医学专题一急性心衰诊治及转诊15年10月.ppt

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1、急性心力衰竭急性心力衰竭(xn l shui ji)诊治及转诊诊治及转诊 绍兴市越城区皋埠镇卫生院 孙关昌第一页，共五十页。指南推荐强度指南推荐强度(qingd)的分类的分类类为已证实和（或）一致类为已证实和（或）一致(yzh)(yzh)认为有益和有效；认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，类为疗效的证据尚不一致或有争议，a a类：相关证据倾向于有效；类：相关证据倾向于有效；b b类：相关证据尚不充分；类：相关证据尚不充分；IIIIII类：类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级证据水平分级A A级：证据来自多项随机对照

2、临床试验或多项荟萃分析；级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C C级：证据来自小型研究或专家共识。级：证据来自小型研究或专家共识。第二页，共五十页。急性心力衰竭急性心力衰竭(xn l shui ji)定义定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩心肌收缩(shu su)(shu s

3、u)力明显降低、心脏负荷加重，造成急性力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。心排血量急剧减低的临床综合征。第三页，共五十页

4、。急性急性(jxng)心衰的流行病学心衰的流行病学 我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住院病历所做的回顾个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占其中男性占56.7%56.7%，平均年龄为，平均年龄为63636767岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过60%60%；平；平均住院时间分别为均住院时间分别为35.135.1、31.631.6和和21.8d21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压

5、病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%34.4%降至降至18.6%18.6%；入院时的心功能；入院时的心功能都以都以级居多（级居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。此种住院患者基本）。此种住院患者基本(jbn)(jbn)为慢性为慢性心衰的急性加重。心衰的急性加重。第四页，共五十页。急性心衰的临床急性心衰的临床(ln chun)分类分类 1.1.急性左

6、心急性左心(zu xn)(zu xn)衰竭：衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征(tzhng)作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰

7、：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等第五页，共五十页。急性急性(jxng)左心衰竭的常见病因左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药

8、物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象高血压危象(wi xin)(wi xin)；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。第六页，共五十页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的病理生理机制的病理生理机制 1.1.急性急性(jxng)(jxng)心

9、肌损伤和坏死心肌损伤和坏死 2.2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3.3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4.4.心肾综合征心肾综合征 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 第七页，共五十页。急性急性(jxng)右心衰竭的病因和病理生理机制右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%

10、可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻急性大块肺栓塞使肺血流受阻(shu z)(shu z)，出现持续性，出现持续性严重严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。竭。第八页，共五十页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的诱发因素的诱发因素(1)(1)慢性慢性(mn xng)(mn xng)心衰药物治疗缺乏依从性心衰药物治疗缺乏依从性(2)

11、(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速(室速室速)、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高

12、心排血量综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能 亢进危象、严重贫血等亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(x d)(x d)(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。第九页，共五十页。急性急性(jxng)左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现 1.1.基础心血管疾病的病史和表现：

13、基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。等所致。2.2.急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)的早期表现：的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低的最早期，可能是左心功能降低的最早期征兆

14、。征兆。3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。第十页，共五十页。急性急性(jxng)左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现4.4.心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 m

15、mHg90 mmHg以下，或原有高血压的患以下，或原有高血压的患者收缩压降幅者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；色条纹；心动过速心动过速110110次次/min/min；尿量显著减少（尿量显著减少（20 20 ml/hml/h），甚至无尿；），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神，可出现抑

16、制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐(zhjin)(zhjin)发展至意识模糊发展至意识模糊甚至昏迷。甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg，心脏排血指数（心脏排血指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。第十一页，共五十页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的实验室和辅助检查的实验室和辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查(jinch)(jinch)超声心动

17、图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析 常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）肌红蛋白肌红蛋白 第十二页，共五十页。急性左心急性左心(zu xn)衰竭的实验室和辅助检查衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高）的浓度增高(znggo)(znggo)已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临

18、床诊断上近几年的一已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。个重大进展。其临床意义如下：其临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性，心衰可能性很小，其阴性预测值为很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能，心衰可能性很大，其阳性预测值为性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的

19、明显气急患者，如。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高水平又显著增高者属高危人群。危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。第十三页，共五十页。急性左心衰竭严重急性左心衰竭严重(ynzhng)程度分级程度分级 1.Kill

20、ip 1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床分级：急性心肌梗死患者，根据临床(ln(ln chun)chun)和血流动力学状态来分级。和血流动力学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可，可闻及奔马律，闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿绀、

21、出汗、少尿第十四页，共五十页。急性急性(jxng)左心衰竭严重程度分级左心衰竭严重程度分级 2.Forrester2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测流动力学监测(jin c)(jin c)条件的病房、手术室内。条件的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌无肺淤血，无组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤

22、血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌有肺淤血，有组织灌注不良注不良第十五页，共五十页。急性左心衰竭严重急性左心衰竭严重(ynzhng)程度分级程度分级 3.3.临床临床(ln chun)(ln chun)程度分级程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有第十六页，共五十页。急性急性(jxng)左心衰竭的监测方法左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、

23、血压、心每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。电图和血氧饱和度等。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心

24、脏或肺部疾病）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病(jbng)(jbng)者、其他检查难以确者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）第十七页，共五十页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的诊断流程的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X

25、线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗第十八页，共五十页。急性急性(jxng)右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉右心室梗死伴急性右心衰竭典

26、型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显血痰、明显(mngxin)(mngxin)发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音。肺动脉瓣区杂音。（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉

27、充盈、下肢水肿、主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。肝脏淤血等。第十九页，共五十页。急性心衰诊断急性心衰诊断(zhndun)和评估要点和评估要点应根据基础应根据基础(jch)(jch)心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部检查（心电图、胸部X X线检查、超声心动图和线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是

28、急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。急性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适用于基础病因为急性心肌梗死法适用

29、于基础病因为急性心肌梗死的患者；的患者；ForresterForrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。图检查，可以作出诊断。第二十页，共

30、五十页。急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。能损害。6 6降低死亡危险，改善降低死亡危险，改善(gishn)(gishn)近期和远期预后。近期和远期预后。第二十一页，共五十页。急性急性(jxng)左心衰竭

31、的处理流程左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液

32、净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗第二十二页，共五十页。急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择急性左心衰竭血管活性药物的选择(xunz)(xunz)应应用用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地

33、尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学

34、和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔础上加用少量硝普钠、乌拉地尔第二十三页，共五十页。急性左心急性左心(zu xn)衰竭的药物治疗衰竭的药物治疗（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用主要应用(yngyng)(yngyng)吗啡吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，

35、证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）第二十四页，共五十页。药物药物(yow)治疗治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。荷过重的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1)(1)硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯类药物：

36、急性心衰时此类药在不减少每搏心输出酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2)(2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）第二十五页，共五十页。药物药物(yow)治疗治疗 （3 3）rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激

37、素物质，该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的与人体内产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新活完全相同。国内制剂商品名为新活素。素。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加下增加COCO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种单纯的血管扩张剂，而是一种(y zhn)(y zhn)兼具多重作用的治兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还疗药物；

38、可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制可抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。恶性循环。第二十六页，共五十页。药物药物(yow)治疗治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用研究表明，该药的应用(yngyng)(yngyng)可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用(yngyng)(yngyng)于急性失代偿性心衰。国内的一项于急性失代偿性心衰。国内的一项期临床研究提期临床研究提示，示，rhBNPrhBNP较硝酸甘

39、油静脉制剂能够更显著地降低较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉，静脉缓慢推注，继以缓慢推注，继以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1静脉静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般一般3d-7d3d-7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）第二十七页，共五十页。药物药物(yow)治疗治疗（4 4）乌拉地尔）乌拉

40、地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管该药具有外周和中枢双重扩血管(xugun)(xugun)作用。作用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。始剂量宜小。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h

41、后逐渐加量，疗程至少后逐渐加量，疗程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可者可以应用以应用ARBARB。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级）第二十八页，共五十页。药物药物(yow)治疗治疗 （五）正性肌力药物（五）正性肌力药物(yow)(yow)（1 1）洋地黄类）洋地黄类 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，此药应

42、用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。逐渐增加剂量，短期应用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）第二十九页，共五十页。药物药物(yow)治疗治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益率有益(yuy)(yuy)。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度（推荐强度bb类，

43、证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻受体阻滞剂治疗的患者。滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）第三十页，共五十页。急性急性(jxng)右心衰的治疗右心衰的治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1 1扩容治疗扩容治疗 2.2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压3 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，

44、则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和在严重左心室功能障碍和PCWPPCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABPIABP治疗治疗（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：吗啡或哌替啶。止痛：吗啡或哌替啶。2 2吸氧：鼻导管或面罩给氧吸氧：鼻导管或面罩给氧6 68 L/min8 L/min。3 3溶栓治疗溶栓治疗4 4经内科治疗无效的危重患者经内科治疗无效的危重患者(如休克如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞

45、，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 对基础对基础(jch)(jch)心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。第三十一页，共五十页。非药物非药物(yow)治疗治疗（一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）

46、适应证：（适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不 能由药物治疗纠正；能由药物治疗纠正；(2(2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍(如机械并发症）如机械并发症）的严重冠心病；的严重冠心病；(3(3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸

47、频率及早应用。主要用于呼吸频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识(y sh)(y sh)状态的患者。状态的患者。第三十二页，共五十页。非药物非药物(yow)治疗治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用：

48、（1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2 2）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠110 mmol/L110 mmol/L）且有）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；情况应用单纯血液滤过即可；（3 3）肾功能进行性减退，血肌酐）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。或符合

49、急性血液透析指征的其他情况。（推荐强度（推荐强度(qingd)(qingd)aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）第三十三页，共五十页。非药物非药物(yow)治疗治疗（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置 （ECMO)ECMO)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择型，可选择(xunz)(xunz)应用心室辅助装置，在积极纠治应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移

50、植的过渡。为心脏移植或心肺移植的过渡。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）(五五)外科手术外科手术第三十四页，共五十页。急性心衰处理(chl)要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情初始治疗仍不能缓解病情(bngqng)(bngqng)的严重患者应做进一