医学专题一房颤导管消融的适应症.ppt

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1、心房颤动导管消融心房颤动导管消融(xiorng)适应证的选择和争议适应证的选择和争议首都医科大学附属首都医科大学附属(fsh)(fsh)北京安贞医院北京安贞医院 马长生马长生第一页，共三十六页。男性,78岁,阵发(zhn f)房颤30余年右肺静脉驱动(q dn)第二页，共三十六页。男,82岁,慢性(mn xng)房颤10年慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级第三页，共三十六页。第四页，共三十六页。房颤终止(zhngzh),随访一 年未复发,心功能级第五页，共三十六页。v左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融(xiorng)(xior

2、ng)替代药物治疗预防复发替代药物治疗预防复发(IIa,C)(IIa,C)v反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为二线治疗反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为二线治疗v采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无法采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融房颤导管消融房颤导管消融(xiorng)的适应证的适应证2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南(zhnn)第六页，共三十六页。房颤导管房颤导管(dogun)消融的适应证消融的适应证v对对I类或类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法类抗心律失常药物治

3、疗无效或无法耐受的症状耐受的症状(zhngzhung)(zhngzhung)性房颤患者性房颤患者 v在少数情况下导管消融可以作为一线治疗在少数情况下导管消融可以作为一线治疗v经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement第七页，共三十六页。药物药物 VS 导管导管(dogun)消融消融第八页，共三十六页。阵发性房颤导管消融阵发性房颤导管消融(xiorng)(xiorng)随机对照研究随机对照研究29%Pappone.JACC.2006:2340(APAFT)(APAFT)阵发性房颤阵

4、发性房颤198例例随机分组随机分组电话心电图随访电话心电图随访1年年成功：无房性心律失常成功：无房性心律失常86%22%第九页，共三十六页。Oral.NEJM.2006;934立项立项(l xin)(l xin)依据依据 慢性房颤临床试验慢性房颤临床试验146 CAF146 CAF，持续，持续 半年半年事件记录仪随访事件记录仪随访1 1年年成功成功(chnggng)(chnggng):无房颤、房扑无房颤、房扑不应用抗心律失常药，不应用抗心律失常药，成功率为成功率为74%74%对照组对照组4%4%第十页，共三十六页。阵发性房颤导管阵发性房颤导管(dogun)消融的成功率消融的成功率作者作者时间时

5、间随访时间随访时间(天）天）成功率成功率()Haissaguerre199824062Haissaguerre200012073Oral200318088Ouyang200417895(redo)Pappone200636593(redo)第十一页，共三十六页。慢性慢性(mn xng)房颤导管消融的成功率房颤导管消融的成功率作者作者房颤类型房颤类型随访时间（月）随访时间（月）成功率成功率(%)Oral持续性持续性1274Calkins持续持续/永久性永久性678Ouyang持续性持续性895Haissaguerre永久性永久性1195Nademanee持续持续/永久性永久性1290.1Earl

6、ey永久性永久性8.476第十二页，共三十六页。v目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据vHRS专家专家(zhunji)共识建议导管消融后窦性心律的患者共识建议导管消融后窦性心律的患者如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林v导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融取导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融取代华法林证据不足代华法林证据不足导管消融导管消融(xiorng)可以取代华法林吗？可以取代华法林吗？第十三页，共三十六页。755名患者名患者卒中卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作发生率发生率1.1%0.9%发生于术后发生于术后2

7、周周79%无卒中危险因素无卒中危险因素和和68%1项危险因素项危险因素的窦律患者停华法林的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者消融术后窦律的患者无栓塞事件无栓塞事件Oral.Circulation.2006:759导管消融导管消融：显著显著(xinzh)降低卒中率降低卒中率第十四页，共三十六页。Pappone.JACC.2003:185N=589N=582N=582导管消融导管消融(xiorng)治疗改善预后治疗改善预后-减少脑卒中减少脑卒中第十五页，共三十六页。高危因素高危因素：卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄、栓塞，二尖瓣狭窄(xizhi)，人工瓣，人工瓣中危因素：中危因素：75岁、

8、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、糖尿病低危因素：低危因素：女性、女性、6574岁、冠心病岁、冠心病无危险无危险(wixin)因素：因素：ASA 81-325mg 1个中危因素：个中危因素：ASA 81-325mg 或或 华法林华法林1个高危或个高危或1个中危因素个中危因素:华法林华法林房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗(zhlio)(zhlio)第十六页，共三十六页。抗栓抗栓-房颤治疗房颤治疗(zhlio)的基石！的基石！?第十七页，共三十六页。导管导管(dogun)消融作为房颤的一线治疗消融作为房颤的一线治疗?CABANA Studyv指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消

9、融指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融v比较比较(bjio)(bjio)导管消融、抗心律失常药物、控制心室率导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗抗凝作为一线治疗的死亡率的研究凝作为一线治疗的死亡率的研究v主要试验在主要试验在100100余家中心入选余家中心入选30003000名患者名患者第十八页，共三十六页。Nichol G.Heart.2002;87:535J Am Coll Cardiol.2003;42:20药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)维持窦律维持窦律:“净效应净效应”有限有限第十九页，共三十六页。胺碘酮主要胺碘酮主要(zhyo)副作用发生率副作用发生率Zimet

10、baum.NEJM.2007:935心动过缓心动过缓5%QT延长延长大多数大多数尖端扭转室速尖端扭转室速1%肝功损害肝功损害15%甲亢甲亢3%甲减甲减20%肺毒性肺毒性3%对皮肤副作用对皮肤副作用25-75%对神经系统影响对神经系统影响3-30%角膜色素沉积角膜色素沉积100%视神经炎视神经炎1%第二十页，共三十六页。胺碘酮增加胺碘酮增加(zngji)(zngji)心功能心功能IIIIII级患者死亡率级患者死亡率 SCDSCDHeFTHeFT研究研究Bardy.NEJM.2005:225第二十一页，共三十六页。即使即使(jsh)是是“王牌王牌”也有下场的时候也有下场的时候再见(zijin)了

11、胺碘酮？第二十二页，共三十六页。Dronedarone：胺碘酮的接班人？胺碘酮的接班人？vDronedaroneDronedarone为胺碘酮类似物，不含碘为胺碘酮类似物，不含碘v无甲状腺和肺毒性无甲状腺和肺毒性v半衰期半衰期2424小时小时(xiosh)(xiosh)，易于调整用量，易于调整用量 第二十三页，共三十六页。Dronedarone：多中心、随机：多中心、随机(su j)、双盲试、双盲试验验Singh.NEJM.2007:987主要终点主要终点(zhngdin)首次房颤复发时间首次房颤复发时间53 vs 116天天第二十四页，共三十六页。Dronedarone组再入院和死亡率显著增

12、加组再入院和死亡率显著增加 （22.8%vs 30.9%,P=0.01)Dronedarone组肌酐升高组肌酐升高(shn o)的比例显著增加的比例显著增加 （2.4%vs 0.2%,P=0.004)甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无显著性差异显著性差异Dronedarone：多中心、随机：多中心、随机(su j)、双盲试、双盲试验验Singh.NEJM.2007:987第二十五页，共三十六页。v前瞻性注册研究前瞻性注册研究,随访随访1 1年年v6076460764例患者，其中房颤患者例患者，其中房颤患者2145921459例例,心衰心衰2234522345例，房颤例

13、，房颤合并心衰合并心衰1696016960例例v服用地高辛的患者死亡服用地高辛的患者死亡(swng)(swng)相对危险是未服用的相对危险是未服用的1.421.42v地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险地高辛对房颤死亡率的影响：地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册注册(zhc)研究研究Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959第二十六页，共三十六页。地高辛对房颤死亡率的影响：地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册注册(zhc)研究研究Hallberg.Euro J Clin Pharmacol

14、,2007,959第二十七页，共三十六页。Hsu.NEJ M.2004:2372累计累计(li j)成功率与对照组无差异！成功率与对照组无差异！导管消融治疗导管消融治疗(zhlio)(zhlio)心衰合并房颤心衰合并房颤变量变量慢性心衰组（慢性心衰组（n58）非心衰组（非心衰组（n58）P值值临床特征临床特征 NYHA分级分级 2.3 2.30.50.5 1.3 1.30.50.50.001 左室左室EF 357 7 667 70.001 左室舒张末期左室舒张末期mm 60 8 8 53 5 50.001成功率成功率 无无ADD no(%）40 40（6969）41 41（7171）0.84

15、有有ADD no(%）45(78)45(78)49(84)49(84)0.34第二十八页，共三十六页。Hsu.NEJM.2004:2372 导管消融导管消融(xiorng)(xiorng)治疗心衰合并治疗心衰合并房颤房颤心功能明显改善！心功能明显改善！第二十九页，共三十六页。器质性心脏病不影响导管器质性心脏病不影响导管(dogun)(dogun)消融成功消融成功率率v700700名房颤患者名房颤患者(hunzh)(hunzh)，PAF 39.1%PAF 39.1%v309309人（人（44.1%44.1%）具有器质性心脏病）具有器质性心脏病v随访至少随访至少9 9个月个月v成功率成功率74.8

16、%74.8%v结论：器质性心脏病结论：器质性心脏病 不是房颤复发的预测因素不是房颤复发的预测因素Verma.JACC.2005:285注:任何(rnh)程度的冠心病、高血压、瓣膜病第三十页，共三十六页。瓣膜病或开胸手术后房颤导管瓣膜病或开胸手术后房颤导管(dogun)(dogun)消消融融Khaykin.Heart Rhythm.2004:33v102 瓣膜病房颤瓣膜病房颤,63%为慢性房颤为慢性房颤v与孤立与孤立(gl)性房颤相比成功率性房颤相比成功率 93%vs.98%(P=0.04)v操作时间、操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似线时间，并发症与孤立性房颤相似v40 名开胸手术后房

17、颤名开胸手术后房颤v与孤立性房颤相比与孤立性房颤相比(xin b)成功率成功率 93%vs.98%(P=0.07)v操作时间、操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似线时间，并发症与孤立性房颤相似第三十一页，共三十六页。对安装对安装(nzhung)(nzhung)起搏除颤装置的患者安全有起搏除颤装置的患者安全有效效71例起搏器，例起搏器，15例例 ICD，86例为例为对照对照25%出现出现60s工作工作(gngzu)异常异常,无无长期的异常存在长期的异常存在2例心房电极移位例心房电极移位消融和消融和X-ray时间无差异时间无差异成功率无差异成功率无差异Lakkireddy.Heart Rhy

18、thm.2005:1309第三十二页，共三十六页。抗心律失常(xn l sh chn)药物-路在何方？第三十三页，共三十六页。导管消融-快速(kui s)发展！第三十四页，共三十六页。谢谢谢谢(xi xie)!第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结心房颤动导管消融适应证的选择和争议。男,82岁,慢性房颤10年。慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级。房颤终止,随访一 年未复发,心功能级。对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者。经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者。HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者如果(rgu)为卒中高危患者仍应继续服用华法林。79%无卒中危险因素和68%1项危险因素的窦律患者停华法林。谢谢第三十六页，共三十六页。