价急性心衰患者的严重程度和预对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价

19、值。后有一定的价值。第二十三页，共五十四页。v心衰标志物：心衰标志物：B型利钠肽（型利钠肽（BNP）及其）及其N末端末端B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指成为公认诊断心衰的客观指标标(zhbio)，也是心衰，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展。其临床临床诊断上近几年的一个重要进展。其临床意义如下：（意义如下：（1）心衰的诊断和鉴别诊断；）心衰的诊断和鉴别诊断；（2）心衰的危险分层；（）心衰的危险分层；（3）评估心衰的预）评估心衰的预后，临床过程中这一标志物持续走高，提示后，临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良预后不良。第二

20、十四页，共五十四页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断v急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘病如支气管哮喘(xiochun)和哮喘和哮喘(xiochun)持续状态、持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心源性肺水肿（如急性与其他原因所致的非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心源性休克等疾病呼吸窘迫综合征）以及非心源性休克等疾病相鉴别。相鉴别。第二十五页，共五十四页。急性急性(jxng)心衰的治疗目标心

21、衰的治疗目标v1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：（高血压、感染、控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：（高血压、感染、心律失常、心肌缺血等）心律失常、心肌缺血等）v2.缓解各种严重症状：（缓解各种严重症状：（1）低氧血症和呼吸困难；）低氧血症和呼吸困难；（2）胸痛和焦虑：应用吗啡；（）胸痛和焦虑：应用吗啡；（3）呼吸道痉挛：应）呼吸道痉挛：应用解痉药物；（用解痉药物；（4）淤血症状：利尿剂。）淤血症状：利尿剂。v3.稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态(zhungti)，维持收缩压，维持收缩压90mmHg。v4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。v5.保护重要

22、脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。v6.降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。第二十六页，共五十四页。急性急性(jxng)左心衰竭的处理左心衰竭的处理v1.体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏脏(xnzng)前负荷。前负荷。v2.四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个1520min轮流放松一肢。

23、血压计袖带的充气轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。第二十七页，共五十四页。急性左心急性左心(zuxn)衰竭的处理衰竭的处理vv3.吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度（尤其指端血氧饱和度90%）。）。v4.做好救治的准备工作：至少开放做好救治的准备工作：至少开放2根静脉根静脉(jngmi)通道，并保持通畅。必要时可采用深静通道，并保持通畅。必

24、要时可采用深静脉脉(jngmi)穿刺置管。血管活性药物应用微量泵穿刺置管。血管活性药物应用微量泵泵入。泵入。第二十八页，共五十四页。v5.饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，可少量多餐（可少量多餐（68次次/d）。）。vv6.出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过以内

25、，不要超过2000ml。保持每天。保持每天水出入量负平衡约水出入量负平衡约500ml/d，35d后，如淤后，如淤血、水肿明显消退，应减少血、水肿明显消退，应减少(jinsho)水负平衡，水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。逐渐过渡到出入水量平衡。第二十九页，共五十四页。急性左心急性左心(zuxn)衰竭的药物治疗衰竭的药物治疗v（一）镇静剂（一）镇静剂v（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂v（三）利尿剂（三）利尿剂v（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物(yow)v（五）正性肌力药物（五）正性肌力药物第三十页，共五十四页。急性急性(jxng)心衰的基础疾病处理心衰的基础疾病处理v一、缺血性心脏病所致

26、的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰（1）抗血小板治疗）抗血小板治疗（2）抗凝治疗）抗凝治疗（3）改善心肌）改善心肌(xnj)供血和减少心肌供血和减少心肌(xnj)耗氧的耗氧的治疗治疗（4）他汀类药物治疗）他汀类药物治疗（5）慎重应用口服甚至静脉注射）慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂受体阻滞剂（6）对于）对于ST断抬高急性心肌梗死，若在溶栓断抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急诊介入治疗时间窗内就诊并有溶栓和介和急诊介入治疗时间窗内就诊并有溶栓和介入治疗指征入治疗指征第三十一页，共五十四页。v二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰高血压急症，应把握适当的降压速度。高血压急症，应把握适

27、当的降压速度。慢性高血压患者因血压自动调节功能受损，慢性高血压患者因血压自动调节功能受损，快速降压可导致心、脑、肾等重要脏器供血快速降压可导致心、脑、肾等重要脏器供血不足，快速降压会加重脏器缺血。如急性心不足，快速降压会加重脏器缺血。如急性心衰病情较轻，可在衰病情较轻，可在2448h内逐渐降压；病内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压内将平均动脉压较治疗前降低较治疗前降低25，26h降至降至160/100110mmHg，2448h内使血压逐渐降至正常。内使血压逐渐降至正常。优先优先(yuxin)考虑静脉给予硝酸甘油。考虑静脉给予硝酸甘油。第三十二页，共五十

28、四页。v三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰任何内科治疗和药物均不可能消除或任何内科治疗和药物均不可能消除或缓解心瓣膜病变及其造成的器质性损害。缓解心瓣膜病变及其造成的器质性损害。对于此类患者早期采用介入或外科手术矫对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治治(jiozh)是预防心衰的惟一途径。是预防心衰的惟一途径。第三十三页，共五十四页。四、急性重症心肌炎所致的急性心衰四、急性重症心肌炎所致的急性心衰本病又称为爆发性心肌炎，多由病毒所致，因广泛心肌损害引本病又称为爆发性心肌炎，多由病毒所致，因广泛心肌损害引起泵衰竭，可出现急性肺水肿、心原性休克和恶性心律失常，死起泵衰竭，可出现急

29、性肺水肿、心原性休克和恶性心律失常，死因多位泵衰竭和严重因多位泵衰竭和严重(ynzhng)心律失常。早期作出明确诊断很重要。心律失常。早期作出明确诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物的升高有助于确诊。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物的升高有助于确诊。药物应用：糖皮质激素适用于有严重药物应用：糖皮质激素适用于有严重(ynzhng)心律失常心律失常主要为主要为高度或三度房室传导阻滞（高度或三度房室传导阻滞（AVB）、心原性休克、心脏扩大伴心、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。衰的患者，可短期应用。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素维生素C

30、静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。第三十四页，共五十四页。急性急性(jxng)心衰合并症的处理心衰合并症的处理v一、肾功能衰竭一、肾功能衰竭1.早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤能损伤(snshng)标志物（标志物（Scr、eGFR）2.及时处理相关的其他疾病（电解质酸

31、碱平衡）及时处理相关的其他疾病（电解质酸碱平衡）3.中重度肾衰对利尿剂反应降低（必要时超滤）中重度肾衰对利尿剂反应降低（必要时超滤）4.严重的肾衰应作血液透析严重的肾衰应作血液透析第三十五页，共五十四页。v二、肺部疾病二、肺部疾病合并存在的各种肺部疾病均可加重合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸伴呼吸(hx)功能不全，在急性加重期首选无创功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心源性机械通气，安全有效；用于急性心源性肺水肿也很有效。肺水肿也很有效。第三十六页，共

32、五十四页。v三、心律失常三、心律失常无论无论(wln)原发心律失常诱发急性心原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。衰中快速心律失常应及时纠正。第三十七页，共五十四页。v（一）镇静剂（一）镇静剂v主要应用吗啡（主要应用吗啡（a类，类，C级）：用法为级）：用法为2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注

33、射。伴注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生潴留者则不宜应用，可产生呼吸呼吸(hx)抑制而加重抑制而加重CO2潴留；也不宜应用潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸和呼吸(hx)抑制的不良反应。伴明显和持续抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶哌替啶50100mg肌肉注射。肌肉注射。第三十八页，共五十四页。v（二）支气管解痉剂（二

34、）支气管解痉剂（a类，类，C级）级）氨茶碱氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后以葡萄糖水稀释后静脉推注（静脉推注（10min），），46h后可重复后可重复(chngf)一一次；或以次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱可应用二羟丙茶碱0.250.5g静脉滴注，速度静脉滴注，速度为为2550mg/h。此类药物不宜用于冠心病如。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（心衰患者（b类，类，C级），不可用于伴心动级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。过速或心律失常的患者。第三十

35、九页，共五十四页。v（三）利尿剂（三）利尿剂（类，类，B级）级）v应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注，继以静脉滴注540mg./h，其总剂量在，其总剂量在起初起初6h不超过不超过80mg，起初，起初24h不超过不超过200mg。亦。亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好(lingho)反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪2550mg、每日、每日2次，

36、或螺内酯次，或螺内酯2040mg/d。临床。临床研究表明。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一研究表明。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。第四十页，共五十四页。v注意事项：（注意事项：（1）伴低血压（收缩压）伴低血压（收缩压110mmHg的急的急性心衰患者通常可以安全使用性心衰患者通常可以安全使用(shyng)；收缩；收缩压在压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用之间的患者应谨慎使用(shyng)；而收缩压；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使的患者则禁忌使用用(shyng)。第四十二页，共五十四页。v2.主要作用机制：可降低

37、左、右心室充盈压和全身血管阻主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。如舒张压在如舒张压在60mmHg以上，通常冠状动脉血流可维持正常。以上，通常冠状动脉血流可维持正常。对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加不会增加(zngji)心肌耗氧量。心肌耗氧量。v3.药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人药物种类和用法

38、：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不）、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。推荐用于急性心衰的治疗。第四十三页，共五十四页。v1）硝酸）硝酸(xiosun)酯类药物（酯类药物（类、类、B剂）：剂）：v静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。量，经常测量血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量硝酸甘油静脉滴注起始剂量510ug/min，每每510min递增递增510ug/min，最大剂量，最大剂量100200ug/min；亦可每；亦可每1015min喷

39、雾一喷雾一次（次（400ug），或舌下含服），或舌下含服0.30.6mg/次。次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量硝酸异山梨酯静脉滴注剂量510mg/h，亦，亦可舌下含服可舌下含服2.5mg/次。次。第四十四页，共五十四页。v2）硝普钠（）硝普钠（类、类、C级）：适用于严重级）：适用于严重(ynzhng)心衰、原有后负荷增加以及伴心源性心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克患者。临时应用宜从小剂量休克患者。临时应用宜从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至开始，可酌情逐渐增加剂量至50250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切

40、由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。以避免反跳现象。第四十五页，共五十四页。v3）rhBNP（a类，类，B级）：该药近几年刚级）：该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生内产生(chnshng)的的BNP完全相同。国内制剂商完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为萘西立肽品名为新活素，国外同类药名为萘西立肽（nesiritide）。其主要药理作用是扩张静）。其主要药理作用

41、是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和较高和较高神经系统，神经系统，第四十六页，共五十四页。v4）乌拉地尔（）乌拉地尔（a类，类，C级）：该药具有外级）：该药具有外周和中枢双重扩血管作用周和中枢双重扩

42、血管作用(zuyng)，可有效降，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰。急性左心衰。v通常静脉滴注通常静脉滴注100400ug/min，可逐渐增，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0mg。v第四十七页，共五

43、十四页。v5)ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（定的患者不宜应用（b类，类，C级）。急性级）。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（心肌梗死后的急性心衰可以试用（a类，类，C级），但须避免静脉应用，口服起始剂量级），但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定后宜小。在急性期病情稳定后48h后逐渐加重后逐渐加重(jizhng)（类，类，A级），疗程至少级），疗程至少6周，不能周，不能耐受耐受ACEI者可以应用者可以应用ARB。v血肌酐水平大于血肌酐水平大于265umo

44、l/l时应避免使用时应避免使用ACEI第四十八页，共五十四页。v（五）正性肌力药物（五）正性肌力药物v1应用指征和作用机制：此类药物适应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证解组织低灌注所致的症状，保证(bozhng)重要重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。其有效。第四十九页，共五十四页。v2.药物种类和用法如下。药物种

45、类和用法如下。v1）洋地黄类（）洋地黄类（a类，类，C级）：此类药物级）：此类药物能轻度增加能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定性左心衰竭患者的治疗有一定(ydng)帮助。一帮助。一般应用毛花甙般应用毛花甙C0.20.4mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，24h后可以再用后可以再用0.2mg，伴快速心室率的，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。房颤患者可酌情适当增加剂量。v2）多巴胺（）多巴胺（a类，类，C级）：级）：250500ug/min静脉滴注。此药应用个体静脉滴注。此药应用个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加差异较大，一般从小剂

46、量开始，逐渐增加剂量，短期应用。剂量，短期应用。v第五十页，共五十四页。v3）多巴酚丁胺（）多巴酚丁胺（a类，类，C级）：该药短期级）：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明应用可以缓解症状，但并无临床证据表明(biomng)对降低病死率有益。用法：对降低病死率有益。用法：100250ug/min静脉滴注。使用时注意监静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常，心动测血压，常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。第五十一页，共五十四页。v4）磷酸二酯酶抑制剂（）磷酸二酯酶抑制剂（b类，类，C级）：级）：米力农，首剂

47、米力农，首剂2550ug/kg静脉注射（大静脉注射（大于于10min），继以），继以0.250.50ugug.kg.-1min-1静脉滴注静脉滴注(jnmidzh)。氨力农首剂。氨力农首剂0.50.75mg/kg静脉注射（大于静脉注射（大于10min），），继以继以5100.250.50ugug.kg.-1min-1静静脉滴注脉滴注(jnmidzh)。常见不良反应有低血压。常见不良反应有低血压和心律失常。和心律失常。v第五十二页，共五十四页。第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结急性左心功能衰竭。诱因(yuyn)加强条件致病作用的因素。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物的升高有助于确诊。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留。（3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。谢谢第五十四页，共五十四页。