医学专题一手部肌腱损伤及修复.ppt

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1、手部肌腱损伤手部肌腱损伤(snshng)(snshng)及修复及修复第一页，共一百零三页。主要主要(zhyo)内容内容n应用应用(yngyng)解剖解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成肌腱粘连形成(xngchng)及及预防预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第二页，共一百零三页。主要主要(zhyo)内容内容n应用解剖应用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植肌腱移植(yzh)技术技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连肌腱粘连(zhnlin)形成及形成及预防预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱

2、损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第三页，共一百零三页。肌腱应用肌腱应用(yngyng)(yngyng)解剖解剖是什么是什么(shn me)?有多少有多少(dusho)?第四页，共一百零三页。分类分类(fn li)根据肌肉部位根据肌肉部位：手内肌肌腱手内肌肌腱 手外肌肌腱手外肌肌腱根据肌腱止点部位根据肌腱止点部位：腕部腕部 拇指拇指 手指手指(shuzh)(shuzh)根据功能根据功能：屈屈 伸伸第五页，共一百零三页。伸肌腱伸肌腱(jjin)-拇指拇指第六页，共一百零三页。伸肌腱伸肌腱(jjin)-手指手指第七页，共一百零三页。伸肌腱伸肌腱(jjin)-腕部腕部第八页，共一百零三

3、页。屈肌腱屈肌腱(jjin)-腕部腕部第九页，共一百零三页。屈肌腱屈肌腱(jjin)-拇、手指拇、手指第十页，共一百零三页。屈肌腱屈肌腱(jjin)-拇、手指拇、手指第十一页，共一百零三页。肌腱应用解剖肌腱应用解剖(jipu)(jipu)-小结小结 屈屈 伸伸 合计合计 腕部腕部 3 3 3 3 6 6 拇指拇指 1 3 1 3 4 4 食指食指 2 2 2 2 4 4 中指中指(zhngzh)(zhngzh)2 1 2 1 3 3 环指环指 2 1 2 1 3 3 小指小指 2 2 2 2 4 4 合计合计 12 12 2412 12 24 第十二页，共一百零三页。主要主要(zhyo)内容内

4、容n应用解剖应用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植肌腱移植(yzh)技术技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连肌腱粘连(zhnlin)形成及形成及预防预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第十三页，共一百零三页。一期修复的特定指征是受伤时间短的整洁伤，感染(gnrn)机会少，操作较易，效果较好者，目前已经不再坚持68小时是一期修复的时限，伤后二周到一个月内做一期修复仍可获得良好效果，只要断腱能直接吻合，任何时候修复都可以，但主张愈早愈好，术后早期被动伸指活动，是减少术后肌腱粘连的有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复的疗效第十四页，共一百零三页。肌

5、腱缝合肌腱缝合(fngh)技术技术肌腱肌腱(jjin)(jjin)端端缝合法端端缝合法 Bunnell KesslerBunnell Kessler肌腱编织缝合法肌腱编织缝合法骨肌腱缝合法骨肌腱缝合法第十五页，共一百零三页。常用缝合常用缝合(fngh)材料材料第十六页，共一百零三页。KesslerKessler缝合法缝合法(hf)(hf)第十七页，共一百零三页。BunnellBunnell缝合法缝合法(hf)(hf)第十八页，共一百零三页。编织编织(binzh)缝合缝合法法第十九页，共一百零三页。第二十页，共一百零三页。第二十一页，共一百零三页。第二十二页，共一百零三页。骨肌腱骨肌腱(jjin

6、)缝合法缝合法第二十三页，共一百零三页。缝合缝合(fngh)时的无创技时的无创技术术第二十四页，共一百零三页。主要主要(zhyo)内容内容应用解剖应用解剖肌腱缝合技术肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱移植技术肌腱愈合肌腱愈合(yh)机制机制肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防(yfng)指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第二十五页，共一百零三页。肌腱肌腱(jjin)移植技术移植技术 自体肌腱移植术自体肌腱移植术 不带血供不带血供(掌长、趾长、跖、阔筋掌长、趾长、跖、阔筋 膜、指浅屈膜、指浅屈)带血供带血供 同种同种(tn zhn)异体肌腱移植术异体肌腱移植术 人

7、工肌腱移植术人工肌腱移植术 废弃肌腱移植术废弃肌腱移植术第二十六页，共一百零三页。掌长肌腱掌长肌腱(jjin)切取术切取术第二十七页，共一百零三页。趾长伸肌腱趾长伸肌腱(jjin)切取术切取术第二十八页，共一百零三页。跖肌腱跖肌腱(jjin)切取术切取术第二十九页，共一百零三页。人工人工(rngng)(rngng)肌腱移植术肌腱移植术-期期第三十页，共一百零三页。人工人工(rngng)(rngng)肌腱移植术肌腱移植术-期期第三十一页，共一百零三页。主要主要(zhyo)内容内容n应用解剖应用解剖n肌腱缝合肌腱缝合(fngh)技术技术n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连

8、肌腱粘连(zhnlin)形成及形成及预防预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第三十二页，共一百零三页。肌腱的营养肌腱的营养 血液供应血液供应 滑液扩散滑液扩散 淋巴循环淋巴循环 第三十三页，共一百零三页。肌腱的血供肌腱的血供第三十四页，共一百零三页。肌腱的血供肌腱的血供第三十五页，共一百零三页。肌腱愈合与肌腱粘连肌腱愈合与肌腱粘连 外源性愈合外源性愈合 血液供应血液供应 肌腱粘连肌腱粘连 内源性愈合滑液扩散内源性愈合滑液扩散 无肌腱粘连无肌腱粘连第三十六页，共一百零三页。肌腱外源性愈合肌腱外源性愈合 Back(1953)、Potenza(1962)：

9、肌腱本身无自主愈合能力，肌腱愈合损肌腱本身无自主愈合能力，肌腱愈合损伤肌腱附近的组织，如滑膜伤肌腱附近的组织，如滑膜(hu m)、腱鞘和、腱鞘和腱周组织毛细血管增生，长入肉芽组织，腱周组织毛细血管增生，长入肉芽组织，腱鞘成纤维细胞和炎性细胞的参与完成。腱鞘成纤维细胞和炎性细胞的参与完成。第三十七页，共一百零三页。肌腱内源性愈合肌腱内源性愈合 Arm（1963）、）、Golberman（1963）、）、Dehm（1971）等研究）等研究证实肌腱本身有修复能力证实肌腱本身有修复能力(nngl)，通，通过肌腱细胞的增殖完成。愈合过程由过肌腱细胞的增殖完成。愈合过程由滑液直接营养腱细胞。滑液直接营养腱

10、细胞。第三十八页，共一百零三页。Lundborg、Matthews等将兔一段趾深等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖缝合创面的浅层细胞增殖(zngzh)愈合，断端变圆愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。钝，未见粘连形成。第三十九页，共一百零三页。LundborgLundborg研究证实肌腱愈合过程研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。中，内、外源性愈合同时存在。无创技无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘术、非绞窄性缝合、

11、保留或重建腱鞘(jinqio)(jinqio)及早期活动及早期活动的情况下，以内源性的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。主。第四十页，共一百零三页。Lundborg、Matthews等将兔一段趾等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合(fngh)后放入后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合下，数周后肌腱缝合(fngh)创面的浅层细胞增创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。第四十一页，共一百零三页。Lundbor

12、gLundborg研究证实肌腱愈合过程中，研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。内、外源性愈合同时存在。无创技术无创技术(jsh)(jsh)、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动及早期活动的情况下，以内源性愈合为的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。主。反之，则以外源性愈合为主。第四十二页，共一百零三页。肌腱(jjin)愈合的组织学变化第四十三页，共一百零三页。肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：第一周为纤维架形成期 腱断端约1.0.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外

13、膜及腱内膜生长纤维母细胞(xbo)，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞(xbo)至45天后开始生长。第四十四页，共一百零三页。第二周为结缔组织增生期 腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始(kish)由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实第四十五页，共一百零三页。第三周肌腱胶原纤维形成期 红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖(zngzh)，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动第四十六页，共一百零三页。第四周为吸收期肿胀消失，充血减退，

14、肌腱与周围组织之间联系松弛，便于(biny)滑动第四十七页，共一百零三页。主要主要(zhyo)内容内容n应用解剖应用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植肌腱移植(yzh)技术技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防(yfng)n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第四十八页，共一百零三页。肌腱粘连的形成肌腱粘连的形成 BunnellBunnell(1918)(1918)肌肌腱腱愈愈合合的的过过程程就就是是粘连形成的过程。粘连形成的过程。第四十九页，共一百零三页。李李葆葆华华等等，完完整整的的壁壁层层滑滑膜膜与与愈愈合合的的肌

15、肌腱及其周围组织之间粘连仍不可避免腱及其周围组织之间粘连仍不可避免第五十页，共一百零三页。李李葆葆华华等等，腱腱鞘鞘的的脏脏层层和和壁壁层层滑滑膜膜是是细细胞胞增增生生(zngshng)(zngshng)最最早早和和最最活活跃跃的的部部位位，也也是是屈屈肌肌腱腱愈愈合合过过程程中中修修复复细细胞胞的的主主要要来来源源。同同时时存存在在腱腱细细胞胞内内源源性性愈愈合合的的活活性性，但比滑膜细胞要晚。但比滑膜细胞要晚。第五十一页，共一百零三页。损伤肌腱的修复必然产生粘连损伤肌腱的修复必然产生粘连肌腱粘连必然影响肌腱粘连必然影响(yngxing)肌腱滑肌腱滑动动第五十二页，共一百零三页。肌腱粘连的预

16、防肌腱粘连的预防 预防肌腱粘连是提高肌腱修预防肌腱粘连是提高肌腱修复效果的关键，是手外科医复效果的关键，是手外科医师的面临的重要师的面临的重要(zhngyo)问题问题第五十三页，共一百零三页。促进促进(cjn)(cjn)肌腱的内源性愈合肌腱的内源性愈合 抑制和减轻外源性愈合抑制和减轻外源性愈合预防肌腱粘连预防肌腱粘连(zhnlin)的基本的基本原则原则第五十四页，共一百零三页。肌腱粘连防治肌腱粘连防治现状现状方法多种多样方法多种多样均有一定均有一定(ydng)效果效果尚未根本解决尚未根本解决第五十五页，共一百零三页。一、保留或重建腱鞘的完整性一、保留或重建腱鞘的完整性目的：目的：维持鞘内肌腱的

17、滑液环境维持鞘内肌腱的滑液环境 第五十六页，共一百零三页。问题问题严重的肌腱损伤，则根本无法保留和严重的肌腱损伤，则根本无法保留和修复腱鞘修复腱鞘 筋膜修复或合成膜修复也会筋膜修复或合成膜修复也会粘连粘连完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平整整(pngzhng)(pngzhng)的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻微损伤、修复肌腱愈合过程中周围的组微损伤、修复肌腱愈合过程中周围的组织细胞参与，粘连不可避免织细胞参与，粘连不可避免第五十七页，共一百零三页。二、生物或非生物材料物理屏障二、生物或非生物材料物理屏障目的：目的：阻止腱外新生血管和肉芽组阻止腱外新

18、生血管和肉芽组织长入织长入要求：要求：既要避免肌腱粘连，又要不既要避免肌腱粘连，又要不影响肌腱的愈合影响肌腱的愈合 第五十八页，共一百零三页。材料材料(cilio)(cilio)：人胎羊膜、生物膜、自体人胎羊膜、生物膜、自体静脉、几丁质薄膜、聚已内酯（静脉、几丁质薄膜、聚已内酯（PCLPCL）/聚乳酯聚乳酯 （PLA PLA）薄膜、脂肪瓣、）薄膜、脂肪瓣、金箔等金箔等 第五十九页，共一百零三页。问题问题 目前还不成熟，尚未能推广应用目前还不成熟，尚未能推广应用 生物、非生物材料物理屏障生物、非生物材料物理屏障(pngzhng)(pngzhng)是是否否 会影响肌腱愈合？会影响肌腱愈合？第六十页

19、，共一百零三页。三、化学物质的屏障三、化学物质的屏障(pngzhng)(pngzhng)目的：目的：阻止阻止(zzh)粘连形成粘连形成促进肌腱愈合促进肌腱愈合 第六十一页，共一百零三页。常用药物常用药物二甲基硅油二甲基硅油、几丁聚糖、玻璃几丁聚糖、玻璃(b l)(b l)酸钠、胶原酶、透明质酸钠酸钠、胶原酶、透明质酸钠、5氟尿嘧氟尿嘧啶（啶（5-FU）、90%的聚乙烯醇的聚乙烯醇（PVA-H）、抗粘连凝胶抗粘连凝胶ADCON-T/N。第六十二页，共一百零三页。问题问题目前目前(mqin)尚未能推广应尚未能推广应用用药物作用的可靠性药物作用的可靠性寻找新的有效药物寻找新的有效药物第六十三页，共一

20、百零三页。四、生长因子预防四、生长因子预防(yfng)(yfng)肌腱粘肌腱粘连连 目的目的加速和调节伤口加速和调节伤口(shngku)(shngku)愈合过愈合过程程 第六十四页，共一百零三页。问题问题尚处于研究的初步阶段尚处于研究的初步阶段目前限于目前限于(xiny)实验研究实验研究第六十五页，共一百零三页。五、术后早期有控制的功能五、术后早期有控制的功能(gngnng)(gngnng)锻锻炼炼 目的目的减少肌腱减少肌腱(jjin)(jjin)粘连粘连形成形成第六十六页，共一百零三页。屈肌腱修复后早期被动活动屈肌腱修复后早期被动活动(hu dng)装装置置第六十七页，共一百零三页。单单纯纯

21、手手指指屈屈曲曲时时，肌肌腱腱在在鞘鞘内内的的滑滑动动不不充充分分，腕腕和和手手指指的的协协同同运运动动(yndng)可可增增加加肌肌腱腱的的滑滑动动范围范围第六十八页，共一百零三页。问题问题断端间间隙断端间间隙(jin x)(jin x)形成形成肌腱断裂的危险肌腱断裂的危险 第六十九页，共一百零三页。六、手术技术六、手术技术 目的：目的：减少减少(jinsho)手术创伤手术创伤 减轻肌腱粘连减轻肌腱粘连第七十页，共一百零三页。手术操作手术操作仍是减轻仍是减轻肌腱粘连的重要肌腱粘连的重要(zhngyo)(zhngyo)因因素素 第七十一页，共一百零三页。主要主要(zhyo)内容内容n应用解剖应

22、用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术(jsh)n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防n指屈肌腱损伤指屈肌腱损伤(snshng)的修的修复复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第七十二页，共一百零三页。指屈肌腱损伤指屈肌腱损伤(snshng)的修复的修复n屈指肌腱屈指肌腱(jjin)分区分区n各区屈指肌腱损伤的修复各区屈指肌腱损伤的修复第七十三页，共一百零三页。屈肌腱屈肌腱(jjin)分区分区第七十四页，共一百零三页。屈肌腱屈肌腱(jjin)分区分区第七十五页，共一百零三页。第七十六页，共一百零三页。第七十七页，共一百零三页。区屈肌腱损伤区屈肌腱

23、损伤(snshng)修复修复修复原则修复原则(yunz)(yunz)：远端远端1cm1cm-止点前移止点前移 远端远端1cm1cm-端端吻合端端吻合第七十八页，共一百零三页。区屈肌腱损伤区屈肌腱损伤(snshng)修复修复 修复原则修复原则(yunz)(yunz)：单浅腱断单浅腱断-可不修可不修 单深腱断单深腱断-修修 深、浅均断深、浅均断-同时修同时修 部分断裂部分断裂横断面横断面60%60%-评估扳机指风险评估扳机指风险 风险过大，修整断裂部分风险过大，修整断裂部分第七十九页，共一百零三页。滑车(hu ch)修复第八十页，共一百零三页。区屈肌腱损伤区屈肌腱损伤(snshng)修复修复修复原

24、则：修复原则：单浅腱断单浅腱断-不修不修(b xi)(b xi)深、浅均断深、浅均断-修深切浅修深切浅第八十一页，共一百零三页。区屈肌腱区屈肌腱(jjin)损伤修复损伤修复修复原则：修复原则：切除浅腱远、近各一段切除浅腱远、近各一段 修指深、拇长、正中修指深、拇长、正中(zhngzhng)(zhngzhng)神经神经 畅开腕横韧带畅开腕横韧带第八十二页，共一百零三页。区屈肌腱损伤区屈肌腱损伤(snshng)修复修复修复原则修复原则(yunz)：均应早期修复均应早期修复第八十三页，共一百零三页。术后制动术后制动(zh dn)与活动与活动第八十四页，共一百零三页。主要主要(zhyo)内容内容n应用

25、应用(yngyng)解剖解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成肌腱粘连形成(xngchng)及及预防预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复第八十五页，共一百零三页。指伸肌腱损伤指伸肌腱损伤(snshng)的修复的修复n指伸肌腱指伸肌腱(jjin)分区分区n各区伸指肌腱损伤的修复各区伸指肌腱损伤的修复第八十六页，共一百零三页。指伸肌腱指伸肌腱(jjin)分区分区第八十七页，共一百零三页。区伸肌腱区伸肌腱(jjin)损伤修复损伤修复新鲜新鲜(xn xin)损伤修复术损伤修复术陈旧性损伤陈旧性损伤(锤

26、状指锤状指)修复术修复术第八十八页，共一百零三页。新鲜损伤新鲜损伤(snshng)修复术修复术-1外固定外固定(gdng)闭合性的止点附近(fjn)的撕脱，通常采用指夹板固定6-8周，夜间伸直固定1周第八十九页，共一百零三页。新鲜新鲜(xn xin)损伤修复术损伤修复术-2 直接直接(zhji)缝合缝合第九十页，共一百零三页。新鲜损伤新鲜损伤(snshng)修复术修复术-3撕脱骨片切开复位内周定伸肌腱撕脱骨片切开复位内周定伸肌腱(jjin)修修复复克氏针克氏针第九十一页，共一百零三页。新鲜新鲜(xn xin)损伤修复术损伤修复术-3撕脱骨片切开复位撕脱骨片切开复位(f wi)内固定伸肌腱修内固

27、定伸肌腱修复复钢丝钢丝(n s)第九十二页，共一百零三页。锤状指修复锤状指修复(xif)术术DIPDIP无损、炎无损、炎-肌腱肌腱(jjin)(jjin)重叠缝合术重叠缝合术 侧腱束移位术侧腱束移位术DIPDIP有损、炎、岁大有损、炎、岁大-DIPDIP融合融合第九十三页，共一百零三页。肌腱重叠肌腱重叠(chngdi)缝缝合术合术第九十四页，共一百零三页。侧腱束移位侧腱束移位(y wi)(y wi)术术第九十五页，共一百零三页。区伸肌腱区伸肌腱(jjin)损伤修复损伤修复n新鲜新鲜-直接缝合直接缝合n旧旧(钮扣钮扣(ni ku)(ni ku)畸形畸形)-)-多方法多方法第九十六页，共一百零三页

28、。第九十七页，共一百零三页。钮扣(ni ku)畸形矫正术n中央中央(zhngyng)腱束翻转腱束翻转n侧腱束交叉缝合侧腱束交叉缝合nMATEA法法nLITTER-EATONn游离肌腱移植游离肌腱移植第九十八页，共一百零三页。第九十九页，共一百零三页。第一百页，共一百零三页。区伸肌腱区伸肌腱(jjin)损伤修损伤修复复 原则原则(yunz)：一期缝接：一期缝接第一百零一页，共一百零三页。第一百零二页，共一百零三页。内容(nirng)总结手部肌腱损伤及修复。肌腱愈合与肌腱粘连。Arm（1963）、Golberman（1963）、Dehm（1971）等研究证实肌腱本身有修复能力，通过肌腱细胞的增殖完成。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。至二周(r zhu)未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实。同时存在腱细胞内源性愈合的活性，但比滑膜细胞要晚。肌腱粘连必然影响肌腱滑动。二、生物或非生物材料物理屏障。原则：一期缝接第一百零三页，共一百零三页。