医学专题一急性化脓性梗阻性胆管炎.ppt

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1、急性梗阻急性梗阻(gngz)化脓性胆管炎的化脓性胆管炎的诊诊治治 2014-08-25第一页，共三十五页。胆道解剖胆道解剖(jipu)概要概要 胚胎期第三周从卵黄胚胎期第三周从卵黄(lunhung)囊背侧形成原肠，囊背侧形成原肠，进一步分化形成肝胆胰进一步分化形成肝胆胰第二页，共三十五页。解剖结构之解剖结构之 胆道系统胆道系统(xtng)(xtng)大体位置示意图大体位置示意图第三页，共三十五页。肝内胆管肝内胆管(dngun)肝肝总总管管(zn un)胆胆总总管管肝外胆管肝外胆管(dngun)胆道胆道解剖结构之解剖结构之 胆道系统胆道系统肝内肝内胆管分级胆管分级 I II III 胆总管分段胆

2、总管分段 十二指肠上段胆道十二指肠上段胆道 探查取石部位探查取石部位第四页，共三十五页。解剖结构解剖结构(jigu)(jigu)之之 胆囊胆囊胆囊胆囊(dnnng)底底胆囊胆囊(dnnng)体体Heister瓣瓣胆囊颈胆囊颈Hartmann袋袋胆囊管胆囊管胆囊胆囊及胆囊及胆囊管管先天畸形、先天畸形、变变异异 位置、数目、结构位置、数目、结构 第五页，共三十五页。胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)三角（三角（CalotCalot三角）三角）第六页，共三十五页。解剖解剖(jipu)(jipu)结构之结构之 肝门部胆管肝门部胆管胆管血供来源、走行胆管血供来源、走行淋巴淋巴(ln b)神经丰富神经丰

3、富第七页，共三十五页。胆总管（胰段胆总管（胰段）胆总管括约肌胆总管括约肌胰管括约肌胰管括约肌乳头乳头(rtu)括约肌括约肌胆总管括约肌胆总管括约肌胰管括约肌胰管括约肌乳头乳头(rtu)括约肌括约肌胆总管（胰段胆总管（胰段）胰管胰管解剖解剖(jipu)(jipu)结构之结构之 胆管十二指肠连接部胆管十二指肠连接部第八页，共三十五页。生理功能之一生理功能之一胆汁胆汁(dnzh)的生成和分泌的生成和分泌毛细胆管毛细胆管(dngun)肝细胞肝细胞小胆管小胆管(dngun)肝内胆管肝内胆管肝外胆管肝外胆管门静脉门静脉小便小便总量总量1000ml左右左右肝脏肝脏3/4 3/4 成分成分胆汁功能胆汁功能分泌

4、调节分泌调节第九页，共三十五页。病病 因因常见原因：胆管结石常见原因：胆管结石其次为：胆道蛔虫其次为：胆道蛔虫 肝内外胆管炎性狭窄肝内外胆管炎性狭窄 胆管、壶腹部胆管、壶腹部(f b)肿瘤肿瘤 胆肠吻合术后胆肠吻合术后 PTC、ERCP术后术后第十页，共三十五页。病病 理理 机机 制制基本病理改变：胆道梗阻基本病理改变：胆道梗阻(gngz)(gngz)+感染感染胆道梗阻胆道梗阻(gngz)胆管胆管内压升高内压升高(shn o)(shn o)扩张扩张感染感染 胆管粘膜胆管粘膜 充血水肿充血水肿炎性细胞浸润炎性细胞浸润 粘膜上皮粘膜上皮糜烂、溃疡糜烂、溃疡 胆小管破裂胆小管破裂肝内多发脓肿肝内多发

5、脓肿细菌毒素入血细菌毒素入血全身化脓感染全身化脓感染多脏器功能损伤多脏器功能损伤20cmH20cmH2 2O O第十一页，共三十五页。临床表现临床表现胆道疾病史或胆道手术史胆道疾病史或胆道手术史夏枯（夏枯（Charcot）三联征）三联征 腹痛、寒颤腹痛、寒颤(hnzhn)高热、黄疸高热、黄疸雷诺（雷诺（Reynolds）五联征）五联征 三联征、休克、中枢神经系统抑制三联征、休克、中枢神经系统抑制上腹压痛或腹膜刺激征上腹压痛或腹膜刺激征 WBC 升高，中性粒细胞分类升高升高，中性粒细胞分类升高第十二页，共三十五页。典型临床表现加上低血压或休克即可诊断。典型临床表现加上低血压或休克即可诊断。198

6、3 1983年标准有以下年标准有以下(yxi)两项两项 精神症状精神症状 脉搏大于脉搏大于120/120/分分 体温高于体温高于39390 0C C或低于或低于36360 0C C 白细胞高于白细胞高于2 2万万/ML/ML 胆汁为脓性胆汁为脓性 血培养阳性血培养阳性 第十三页，共三十五页。超声影像超声影像(yn xin)表现表现第十四页，共三十五页。胆管胆管(dngun)结石结石胰头癌胰头癌 PTCPTC影像影像(yn xin)(yn xin)表现表现第十五页，共三十五页。第十六页，共三十五页。治治 疗疗原则：解除胆道梗阻，通畅引流原则：解除胆道梗阻，通畅引流(ynli)非手术治疗：非手术治

7、疗：联合、足量、广谱抗生素联合、足量、广谱抗生素 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 改善并保证器官的良好灌流改善并保证器官的良好灌流 对症治疗对症治疗第十七页，共三十五页。手术治疗手术治疗 目的：解除梗阻、引流胆道目的：解除梗阻、引流胆道 手术方法选择：简单有效手术方法选择：简单有效(yuxio)(yuxio)手术方法：手术方法：1 1、胆管切开引流、胆管切开引流 2 2、PTCDPTCD 3 3、ERCP/EST/ENADERCP/EST/ENAD第十八页，共三十五页。胆管胆管(dngun)(dngun)切开引流切开引流第十九页，共三十五页。PTCDPTCD第二十页，共三十五页。第二十一页，

8、共三十五页。ERCP/ESTERCP/EST第二十二页，共三十五页。病例(bngl)1 患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。诊断：1、肝内外胆管结石伴胆管炎；2、胆囊结石伴胆囊炎 入科后经抗感染治疗(zhlio)，腹痛缓解后再次出现剧烈腹痛，查肝功提示胆红素增高，并出现少尿、血压低等休克症状，急诊行PTCD引流，引出脓性胆汁后症状逐渐缓解。于12天后行胆囊切除、肝部分切除、胆道探查取石、胆道镜取石、碎石、T管引流术+胰腺活检术，痊愈出院。第二十三页，共三十五页。第二十四页，共三十五页。第二十五页，共三十五页。第二十六页，共三十五页。病例(bngl)2 患者，男，31岁，

9、因上腹部疼痛不适伴眼黄、肤黄、尿黄1月 入院。入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食(lish)无不适。于患者于2014-05-11突发腹痛，而后出现发热，考虑急性胆管炎，于2014-06-12在局麻下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，术后引流出粘稠胆汁少许。于2014-06-13在ERCP下再次放置鼻胆管引流，效果不佳，症状加重，并出现急性呼吸窘迫综合征、肾功能不全及凝血功能障碍。于2014-06-14在全麻下行胆囊切除

10、、胆道探查、T管引流术。术后给予积极抗感染、抑酸、保肝等治疗，给予呼吸机辅助呼吸治疗，患者症状好转，肺功能、肝肾功能及凝血功能好转 第二十七页，共三十五页。第二十八页，共三十五页。第二十九页，共三十五页。第三十页，共三十五页。第三十一页，共三十五页。第三十二页，共三十五页。第三十三页，共三十五页。谢谢谢谢(xi xie)！第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结急性梗阻化脓性胆管炎的诊治。2014-08-25。胆囊及胆囊管先天畸形、变异。解剖结构之 肝门部胆管。胆道疾病史或胆道手术史。三联征、休克、中枢神经系统抑制。WBC 升高，中性粒细胞分类升高。3、ERCP/EST/ENAD。患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。于2014-06-13在ERCP下再次放置鼻胆管引流(ynli)，效果不佳，症状加重，并出现急性呼吸窘迫综合征、肾功能不全及凝血功能障碍第三十五页，共三十五页。