医学专题一急性早幼粒细胞白血病(APL)-王宙政.ppt

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1、急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗诊疗(zhnlio)(zhnlio)指南指南嘉兴二院血液科嘉兴二院血液科王宙政王宙政第一页，共三十三页。急性急性(jxng)(jxng)早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗指南诊疗指南第一部分第一部分 初诊患者入院初诊患者入院(r yun)(r yun)检查、诊断检查、诊断第二页，共三十三页。12345年龄年龄(ninlng)此前有无此前有无(yu w)血液病史（主要指血液病史（主要指MDS、MPN等）等）是否为治疗相关性是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗包括肿瘤放疗(fn lio)、化疗、化疗)有无重要脏器功能不

2、全有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病主要指中枢神经系统白血病CNSL)1 1病史采集及重要体征病史采集及重要体征第三页，共三十三页。实验室实验室检查检查(jinch)骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学(包括细胞包括细胞形态学、细胞化学形态学、细胞化学(huxu)(huxu)、组织病理学组织病理学)血常规、血生化血常规、血生化(shn hu)(shn hu)、出凝血检、出凝血检查查免疫分型免疫分型细胞遗传学细胞遗传学t(15;17)分分子子学学检检测测：PML-RARPML-RAR(或或少少见见的的PLZF-PLZF-R

3、ARRAR、NuMA-RARNuMA-RAR、NPM-RARNPM-RAR、Stat5bStat5bRARRAR)融合基因、融合基因、FLT3-ITDFLT3-ITD基因突变基因突变2 2实验室检查实验室检查第四页，共三十三页。早幼粒细胞早幼粒细胞(promyelocyte)圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径(zhjng)1222um。核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质呈粗网状，分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。第五页，共三十三页。急性急性(jxng)(jxng)髓性白血病髓性白血

4、病-M3aM3a型型(AML-M3a)AML-M3a)多颗粒的异常(ychng)早幼粒细胞颗粒粗大,常有成束的Auer小体 M1000倍第六页，共三十三页。急性急性(jxng)(jxng)髓性白血病髓性白血病-M3bM3b型型(AML-M3b)AML-M3b)颗粒(kl)细小M 1000倍M 400倍第七页，共三十三页。第八页，共三十三页。3.3.诊断诊断(zhndun)(zhndun)具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者为典型APL(非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR等分

5、子改变)。本治疗指南(zhnn)只适用于典型APL患者。第九页，共三十三页。急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗诊疗(zhnlio)(zhnlio)指南指南第二部分第二部分(b fen)(b fen)急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)的治的治疗疗第十页，共三十三页。APL能耐受以蒽环类能耐受以蒽环类为基础为基础(jch)化疗者化疗者*不能耐受以蒽环类不能耐受以蒽环类为基础为基础(jch)化疗者化疗者低低/中危组中危组(诱导诱导(yudo)前外周血前外周血WBC 10 109/L)高危组高危组(诱导前外周血诱导前外周血WBC 10109/L)

6、ATRAATO 治治疗疗a*化疗起始时间：化疗起始时间：低危组患者可于低危组患者可于ATRA诱导诱导72小时后开始，但高危组患者可考虑与小时后开始，但高危组患者可考虑与ATRA诱导同时进行诱导同时进行诊断诊断诱导治疗诱导治疗骨髓评骨髓评价价初始诱导失败患者初始诱导失败患者的治疗的治疗完全缓完全缓解解巩固巩固治疗治疗ATRAATO巩固治疗巩固治疗6个疗程个疗程 临床研究临床研究 Allo-HSCT诱导治疗见诱导治疗见APL-2诱导治疗见诱导治疗见APL-3APL-1巩固治疗巩固治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗具有典型的具有典型的APL细胞形态学表现：细胞形态学表现：l细胞遗传学检查细胞遗

7、传学检查t（15；17）阳）阳性性l分子生物学检查分子生物学检查PML-RAR 阳性阳性a 药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt至血液学完全缓解至血液学完全缓解第十一页，共三十三页。*骨髓评价一般在第骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。周、血细胞计数恢复后进行。此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断(pndun)巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性

8、或定量巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）转阴）低低/中危组中危组(诱导诱导(yudo)前外周血前外周血WBC 10 109/L)ATRA+IDA/DNR+ATO aATRA+IDA/DNR a初始初始(ch sh)诱诱导失败导失败骨髓评骨髓评价价*完全完全缓解缓解巩固治疗巩固治疗 维持治疗见维持治疗见APL-4 临床研究临床研究 Allo-HSCT初始诱初始诱导失败导失败骨髓评价骨髓评价*完全完全缓解缓解ATRAb+IDA 8-12mg/m2/d或或DNR 45-90mg/m2/d3d 共共2疗疗程程维持治疗见维持治疗见APL-4ATO再诱导再诱导Allo-HSCTAP

9、L-2a 诱导治疗诱导治疗药物使用剂量：药物使用剂量：ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解至血液学完全缓解ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解至血液学完全缓解IDA 8-12mg/m2/d iv第第2,4,6,或第或第 8 天天DNR 45-90mg/m2/d iv第第2,4,6或第或第 8 天天b 巩固治疗每一疗程：巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/m2/d 口服口服14天天 急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗诱导治疗诱导治疗能耐受以蒽环类为基础化疗者能耐受以蒽环类为基础化疗者ATRAb+IDA 8-12mg/m2/d或或DNR 45-90mg/m

10、2/d3d 共共2疗程疗程第十二页，共三十三页。巩固巩固(gngg)治疗治疗高危组（诱导高危组（诱导(yudo)前外周血前外周血白细胞白细胞 10109/L或或FLT3-ITD阳性）阳性）ATRA+ATO+IDA或或DNR aATRA+IDA aATRA+DNR(Ara-C)a完全完全缓解缓解骨髓骨髓(su)评评价价*初始诱导失败患者初始诱导失败患者的治疗的治疗ATRAb+IDA 8-12mg/m2/d 或或DNR 45-90mg/m2/d 3d+Ara-C 150mg/m2/d 7d 共共2疗程疗程 ATRAb+HHT 4mg/m2/d 3d+Ara-C 1g/m2 q12h 3d 1疗程疗

11、程 无砷剂者无砷剂者含砷剂者含砷剂者 ATO再诱导再诱导 Allo-HSCT临床研究临床研究 Allo-HSCT巩固后治疗巩固后治疗见见APL-4APL-3能耐受以蒽环类为基础化疗者能耐受以蒽环类为基础化疗者急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗诱导治疗诱导治疗a 诱导治疗诱导治疗药物使用剂量：药物使用剂量：ATRA 20mg/m2/d po 至血液学完全缓解至血液学完全缓解ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解至血液学完全缓解IDA 8-12mg/m2/d iv 第第2,4,6,或第或第 8 天天DNR 45-90mg/m2/d iv 第第2,4,6或第或第 8 天天Ar

12、a-c 150mg/m2/d iv 第第1-7天天 b 巩固治疗每一疗程：巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/m2/d 口服口服14天天*骨髓评价一般在第骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。周、血细胞计数恢复后进行。此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断 巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）转阴）第十三页，共三十三页。为什么要按危险度分层治疗(zhlio)(zhlio)LPA 96 PFSLPA 96 EFS according to p

13、resenting WBC count高WBC患者(hunzh)复发率高LPA 96_Blood_1999第十四页，共三十三页。巩固化疗(hu lio)(hu lio)方案 LPA 96LPA 96与LPA 99LPA 99比较LPA96和LPA99诱导治疗均采用AIDA方案（ATRA+IDA）LPA96没有(mi yu)根据复发危险度进行分层巩固治疗LPA99根据患者危险度分层，中高危患者加用ATRA；并加大了化疗剂量MTZ（米托蒽醌）在巩固中仅有1个疗程，且在LPA99中未加量，其余2个疗程中IDA加量，说明设计方案时，研究者对IDA长期生存优势的信心。LPA 99_Blood_2008第

14、十五页，共三十三页。LPA 96LPA 96、LPA 99LPA 99的DFSDFS与CIRCIR的比较(bjio)(bjio)LPA99中中5年累计复发率（年累计复发率（CIR）和无病生存率（）和无病生存率（DFS）分别为）分别为11%和和84%。这一结果。这一结果(ji gu)优于优于LPA 96研究的结果（研究的结果（P 值分别为值分别为0.017及及 0.03）LPA 99_Blood_2008第十六页，共三十三页。LPA 99LPA 99中高危患者(hunzh)(hunzh)5 5年复发率仍高！LPA 99_Blood_2008不同不同(b tn)危险度患者的复发率。危险度患者的复发

15、率。5年低、中、高危患者，累年低、中、高危患者，累计复发率（计复发率（CIR）分别为）分别为3%、8%、26%。三者间。三者间P150mg/dL，PT和和APTT值接近正常值接近正常每日监测每日监测DIC直至凝血功能正常直至凝血功能正常 一般不推荐白细胞分离术一般不推荐白细胞分离术应考虑停用应考虑停用ATRA，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松(10mg bid 大于大于2周周)直至低氧血症解除直至低氧血症解除中中/低危组患者低危组患者高危组患者高危组患者 或复发患者或复发患者 3次预防性鞘内治疗次预防性鞘内治疗 6次预防性鞘内治

16、疗次预防性鞘内治疗 a.警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞10109/L并持续增长相关。表并持续增长相关。表 现为发热、气促、低氧血症、胸现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出）膜或心包周围渗出）b.治疗前：心电图评估治疗前：心电图评估QTc间期延长；血电解质（间期延长；血电解质（Ca,K,Mg）和肌酐）和肌酐治疗期间：维持治疗期间：维持K离子浓度离子浓度4mEq/dL；维持；维持Mg浓度浓度1.8mg/dl重新评估患者绝对重新评估患者绝对QTc间期间期500 msAPLAPL支持治疗支持治疗支持治疗第三十页，共三十三页。

17、蒽环类化疗(hu lio)(hu lio)毒性 注意监测蒽环类药物注意监测蒽环类药物(yow)(yow)累积毒性，尤其累积毒性，尤其是高危患者和老年患者。是高危患者和老年患者。APL-8第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结急性早幼粒细胞白血病(APL)。具有(jyu)典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15。低/中危组(诱导前外周血WBC10 109/L)。高WBC患者复发率高。LPA 2005_Blood_2010。中低危组LPA99和LPA2005在OS、DFS和CIR的P值无差异。AIDA-2000 GIMEMA_Blood_2010。血电解质（Ca,K,Mg）和肌酐。Thank You第三十三页，共三十三页。