医学专题一急性左心衰竭-PPT幻灯.ppt

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1、急性(jxng)心力衰竭（acute heart feilure）郑州大学第二附属医院(yyun)赵玉兰副教授第一页，共三十七页。病例(bngl)男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤(p f)湿冷，被家人急送我院。检查Bp 200/100mmHg，神志不清全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被罗音遮盖，诊断什麽病？第二页，共三十七页。急性(jxng)心力衰竭的概述定义(dngy)：急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。第三页，共三十七

2、页。急性(jxng)心力衰竭的概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休克(xik)（cardiogenic shock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。第四页，共三十七页。急性(jxng)左心衰竭（acute left ventricular heart failure）病因病因发病机制发病机制(jzh)临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗第五页，共三十七页。病因(bngyn)急性(jxng)原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因第六页，共

3、三十七页。病因(bngyn)急性原发性心肌损害：见于(jiny)急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。第七页，共三十七页。病因(bngyn)急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜(bnm)穿孔等。第八页，共三十七页。病因(bngyn)诱因肺部感染(gnrn)、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。第九页，共三十七页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重(u zh

4、n)急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高第十页，共三十七页。左房压力升高(shn o)肺静脉压力升高(shn o)肺毛细血管压力升高(shn o)30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽第十一页，共三十七页。临床表现急性(jxng)肺水肿典型症状：典型症状：极度极度(jd)(jd)呼吸困难呼吸困难频频咳嗽频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等极度烦躁不安等第十二页，共三十七页。临床表现急性(jxng)肺水肿 体征：体征：呈呈端坐位端坐位、两肺满布湿罗音两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，盖，心尖部心尖部S S3

5、 3奔马奔马(bn m)(bn m)律律、P P2 2亢进或分裂亢进或分裂。第十三页，共三十七页。临床表现心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白(hubi)，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。第十四页，共三十七页。诊 断根据典型症状体 征病 史排除其它疾病(jbng)所致的呼吸困难和休克第十五页，共三十七页。目前(mqin)诊断上的最新进展诊断(zhndun)心力衰竭的金标准血浆脑利钠肽（BNP）心房利钠肽（NT-ANP）第十六页，共三十七页。鉴别(jinbi)诊断心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别 项 目 心原性哮喘 支气管哮喘 病 史 有引

6、起急性 部分病人有家 肺淤血的基础 族史或过敏史 心脏病，病程 长期(chngq)反复发作 较短。史，病程长。第十七页，共三十七页。项目 心原性哮喘 支气管哮喘病症状 多见于中老 多从青少年起病 年人，有极 为呼气性呼吸困 度呼吸困难，难,持续时间长，咳白色或粉 达数小时(xiosh)或数天。红色泡沫状 痰，持续时 间短。第十八页，共三十七页。项目 心原性哮喘 支气管哮喘体征有基础(jch)心脏病 两肺满布哮鸣 的体征心尖部 音，可有肺气 可闻及舒张期 肿征湿罗音少 奔马律，两肺 或无。可闻及湿罗音 或哮鸣音，以 湿罗音为主。第十九页，共三十七页。项目 心原性哮喘 支气管哮喘治疗 快速利尿、氨

7、茶碱、肾上反应 血管扩张 腺皮质激素有 剂、洋地 效。黄、吗啡(ma fi)等有效。第二十页，共三十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人(bngrn)的生命，否则就可导致病人(bngrn)死亡。其治疗对策包括三个方面：第二十一页，共三十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)抢救措施：抢救措施：急性肺水肿的抢救去除(q ch)诱因基本病因的治疗第二十二页，共三十七页。急性肺水肿抢救(qingji)措施体位：半卧位或坐位高流量吸氧：吗啡(ma fi)：快速利尿：血

8、管扩张剂：强心剂：氨茶碱等：第二十三页，共三十七页。抢救抢救(qingji)(qingji)措施：措施：体位：体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧：高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过(tnggu)30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。第二十四页，共三十七页。抢救抢救(qingji)(qingji)措施：措施：吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑

9、制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量。第二十五页，共三十七页。抢救抢救(qingji)(qingji)措施：措施：快速利尿快速利尿(l nio)(l nio)：是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。第二十六页，共三十七页。抢救抢救(qingji)(qingji)措施措施：硝普钠：硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光(b un)；每6小时更

10、换一次新配液体，减氰化物产生，严密监测血压少，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。第二十七页，共三十七页。抢救抢救(qingji)(qingji)措施：措施：硝酸甘油：硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整(tiozhng)滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。第二十八页，共三十七页。抢救抢救(qingji)(qingji)措施：措施：强强心心甙甙：适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄

11、如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好(zu ho)不用。毛花甙丙毛花甙丙 心率快者用。毒毛花甙毒毛花甙K 心率不快者用。第二十九页，共三十七页。抢救抢救(qingji)(qingji)措施：措施：氨氨茶茶碱碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管(xugun)和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。第三十页，共三十七页。抢救抢救(qingji)(qingji)措施：措施：有条件时可应用漂浮(pio f)导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。第三十一页，共三十七页。去除去除(q ch)(q ch)诱因诱因有

12、感染者强有力抗生素控制感染；心律失常-及时纠正，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。避免快速大量(dling)补液，避免体力及精神负荷。第三十二页，共三十七页。基本病因基本病因(bngyn)(bngyn)的治疗的治疗高血压者迅速降压；冠心病者扩张(kuzhng)冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量。第三十三页，共三十七页。重点(zhngdin)总结急性(jxng)左心衰的临床表现急性左心衰的诊断急性左心衰出现急性肺水肿的抢救措施第三十四页，共三十七页。急性(jxng)肺水肿抢救措施体位：半卧位或坐位高流量吸氧：吗啡：快速(kui s)利尿：血管扩张剂：强心剂：氨茶碱等：第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结急性心力衰竭。诊断及鉴别诊断。急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解(hun ji)）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量第三十七页，共三十七页。