医学专题一急诊危重症监护.ppt

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1、急诊急诊(jzhn)危重症监护危重症监护重庆重庆(zhn qn)(zhn qn)医科大学北碚附属医院医科大学北碚附属医院ICUICU俞俞丽丽第一页，共一百四十页。主要主要(zhyo)内容内容概述概述循环系统功能监测循环系统功能监测呼吸系统呼吸系统(hxxtn)功能监测功能监测肾功能监测肾功能监测其他器官功能监测其他器官功能监测第二页，共一百四十页。第一节第一节概概述述第三页，共一百四十页。急诊危重症相关急诊危重症相关(xinggun)概念概念急诊危重症患急诊危重症患者者：主主要要(zhyo)指那些往往需要心肺复苏、气管指那些往往需要心肺复苏、气管插管、机械通气、手术、置管、经大血插管、机械通气

2、、手术、置管、经大血管补液等抢救措施来挽救生命、保护肢管补液等抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官功能的病人。体或器官功能的病人。第四页，共一百四十页。急诊危重症监护：急诊危重症监护：指通过各种监护手段指通过各种监护手段和方法和方法(现代化的仪器设备现代化的仪器设备)对患者病情对患者病情变化适时进行生命和器官功能监测，及变化适时进行生命和器官功能监测，及时时(jsh)评估病情、提供生命和器官功能评估病情、提供生命和器官功能支持以及细致的护理。支持以及细致的护理。危重症监护内容广泛，既用在急性危重危重症监护内容广泛，既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。病，也可以用于慢性病急性加重。第五页，

3、共一百四十页。急诊急诊(jzhn)危重症病房危重症病房第六页，共一百四十页。产生产生(chnshng)背景背景危重症病人一般都涉及多个专科的情况。而现代医危重症病人一般都涉及多个专科的情况。而现代医学分工日趋精细，在有力地促进某一领域向纵深发学分工日趋精细，在有力地促进某一领域向纵深发展展(fzhn)的同时，也限制了它们向专科以外的发展的同时，也限制了它们向专科以外的发展(fzhn)。对于危重病人的治疗，其难度和要求已非一般临床对于危重病人的治疗，其难度和要求已非一般临床专科能力所及，有必要将危重病人作为一特殊群专科能力所及，有必要将危重病人作为一特殊群体给予单独治疗和管理。体给予单独治疗和管

4、理。集中设备和人力的危重症监护单元（集中设备和人力的危重症监护单元（intensivecareunit,ICU）就孕育而生。）就孕育而生。第七页，共一百四十页。发展史发展史50年代，简易呼吸器在病房抢救室应用年代，简易呼吸器在病房抢救室应用心电技术心电技术(jsh)发展完善发展完善循环压力技术在临床应用循环压力技术在临床应用CCU在心脏病房建立在心脏病房建立60年代，重症监护室（年代，重症监护室（ICU）建立）建立第八页，共一百四十页。1970年美国年美国(miu)正式成立危重病医学会。正式成立危重病医学会。2005年年3月月18日在北京召开中华医学会重日在北京召开中华医学会重症医学分会成立大

5、会。症医学分会成立大会。借此契机各种借此契机各种ICU在国内许多医院如雨后在国内许多医院如雨后春笋般发展起来。春笋般发展起来。2009年卫生部发出通知，规定在医疗年卫生部发出通知，规定在医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目目“重症医学科重症医学科”。第九页，共一百四十页。第十页，共一百四十页。ICU分类分类(fnli)第十二页，共一百四十页。ICU的功能的功能(gngnng)1、社会功能：、社会功能：具备具备救治紧急情况救治紧急情况和和处置各种处置各种突发事件突发事件，挽救生命挽救生命和和对各种器官对各种器官(qgun)功能支持的能力。功能支持的能力。战争战争

6、灾害灾害事故事故第十三页，共一百四十页。越南战争仅越南战争仅2.6万伤员到达医院进行手术，大量伤员死于万伤员到达医院进行手术，大量伤员死于手术前手术前伊拉克战争中伊拉克战争中前线外科分队：前线外科分队：1）20人组成人组成3名普外科名普外科1名骨科名骨科2名麻醉名麻醉3名护士和其他相名护士和其他相关人员关人员2）装备）装备4台呼吸机、监护仪、台呼吸机、监护仪、ICU床，床，2个手术台等相关个手术台等相关设备设备可以完成可以完成(wnchng)30台手术和术后台手术和术后6小时的小时的ICU管理管理第十四页，共一百四十页。2008汶川大地震中，以成都为中心的汶川大地震中，以成都为中心的医疗医疗(

7、ylio)救援，救援，ICU在其中也发挥了在其中也发挥了巨大作用。巨大作用。第十五页，共一百四十页。ICU的功能的功能(gngnng)2、医疗体系内部作用：、医疗体系内部作用：ICU提供了生命支持、器官提供了生命支持、器官(qgun)功能维护功能维护的强有力保障，各个专科的处理可以更积的强有力保障，各个专科的处理可以更积极、更大胆极、更大胆反过来，各专科对原发病才积极处理使反过来，各专科对原发病才积极处理使ICU的脏器支持更有价值的脏器支持更有价值ICU扮演的是多科协作的平台作用扮演的是多科协作的平台作用第十六页，共一百四十页。ICU的基本的基本(jbn)设置设置第十七页，共一百四十页。第十八

8、页，共一百四十页。ICU常用常用(chnyn)床旁设施床旁设施第十九页，共一百四十页。带带有有创创插插件件的的监监护护仪仪第二十页，共一百四十页。普通普通(ptng)监护仪监护仪第二十一页，共一百四十页。床单位床单位(dnwi)第二十二页，共一百四十页。床床单单位位(dnwi)第二十三页，共一百四十页。床床单单位位(dnwi)第二十四页，共一百四十页。床单位床单位(dnwi)第二十五页，共一百四十页。第二节第二节循环系统循环系统(xnhunxtng)功能功能监测监测第二十六页，共一百四十页。循环系统监测主要指血液动力学监测，循环系统监测主要指血液动力学监测，指标有心率、血压、中心静脉压指标有心

9、率、血压、中心静脉压（CVP）、心排出量（）、心排出量（CO）、肺动脉）、肺动脉压（压（PAP）、肺动脉楔压（）、肺动脉楔压（PAWP）、）、尿量、肢体尿量、肢体(zht)温度等。温度等。第二十七页，共一百四十页。第二十八页，共一百四十页。Noninvasivehemodynamicmonitoring：应用应用(yngyng)对机体组织没有机械损伤的方对机体组织没有机械损伤的方法，经皮或粘膜途径间接取得有关心血法，经皮或粘膜途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症少。管功能的各项参数，并发症少。Invasivehemodynamicmonitoring：经体经体表插入各种导管或监测探头到

10、心脏或表插入各种导管或监测探头到心脏或（和）血管腔内，利用各种检测仪直接（和）血管腔内，利用各种检测仪直接测出各项指标。有时可能产生严重的并测出各项指标。有时可能产生严重的并发症。发症。第二十九页，共一百四十页。一、无创性监测一、无创性监测(jinc)1、脉搏：、脉搏：强度强度(qingd)、频率、节律、频率、节律脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容量充足；容量充足；脉搏细速表明有效血容量不足。脉搏细速表明有效血容量不足。第三十页，共一百四十页。2、心电监测：、心电监测：连续监测心电图变化连续监测心电图变化(binhu)显示单个导联或多个导联心电图波形显示单个导联

11、或多个导联心电图波形显示心率、节律、分析心律失常显示心率、节律、分析心律失常ST段变化段变化第三十一页，共一百四十页。第三十二页，共一百四十页。第三十三页，共一百四十页。第三十四页，共一百四十页。心电监护仪所显示的心电图只是模拟信心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，具体的异常情况和量化指标还是以号，具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；心电图为准；监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪提示心律失常时，不是监护仪提示心律失常时，不是(bshi)100%准准确，但它是一个严重讯号，提醒我们必确，但它是一个严重讯号，提醒我们必须赶到病人身边，检查情况。须赶到

12、病人身边，检查情况。第三十五页，共一百四十页。3、无创血压、无创血压血压：血压：是血流对血管壁的侧压力（即压是血流对血管壁的侧压力（即压强）。强）。动脉血压：动脉血压：是血流对大动脉的侧压力。是血流对大动脉的侧压力。我们我们(wmen)的测量值由的测量值由SBP/DBP组成。组成。第三十六页，共一百四十页。临床上使用：临床上使用：1）血压计）血压计水银血压计水银血压计电子电子(dinz)血压计血压计2）心电监护仪：自动化间断测压）心电监护仪：自动化间断测压（设置（设置间隔时间，间断测压）间隔时间，间断测压）第三十七页，共一百四十页。注意事项：注意事项：选用合适的袖套选用合适的袖套(xito)：

13、成人：成人儿童儿童幼儿幼儿袖套的气囊部分紧贴肱动脉袖套的气囊部分紧贴肱动脉避免肢体活动避免肢体活动定时校对定时校对血压低于血压低于50mmHg就难以精确测量就难以精确测量第三十八页，共一百四十页。临床意义：临床意义：在血容量和小动脉状态正常在血容量和小动脉状态正常(zhngchng)时，时，它可以可靠反映左心功能，与组织灌流它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关。也成正相关。第三十九页，共一百四十页。4、脉搏血氧饱和度（、脉搏血氧饱和度（SPO2）利用血红蛋白光吸收特性的原理设利用血红蛋白光吸收特性的原理设计，通常由脉氧饱和度指夹经皮测得，计，通常由脉氧饱和度指夹经皮测得，具备连续监测的

14、优点，是必备具备连续监测的优点，是必备(b bi)(b bi)设设备之一备之一第四十页，共一百四十页。第四十一页，共一百四十页。意义：意义：SPO2反映反映(fnyng)(fnyng)血红蛋白和氧合血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，了解机体的氧合功血红蛋白的关系，了解机体的氧合功能，正常值能，正常值95%。受影响因素：受影响因素：末端血循环情况末端血循环情况 脉搏正不正常脉搏正不正常 血红蛋白量血红蛋白量 肤色差异肤色差异 外来光线外来光线第四十二页，共一百四十页。5、无创心功能监测、无创心功能监测 优点：优点：操作简单操作简单 可重复可重复(chngf)(chngf)方便快捷方便快捷 缺点：缺点

15、：测量准确度与有创监测存在测量准确度与有创监测存在 一定差距一定差距第四十三页，共一百四十页。1）超声心动图监测）超声心动图监测可以从不同轴面了解心脏、大血管的形态可以从不同轴面了解心脏、大血管的形态结构及舒缩活动。结构及舒缩活动。重要一点可测定心脏重要一点可测定心脏收缩收缩/舒张舒张(shzhng)末末容积比，即射血分数（容积比，即射血分数（EF），正常），正常50%（正常值（正常值54%-80%），是判断心功），是判断心功能不全的重要指标。能不全的重要指标。优点：可重复，可在床旁使用优点：可重复，可在床旁使用第四十四页，共一百四十页。2）胸腔）胸腔(xingqing)阻抗法循环监测阻抗法循

16、环监测利用电阻抗方法对主动脉血流容积利用电阻抗方法对主动脉血流容积变化监测，了解相关的血流动力学变化变化监测，了解相关的血流动力学变化指标，以判断心脏及循环的变化。指标，以判断心脏及循环的变化。第四十五页，共一百四十页。二、有创性监测二、有创性监测(jinc)1、中心、中心(zhngxn)静脉压静脉压（centralvenouspressure,CVP）指血液流经上、下腔静脉胸段和右指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房的压力。心房的压力。通过深静脉置管所测得通过深静脉置管所测得正常值：正常值：6-12cmH2O第四十六页，共一百四十页。影响中心静脉影响中心静脉(jngmi)压的因素：压的因素：1

17、、导管末端位置、导管末端位置2、回心血量、回心血量3、血管张力、血管张力4、右心室的顺应性、右心室的顺应性5、三尖瓣、三尖瓣6、胸腔的压力、胸腔的压力7、呼吸机、呼吸机意义：意义：结合其他血流动力学参数结合其他血流动力学参数,综合分析综合分析,有利于判断右室前负荷、血容量及右心有利于判断右室前负荷、血容量及右心功能功能第四十七页，共一百四十页。CVP与与BP判断判断(pndun)循环功能循环功能第四十八页，共一百四十页。测量方法测量方法1）通过中心静脉导管直接手工）通过中心静脉导管直接手工(shugng)测测定定第四十九页，共一百四十页。2）通过）通过(tnggu)传传感器感器自动监测，自动监

18、测，在监护仪上在监护仪上直接显示波直接显示波形和数据。形和数据。第五十页，共一百四十页。适应症：适应症：各类大中手术各类大中手术(shush)、大量输血、大量输血、各各种休克、心力衰竭种休克、心力衰竭注意事项：注意事项：确定导管在深静脉中确定导管在深静脉中测量的测量的0点在第四肋间右心房水平点在第四肋间右心房水平确保压力系统通畅确保压力系统通畅遵守无菌操作遵守无菌操作第五十一页，共一百四十页。2、有创动脉、有创动脉(dngmi)压监测压监测现在许多监护仪都有监测有创动脉现在许多监护仪都有监测有创动脉压功能，还能与压功能，还能与ECG同步显示动脉压同步显示动脉压曲线曲线第五十二页，共一百四十页。

19、适应症：适应症：各种危重病人和复杂各种危重病人和复杂(fz)大手术大手术体外循环心内直视术体外循环心内直视术低温和控制性降压低温和控制性降压严重高血压和心肌梗死严重高血压和心肌梗死各种重症休克各种重症休克心肺复苏以后心肺复苏以后第五十三页，共一百四十页。常用穿刺部位常用穿刺部位(bwi)：桡动脉桡动脉肱动脉肱动脉股动脉股动脉足背动脉足背动脉第五十四页，共一百四十页。有有创创动动脉脉(dngmi)压压监监测测示示意意图图第五十五页，共一百四十页。注意：注意：测压导管系统测压导管系统(xtng)内不能有空气和回内不能有空气和回血血压力换能器（零点）置于第四肋间压力换能器（零点）置于第四肋间腋中线水

20、平腋中线水平测压前换能器通大气，调零点测压前换能器通大气，调零点测压导管系统每测压导管系统每15-20分钟肝素水冲分钟肝素水冲管管第五十六页，共一百四十页。直接测压比间接测压高直接测压比间接测压高5-20mmHg严重并发症：动脉血栓形成造成远端缺严重并发症：动脉血栓形成造成远端缺血坏死血坏死故一般留置时间不超过故一般留置时间不超过3天，没有必要留天，没有必要留置时坚决拔出，经常肝素冲管，经常检置时坚决拔出，经常肝素冲管，经常检查查(jinch)远端肢体的血供情况。远端肢体的血供情况。第五十七页，共一百四十页。意义：意义：在血容量和小动脉状态在血容量和小动脉状态(zhungti)正正时，时，它可

21、以可靠反映左心功能，与它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关组织灌流也成正相关第五十八页，共一百四十页。3、肺动脉插管、肺动脉插管在心力衰竭发生中，左心室功能减在心力衰竭发生中，左心室功能减退占十分重要的地位，因此仅凭测退占十分重要的地位，因此仅凭测定中心静脉压力（实际上多数测定定中心静脉压力（实际上多数测定的仅系外周静脉压力）往往的仅系外周静脉压力）往往(wngwng)不能真实反映左心室情况。不能真实反映左心室情况。第五十九页，共一百四十页。Swan-Ganz气囊漂浮导管可通过测气囊漂浮导管可通过测定肺毛细血管楔压（定肺毛细血管楔压（PCWP），间），间接了解左心房和左心室舒张末压接了

22、解左心房和左心室舒张末压（LVDEP）或左心室充盈压）或左心室充盈压（LVFP），同时根据），同时根据(gnj)心排血量心排血量（CO）以及其他测得的数据，可）以及其他测得的数据，可比较全面、准确地反映心力衰竭时，比较全面、准确地反映心力衰竭时，心脏及血管的病理、生理改变。心脏及血管的病理、生理改变。第六十页，共一百四十页。漂漂浮浮(piof)导导管管第六十一页，共一百四十页。第六十二页，共一百四十页。适应症：适应症：ARDS，区别心源性和非心源，区别心源性和非心源性肺水肿性肺水肿心肌梗塞病人心肌梗塞病人循环不稳定病人循环不稳定病人并发症：并发症：心律失常心律失常导管打折扭曲导管打折扭曲(ni

23、q)感染、细菌性心内膜炎感染、细菌性心内膜炎肺栓塞、肺出血。肺栓塞、肺出血。置管方法：置管方法：短片短片第六十三页，共一百四十页。监测指标：监测指标：右心房压力（右心房压力（RAP）肺动脉压（肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PCWP）可以可以(ky)计算出心输出量计算出心输出量（CO）心脏指数（心脏指数（CI）第六十四页，共一百四十页。指标指标(zhbio)正常值：正常值：第六十五页，共一百四十页。意义：意义：PAWP是左心室前负荷与左心功是左心室前负荷与左心功能状态的指标、反映左房压及左室充盈能状态的指标、反映左房压及左室充盈压，当其值压，当其值:20mmHg时，说明左室功能轻度减

24、退，时，说明左室功能轻度减退，但应限液治疗但应限液治疗(zhlio)；2530mmHg时，提示左心功能严重时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能；不全，有肺水肿发生的可能；8mmHg时，伴心输出量的降低，周围时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。循环障碍，说明血容量不足。第六十六页，共一百四十页。三、其他三、其他(qt)循环功能监测循环功能监测1、尿量：、尿量：通过计算通过计算(jsun)每小时尿量是评价每小时尿量是评价循环血量是否充足的简单有效指循环血量是否充足的简单有效指标。标。30ml/h，提示血容量不足或心功提示血容量不足或心功能不全能不全第六十七页，共一百四十页。

25、2、体温、体温(twn)四肢暖，甲床口唇红润四肢暖，甲床口唇红润组织灌注好组织灌注好四肢冰凉，甲床苍白四肢冰凉，甲床苍白组织灌注差组织灌注差第六十八页，共一百四十页。第三节第三节呼吸系统功能呼吸系统功能(gngnng)监监测测第六十九页，共一百四十页。呼吸呼吸(hx)功能监测的作用功能监测的作用1、掌握高危病人呼吸功能的动态变、掌握高危病人呼吸功能的动态变化，以评估病情和调整治疗方案。化，以评估病情和调整治疗方案。2、对呼吸治疗的有效性作出合理、对呼吸治疗的有效性作出合理(hl)的评价。的评价。第七十页，共一百四十页。呼吸功能监测呼吸功能监测(jinc)内容内容呼吸呼吸(hx)基本参数基本参数

26、血气分析血气分析肺功能肺功能第七十一页，共一百四十页。一、呼吸一、呼吸(hx)基本参数基本参数1、呼吸状态、呼吸状态(zhungti)频率：频率：正常成人正常成人10-18bpm；新生儿新生儿40bpm；1岁儿童岁儿童25bpm；8岁儿童岁儿童18bpm。节律节律第七十二页，共一百四十页。呼吸运功方式呼吸运功方式(fngsh)：男性和儿童以腹式呼吸为主，男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。女性以胸式呼吸为主。（但两种呼吸运动很少单独存在）（但两种呼吸运动很少单独存在）呼吸音呼吸音第七十三页，共一百四十页。*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹、肋间

27、隙向内凹锁骨上凹、肋间隙向内凹陷陷(oxin)）*下呼吸道梗阻：呼气费力，呼气时下呼吸道梗阻：呼气费力，呼气时间延长。间延长。第七十四页，共一百四十页。2、脉搏血氧饱和度（、脉搏血氧饱和度（SPO2）是反映氧和功能的重要是反映氧和功能的重要(zhngyo)指标，指标，与与PaO2有良好的相关性。有良好的相关性。在在PaO2745为失代偿为失代偿(dichn)碱中毒碱中毒pH735为失代偿酸中毒为失代偿酸中毒pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱平衡紊乱平衡紊乱人体能耐受的最低人体能耐受的最低pH为为6.90，最高，最高pH为为7.70第八十三页，共一百四十页。

28、2、二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCO2）PaCO2是血液中物理溶解的是血液中物理溶解的CO2分分子所产生的压力，反映肺通气的指标子所产生的压力，反映肺通气的指标。每分钟通气量降低每分钟通气量降低50%或增加或增加(zngji)50%，PaCO2增加增加2倍或降低倍或降低2倍。倍。正常参考值正常参考值4.656.0KPa（3545mmHg）第八十四页，共一百四十页。异常结果分析异常结果分析CO2轻度升高可刺激呼吸中枢，当达到轻度升高可刺激呼吸中枢，当达到7.31kPa（55mmHg）时则抑制呼吸中）时则抑制呼吸中枢，有形成枢，有形成(xngchng)呼吸衰竭的危险。呼吸衰竭的危险。PaCO2

29、增高表示肺通气不足，为呼吸性增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；酸中毒或代谢性碱中毒；PaCO2降低为换气过度，为呼吸性碱中降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。毒，或代谢性酸中毒。第八十五页，共一百四十页。3、氧分压（氧分压（PaO2）PaO2是指血液中溶解的氧分子所产是指血液中溶解的氧分子所产生的压力，正常人可随年龄生的压力，正常人可随年龄(ninlng)增长增长而降低。而降低。PaO2与细胞对氧的利用有密切联与细胞对氧的利用有密切联系。系。正常参考值正常参考值10.64-13.3KPa(90100mmHg)第八十六页，共一百四十页。异常结果分析异常结果分析缺氧：缺

30、氧：PaO2降低降低(jingd)10.64kPa(80mmHg)为轻度缺氧；为轻度缺氧；79kPa(60mmHg)为中度缺氧；为中度缺氧；53kPa（40mmHg）为重度缺氧；）为重度缺氧；267kPa（20mmHg）以下，脑细）以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持。停止，生命难以维持。第八十七页，共一百四十页。4、氧饱和度（氧饱和度（SaO2）SaO2是指血液在一定的是指血液在一定的PaO2下氧合血下氧合血红蛋白（红蛋白（HbO2）占全部血红蛋白的百分）占全部血红蛋白的百分比比,即即SaO2=HbO2(HbO2Hb）以百分）以百分率表

31、示率表示(biosh)，其大小取决于，其大小取决于PaO2。正常参考值：正常参考值：96100%第八十八页，共一百四十页。血液血液SaO2与与PO2的关系，呈的关系，呈“S”形曲线形曲线(qxin)，称为氧结合解离曲线。称为氧结合解离曲线。当当SaO2在在50时的时的PO2称为称为P50，正常参，正常参考值约为考值约为3.60kPa（27mmHg）。）。第八十九页，共一百四十页。右移，右移，P503.99kPa（29mmHg）时，）时，Hb与与O2的亲和的亲和力降低，力降低，O2的释放的释放(shfng)容易，有利于组织摄取氧。容易，有利于组织摄取氧。左移，左移，P50低，即低，即2.66kP

32、a（20mmHg），表示），表示Hb与与O2有高度的亲合力，不利于组织摄氧。有高度的亲合力，不利于组织摄氧。第九十页，共一百四十页。5、A-aDO2肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差【正常参考值正常参考值】15mmHg随年龄变化可以增大，但高龄者随年龄变化可以增大，但高龄者也不应超过也不应超过30mmHg【临床意义】：增大是肺受累的缺氧标志【临床意义】：增大是肺受累的缺氧标志PaO2降低降低(jingd)，A-aDO2增大，肺增大，肺本身受累的缺氧本身受累的缺氧A-aDO2正常，肺外疾病所正常，肺外疾病所致的缺氧致的缺氧第九十一页，共一百四十页。6、实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)和标准碳酸

33、氢和标准碳酸氢盐盐(SB)SB指体温指体温37时，时，PaCO2为为5.33kPa（40mmHg），），SaO2100条件条件下，所测得血浆碳酸氢盐的含量。下，所测得血浆碳酸氢盐的含量。因因SB是血标本在体外经过标化、是血标本在体外经过标化、PaCO2正常正常(zhngchng)时测得的，一般不受呼时测得的，一般不受呼吸因素影响，被认为是能准确反映代谢吸因素影响，被认为是能准确反映代谢性酸碱平衡的指标。性酸碱平衡的指标。第九十二页，共一百四十页。AB是指隔绝空气的血标本在实际是指隔绝空气的血标本在实际(shj)条件条件下测得的碳酸氢盐含量。但下测得的碳酸氢盐含量。但AB受呼吸和受呼吸和代谢性双

34、重因素的影响。代谢性双重因素的影响。正常参考值：正常参考值：2227mmol/L(SB或或AB)第九十三页，共一百四十页。临床意义临床意义1）AB与与SB的差值，反映呼吸因素对血浆的差值，反映呼吸因素对血浆碳酸氢盐（碳酸氢盐（HCO3-）影响的程度。）影响的程度。呼吸性酸中毒时，受肾脏代偿调节作用呼吸性酸中毒时，受肾脏代偿调节作用影响，影响，HCO3-增加增加(zngji)(zngji)，ABSB；呼吸性碱中毒时，呼吸性碱中毒时，ABSB；代谢性酸中毒时，代谢性酸中毒时，HCO3-减少，减少，ABSB但低于正常参考值；但低于正常参考值；代谢性碱中毒时，代谢性碱中毒时，HCO3-增加，增加，AB

35、SB但高于正常参考值但高于正常参考值第九十四页，共一百四十页。2）AB升高：既可能是代谢性碱中毒，升高：既可能是代谢性碱中毒，也可能是呼吸性酸中毒时肾脏的代偿也可能是呼吸性酸中毒时肾脏的代偿(di(di chn)chn)调节反映。调节反映。慢性呼吸性酸中毒时，慢性呼吸性酸中毒时，AB最大最大可代偿升至可代偿升至45mmolL。AB降低：既可能是代谢性酸中毒，也降低：既可能是代谢性酸中毒，也可能是呼吸性碱中毒的代偿结果。可能是呼吸性碱中毒的代偿结果。第九十五页，共一百四十页。3）SB升高升高(shno)，代谢性碱中毒，代谢性碱中毒SB降低，代谢性酸中毒降低，代谢性酸中毒第九十六页，共一百四十页。

36、7、BE剩余碱与碱不足剩余碱与碱不足BE是指血液在是指血液在37PCO25.33kPa（40mmHg），），Sa02100条件条件下滴定至下滴定至pH74所需的酸或碱量，反映所需的酸或碱量，反映(fnyng)缓冲碱的增加或减少。缓冲碱的增加或减少。第九十七页，共一百四十页。需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少；定酸减少；需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。定酸增加。由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因而因而BE是反映代谢性酸碱平衡失调是反映代谢性酸碱平衡失调(shtio)的指标之

37、一。的指标之一。第九十八页，共一百四十页。【正常正常(zhngchng)参考值参考值】-33mmol/L【临床意义】【临床意义】BE正值增大正值增大,表示代谢性碱中毒表示代谢性碱中毒BE负值增大负值增大,表示代谢性酸中毒表示代谢性酸中毒第九十九页，共一百四十页。8、缓冲碱（缓冲碱（BB）缓冲碱是指血液中一切具有缓冲作用缓冲碱是指血液中一切具有缓冲作用的碱（阴离子）的总和。包括的碱（阴离子）的总和。包括(boku)HCO3-、HPO4-、Hb和血浆蛋白。和血浆蛋白。HCO3-是是BB的主要成分，几乎占一半的主要成分，几乎占一半（2450）。）。正常参考值：正常参考值：4555mmol/L第一百页

38、，共一百四十页。临床意义临床意义BB不受呼吸因素、不受呼吸因素、CO2改变的影响，改变的影响，因因CO2在改变在改变BB中中HCO3-的同时，伴有的同时，伴有相应非相应非HCO3-缓冲的变化，在血浆蛋白缓冲的变化，在血浆蛋白(dnbi)和血红蛋白和血红蛋白(dnbi)稳定的情祝下，其增稳定的情祝下，其增减主要取决于减主要取决于SB，是反映代谢性因素的，是反映代谢性因素的指标指标。BB升高：代谢性碱中毒升高：代谢性碱中毒BB降低：代谢性酸中毒降低：代谢性酸中毒第一百零一页，共一百四十页。9、阴离子隙（、阴离子隙（AG）正常正常(zhngchng)参考值：参考值：国外报告为国外报告为122mmol

39、/L中华医学会规定为中华医学会规定为716mmol/L临床意义：临床意义：大多数情况下，大多数情况下，AG升高提示代谢升高提示代谢性酸中毒；还可用于复合酸碱失衡性酸中毒；还可用于复合酸碱失衡的鉴别诊断。的鉴别诊断。第一百零二页，共一百四十页。10、氧合指数（、氧合指数（PaO2/FiO2）：）：是监测肺换气是监测肺换气(hunq)功能的主要指标，功能的主要指标，也是我们诊断急性肺损伤（也是我们诊断急性肺损伤（ALI）或急性）或急性呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征（ARDS）的指标之一。）的指标之一。200，ARDS；300,ALI第一百零三页，共一百四十页。四、肺功能四、肺功能(gngnng)监

40、测监测肺功能监测肺功能监测(jinc)包含内容：包含内容：肺容量肺容量通气功能通气功能换气功能换气功能肺呼吸动力功能肺呼吸动力功能第一百零四页，共一百四十页。1、潮气量（、潮气量（VT）：）：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量(qling)。正常值：正常值：5-7ml/kg5ml/kg，是人工通气的指，是人工通气的指征之一。征之一。第一百零五页，共一百四十页。2、肺活量（、肺活量（VC）：）：最大吸气最大吸气(xq)之后最大呼气所测出的气之后最大呼气所测出的气量。量。正常值：正常值：30-70ml/kg10L/min，提示过度通气，提示过度通气0.8，表示肺灌注不

41、足，表示肺灌注不足V/Q0.8，表示肺通气不足，表示肺通气不足第一百一十页，共一百四十页。7、胸肺顺应性（、胸肺顺应性（C）：）：单位压力改变时容积的改变，反映肺和单位压力改变时容积的改变，反映肺和胸廓弹性胸廓弹性(tnxng)特征。特征。静态顺应性，主要反映肺组织弹性。静态顺应性，主要反映肺组织弹性。动态顺应性，除反映肺组织弹性外，还动态顺应性，除反映肺组织弹性外，还反映气道的阻力。反映气道的阻力。肺水肿、肺充血，肺纤维化等都是胸肺肺水肿、肺充血，肺纤维化等都是胸肺顺应性降低。顺应性降低。第一百一十一页，共一百四十页。8、气道阻力（、气道阻力（Raw）：）：气流在气道内流动时遇到气流在气道内

42、流动时遇到(ydo)的阻力。由气体本身的阻力。由气体本身的性质、气体流动方式、气道口径和长度来决定。的性质、气体流动方式、气道口径和长度来决定。气道阻力升高原因：气道阻力升高原因：1）气道内径缩小：气道分泌物增加、气）气道内径缩小：气道分泌物增加、气道粘膜水肿、支气管痉挛。道粘膜水肿、支气管痉挛。治疗的意义：祛痰、解痉。治疗的意义：祛痰、解痉。2）气管导管内径过小或接头过细长；气）气管导管内径过小或接头过细长；气管导管型号的选择。管导管型号的选择。第一百一十二页，共一百四十页。第四节第四节肾功能监测肾功能监测(jinc)第一百一十三页，共一百四十页。尿量尿量尿常规检查尿常规检查(jinch)生

43、化检查生化检查主要主要(zhyo)内容内容第一百一十四页，共一百四十页。一、尿量与尿液一、尿量与尿液1、尿量、尿量：尿量是肾小球滤过尿量是肾小球滤过(lu)率的直接反映，率的直接反映，少少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。（注意一点，除非非少尿型肾功能衰竭）（注意一点，除非非少尿型肾功能衰竭）第一百一十五页，共一百四十页。监护室绝大多数病人是需要安置尿监护室绝大多数病人是需要安置尿管以精确计算管以精确计算(jsun)尿量的。通常会记录尿量的。通常会记录24小小时及每小时尿量。时及每小时尿量。特殊病人记录每小时尿量都不能满特殊病人记录每小时尿量都不能满足要求

44、，如某些特殊手术后的病人需要足要求，如某些特殊手术后的病人需要把尿袋开关打开，监测尿液是否把尿袋开关打开，监测尿液是否持续产生。持续产生。第一百一十六页，共一百四十页。正常参考值正常参考值：24小时尿量小时尿量1000-2000ml，平均，平均1500ml。24小时尿量少于小时尿量少于400ml，或持续，或持续(chx)每小每小时尿量少于时尿量少于17ml称为少尿。称为少尿。24小时尿量少于小时尿量少于100ml称为无尿。称为无尿。24小时尿量多于小时尿量多于2500ml称为多尿。称为多尿。第一百一十七页，共一百四十页。特殊情况：特殊情况：无论是肾前性或肾性肾功能衰竭，真正完全无尿无论是肾前性

45、或肾性肾功能衰竭，真正完全无尿是少见的。是少见的。一旦发生，应首先排除尿路梗阻或损伤。一旦发生，应首先排除尿路梗阻或损伤。尿管位置不当或阻塞尿管位置不当或阻塞(zs)尿道断裂尿道断裂膀胱破裂等膀胱破裂等腹膜后血肿腹膜后血肿手术误伤输尿管手术误伤输尿管第一百一十八页，共一百四十页。2、尿比重：、尿比重：正常参考值：正常参考值：1.015-1.025意义：意义：可以粗略判断肾小管的浓缩稀可以粗略判断肾小管的浓缩稀释功能释功能(gngnng)。而肾性肾功能。而肾性肾功能(gngnng)衰竭恰衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。的诊断价值也较大。

46、第一百一十九页，共一百四十页。尿比重增高：提示肾灌注不足，但肾脏尿比重增高：提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾功能衰竭尚好，是为肾前性肾功能衰竭(shuiji)；肾性肾功能衰竭（急性肾小管坏死、慢肾性肾功能衰竭（急性肾小管坏死、慢性肾功能衰竭、肾小管间质疾病等）尿性肾功能衰竭、肾小管间质疾病等）尿比重常固定在低值（比重常固定在低值（1.0100.003）；）；尿崩症时，尿比重往往低于尿崩症时，尿比重往往低于1.005第一百二十页，共一百四十页。3、尿常规：、尿常规：颜色颜色性状性状(xngzhung)蛋白尿蛋白尿血尿血尿镜下是否有镜下是否有RBC、WBC、细菌、管型、细菌、管型第一百二十

47、一页，共一百四十页。3、肌酐清除率（、肌酐清除率（Ccr）：）：是评价肾小球滤过功能的常用方法是评价肾小球滤过功能的常用方法(fngf)。是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。尿肌酐浓度（尿肌酐浓度（mol/L）每分钟尿每分钟尿ml/minCcr（ml/min）=血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（mol/L）第一百二十二页，共一百四十页。参考值：参考值：80-120ml/min临床意义：临床意义：1、慢性肾功能不全分期、慢性肾功能不全分期(fnq)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期80-50ml/min肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期50-20ml/min肾衰竭期

48、肾衰竭期20-10ml/min尿毒症期尿毒症期10ml/min第一百二十三页，共一百四十页。2、治疗意义：、治疗意义：30-40ml/min,限制蛋白质摄入；限制蛋白质摄入；30ml/min,噻嗪类利尿剂治疗常无效噻嗪类利尿剂治疗常无效(wxio)；10ml/min,对袢利尿剂的反应也极对袢利尿剂的反应也极差，应结合临床进行透析治疗。差，应结合临床进行透析治疗。第一百二十四页，共一百四十页。4、钠排泄分数、钠排泄分数(fnsh)（FENa）：）：(尿钠尿钠/血钠血钠)/(尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐)100%目前普遍认为，目前普遍认为，FENa是目前通常应是目前通常应用的肾功能检测中特异性、准确

49、性和敏用的肾功能检测中特异性、准确性和敏感性都较高的指标。感性都较高的指标。意义：主要评价肾小管重吸收功能意义：主要评价肾小管重吸收功能1（肾前性）（肾前性）2（肾性）（肾性）第一百二十五页，共一百四十页。5、尿渗透压、尿渗透压/血渗透压：血渗透压：是反映肾小管浓缩功能的重要指标。是反映肾小管浓缩功能的重要指标。参考值：参考值：2.50.8意义：意义：功能性肾衰时，比值增大；功能性肾衰时，比值增大；急性肾衰时（非早期），尿渗急性肾衰时（非早期），尿渗透压接近透压接近(jijn)血浆渗透压，比值血浆渗透压，比值1.1。第一百二十六页，共一百四十页。二、血肾功能检测二、血肾功能检测(jinc)1、

50、血尿素氮（、血尿素氮（BUN）：）：正常值：正常值：2.97.5mmol/L.虽可反映肾小球的滤过功能，但肾虽可反映肾小球的滤过功能，但肾小球滤过功能必须下降到正常的小球滤过功能必须下降到正常的50%以以下时，下时，BUN才会升高才会升高(shno)。故。故BUN的的测定并测定并非敏感的反映肾小球滤过功能的指标。非敏感的反映肾小球滤过功能的指标。第一百二十七页，共一百四十页。临床意义临床意义：血中尿素氮含量增高血中尿素氮含量增高(znggo)常见常见于于1）肾脏本身的疾病：如慢性肾炎、）肾脏本身的疾病：如慢性肾炎、肾血管硬化症等。肾血管硬化症等。临床上动态监测尿素氮浓度极为重要，临床上动态监测