医学专题一循环系统症状学-呼吸困难-胸痛-水肿-晕厥.ppt

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1、临床医学概要(giyo)心血管系统症状学第一页，共七十三页。概 论症状：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉(gnju)或病态改变症状是问诊的主要内容第二页，共七十三页。常见(chn jin)症状胸痛(xin tn)呼吸困难水肿水肿(shuzhng)晕厥晕厥第三页，共七十三页。胸 痛(Chest pain)病因(bngyn)发生机制临床表现鉴别问诊要点第四页，共七十三页。病 因心源性胸痛(xin tn)非心源性胸痛第五页，共七十三页。心源性胸痛(xin tn)冠心病：心绞痛、心肌梗塞急性心包炎心脏瓣膜病心肌疾病：肥厚性心肌病、心肌炎主动脉夹层(jicng)、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂肺动脉栓塞心

2、脏神经官能症 第六页，共七十三页。非心源性胸痛(xin tn)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹肌炎、肋间神经炎肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸急性气管-支气管炎(zh q un yn)、肺炎、肺癌纵膈疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤消化系统疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌部分腹部脏器疾病第七页，共七十三页。胸 痛病因发生机制临床表现鉴别(jinbi)问诊要点第八页，共七十三页。发生(fshng)机制 多种刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉(tngji)冲动，上传至大脑皮质的痛觉中枢，引起胸痛。感觉神经末梢感觉神经末梢缺氧缺氧肌张力

3、改变肌张力改变肿瘤浸润肿瘤浸润组织坏死组织坏死炎症炎症理化因子理化因子痛觉中枢痛觉中枢脊髓脊髓第九页，共七十三页。牵涉痛的发生(fshng)机制由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入纤维进入同一脊髓节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动(chngdng)直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感 第十页，共七十三页。胸 痛病因(bngyn)发生机制临床表现鉴别问诊要点第十一页，共七十三页。心绞痛(Angina pectoris)部位：心前区、胸骨(xingg)后放射：左肩、左臂内侧，颈部、咽部、下颌性质：压榨感、紧缩感、胸闷 (Angina=Tightening)诱因诱因：劳力：劳力

4、(lol)、情绪激动、情绪激动缓解方式缓解方式：休息、含服硝酸甘油：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解分钟内缓解持续时间持续时间：1-5分钟分钟第十二页，共七十三页。心绞痛的部位(bwi)典型部位典型部位非典型部位非典型部位第十三页，共七十三页。急性(jxng)心肌梗塞部位：范围较广泛放射：与心绞痛相似性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感诱因：有或无缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解持续时间：15分钟，数小时(xiosh)或数日伴随症状：大汗、苍白、休克胸胸痛痛机机制制：缺缺血血、组组织织坏坏死死(hui s)刺激神经末梢刺激神经末梢第十四页，共七十三页。急性(jxng)心包炎部位：心前区，可放射性质(x

5、ngzh)：刀割样，尖锐，程度较剧烈加重或缓解方式：深吸气、咳嗽、卧位时加重，前倾坐位时减轻；硝酸甘油无效持续时间：长，呈持续性伴随症状：发热等 胸胸痛痛机机制制：炎炎症症对对心心包包自自身身、心心 外外 膜膜、邻邻 近近 的的 胸胸 膜膜(xingm)等等部部位位的的神神经经末末梢梢的刺激的刺激第十五页，共七十三页。主动脉夹层(jicng)部位：胸背部，可向下放散性质：突然发生，撕裂样、刀割样程度：极为剧烈、难以忍受缓解方式(fngsh)：硝酸甘油无效持续时间：呈持续性，阵发性加剧伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等 第十六页，共七十三页。胸 痛病因(bngyn)发生机制临床表现鉴别问诊要点第

6、十七页，共七十三页。鉴 别发病年龄青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤中老年：心绞痛、心肌梗塞(xn j n s)；肿瘤部位和放射部位和放射胸壁疾病：部位局限，局部胸壁疾病：部位局限，局部(jb)压痛及其它体征压痛及其它体征食管和纵膈疾病：胸骨后食管和纵膈疾病：胸骨后心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等呼吸系统疾病：多位于患侧呼吸系统疾病：多位于患侧第十八页，共七十三页。鉴 别性质(xngzh)带状疱疹：刀割样、灼痛食管炎：烧灼痛心绞痛、心肌梗塞：压榨痛心包炎、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛肺癌：闷痛持续时间持续时间阵发性：缺血、平滑肌痉挛阵发性：缺血、平滑肌痉挛(jn

7、 lun)持续性：炎症、肿瘤、组织坏死持续性：炎症、肿瘤、组织坏死第十九页，共七十三页。鉴 别诱因、加重和缓解因素劳力、情绪(qng x)激动：心绞痛深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎进食：返流性食管炎药物：硝酸甘油、抑酸剂第二十页，共七十三页。鉴 别伴随症状呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难(h x kn nn)食管疾病：吞咽困难、咽下痛胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降第二十一页，共七十三页。胸 痛病因(bngyn)发生机制临床表现鉴别问诊要点第二十二页，共七十三页。问诊要点(yodin)发病年龄(ninlng)部位及放射性质和

8、程度持续时间诱因、加重与缓解因素伴随症状第二十三页，共七十三页。呼吸困难(h x kn nn)（Dyspnea)患者感到空气不足、呼吸费力呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩(sng jin)伴有呼吸频率、深度、节律异常第二十四页，共七十三页。呼吸困难(h x kn nn)病因(bngyn)发生机制临床表现伴随症状问诊要点第二十五页，共七十三页。病 因心源性呼吸困难(h x kn nn)肺源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液病第二十六页，共七十三页。心源性呼吸困难(h x kn nn)各种原因所致心力衰竭左心功能不全右心功能不全心脏(xnzng)舒张受限：心包压塞、缩窄性心包炎肺动

9、脉病变：原发性肺动脉高压、肺栓塞第二十七页，共七十三页。肺源性呼吸困难(h x kn nn)气道阻塞：喉部病变、气管、大支气管病变，肺疾病：喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、肺间质疾病、大叶性肺炎胸廓疾病：气胸、胸腔积液、胸廓外伤神经肌肉疾病：重症肌无力膈运动障碍：大量腹水、膈麻痹(mb)、妊娠末期第二十八页，共七十三页。中毒性(d xn)呼吸困难酸中毒：Kussmaul呼吸药物中毒：吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷农药 Cheyne-Strokes呼吸、Biots呼吸急性感染、急性传染病毒物(dw)：CO、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物第二十九页，共七十三页。其 它神经精神性呼吸困难器质性疾病：重

10、症颅脑疾患(jhun)呼吸节律异常功能性疾病：癔症、叹息样呼吸血液病红细胞携氧减少：重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症大出血第三十页，共七十三页。急性(jxng)呼吸困难与慢性呼吸困难急性 急性肺水肿肺栓塞支气管哮喘急性呼吸窘迫综合征肺炎自发性气胸气道阻塞(zs)胸部创伤慢性慢性 左心衰竭左心衰竭(shuiji)肺血栓栓塞性疾病肺血栓栓塞性疾病 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 弥漫性肺间质纤维化弥漫性肺间质纤维化 支气管哮喘支气管哮喘 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 血液病血液病第三十一页，共七十三页。呼吸困难(h x kn nn)病因发生机制临

11、床表现鉴别(jinbi)问诊要点第三十二页，共七十三页。心源性呼吸困难的发生(fshng)机制肺淤血 气体弥散功能肺泡弹性 肺活量肺泡张力，通过肺牵张反射兴奋呼吸中枢(zhngsh)肺循环压力，兴奋呼吸中枢左心左心(zu xn)衰衰竭竭第三十三页，共七十三页。心源性呼吸困难的发生(fshng)机制右心房与上腔静脉压力刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢体循环淤血，血氧含量，酸性代谢(dixi)产物，兴奋呼吸中枢大量胸水、腹水限制呼吸运动右心衰竭右心衰竭(shuiji)第三十四页，共七十三页。呼吸困难(h x kn nn)病因发生机制(jzh)临床表现鉴别问诊要点第三十五页，共七十三页。心源性呼吸困难(

12、h x kn nn)左心衰竭劳力性呼吸困难端坐呼吸(orthopnea)夜间(y jin)阵发性呼吸困难急性肺水肿（心源性哮喘）第三十六页，共七十三页。夜间(y jin)阵发性呼吸困难临床表现夜间睡眠中突发，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可缓解严重者发生急性肺水肿发生机制夜间迷走神经张力高，冠脉收缩，心肌供血少，心功能降低小支气管收缩，肺通气减少静脉(jngmi)回心血量增加，肺淤血加重呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作出反应第三十七页，共七十三页。急性(jxng)肺水肿发生机制：各种原因(yunyn)引起心排出量急剧、肺静脉压显著，导致严重的肺淤血临床表现重度混合性呼吸困难、呼吸频

13、率明显端坐位，两腿下垂伴咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰极度烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色青紫肺内有湿罗音和哮鸣音，心率、奔马律第三十八页，共七十三页。呼吸困难(h x kn nn)病因发生(fshng)机制临床表现鉴别问诊要点第三十九页，共七十三页。鉴 别起病(q bn)缓急和进展特点突发：气胸、突发气道阻塞、大面积肺栓塞发作性：急性肺水肿、支气管哮喘慢性进行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭第四十页，共七十三页。鉴 别表现吸气性、呼气性、混合性呼吸节律异常：中毒、颅脑疾病诱因、加重和缓解因素体位劳力(lol)昼夜第四十一页，共七十三页。鉴 别伴随症状发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、咽喉部炎症咳嗽、咯痰：肺

14、炎、肺脓肿、支扩合并(hbng)感染；心衰胸痛：急性心肌梗塞、大叶性肺炎、气胸、肺梗塞、肺癌昏迷：颅脑疾患、中毒哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘第四十二页，共七十三页。心源性哮喘(xiochun)与支气管哮喘(xiochun)心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘性质性质混合性呼吸困难混合性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难伴随症状伴随症状咳嗽在呼吸困难之后咳嗽在呼吸困难之后粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰咳嗽常先于呼吸困难咳嗽常先于呼吸困难缓解方式缓解方式坐位坐位不单纯依赖于体位不单纯依赖于体位病史病史器质性心脏病器质性心脏病有哮喘或慢支病史有哮喘或慢支病史体征体征HR，S3奔马律，肺奔马律，肺底

15、移动性湿罗音底移动性湿罗音哮鸣音哮鸣音第四十三页，共七十三页。鉴 别既往(j wn)病史心肺疾病颅脑疾病血液病肾脏病、内分泌疾病药物、毒物摄取史第四十四页，共七十三页。呼吸困难(h x kn nn)病因发生机制(jzh)临床表现鉴别问诊要点第四十五页，共七十三页。问诊要点(yodin)起病缓急和进展特点：发作性、慢性(mn xng)进行性表现：吸气性、呼气性、混合性，节律异常诱因、加重和缓解因素：体位、活动等伴随症状：发热、咳嗽、胸痛、昏迷等既往病史：心肺疾病药物、毒物摄食史第四十六页，共七十三页。水 肿(Edema)人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。根据发生(fshng)的部位

16、全身性水肿局部性水肿积水不包括内脏器官本身的水肿：脑水肿、肺水肿第四十七页，共七十三页。水 肿发生机制(jzh)病因临床表现问诊要点第四十八页，共七十三页。发生(fshng)机制水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体(jio t)渗透压淋巴回流受阻小小动动脉脉端端小小静静脉脉端端组织间隙组织间隙第四十九页，共七十三页。水 肿发生机制(jzh)病因临床表现问诊要点第五十页，共七十三页。病 因心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿：肝硬化内分泌疾病：粘液性水肿风湿性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病 营养不良性水肿：低蛋白血症药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、钙拮抗剂等妇科情况：经前期(qi

17、nq)紧张综合征、妊娠、妊高症 特发性水肿第五十一页，共七十三页。心源性水肿(shuzhng)的病因右心负荷过重肺心病、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压房间隔缺损等体循环回流(hu li)障碍心包积液、限制型心肌病、缩窄性心包炎各种心脏病晚期伴发心力衰竭第五十二页，共七十三页。心源性水肿的发生(fshng)机制有效循环血量肾血流量 继发性醛固酮增多 水钠潴留静脉淤血 毛细血管滤过(l u)压 组织液回吸收第五十三页，共七十三页。水 肿发生(fshng)机制病因临床表现问诊要点第五十四页，共七十三页。心源性水肿(shuzhng)首先发生在身体的下垂部位(bwi)对称性水肿凹陷性水肿常伴颈静脉怒张、

18、尿少、肝肿大等，严重者可出现胸水、腹水发展较缓慢水肿较坚实，移动性较小水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆(xujing)胶体渗透压淋巴回流受阻第五十五页，共七十三页。肾源性水肿(shuzhng)早期为晨起眼睑及颜面水肿，逐渐发展(fzhn)至全身常有尿、肾功能改变可伴高血压、眼底改变发展迅速水肿软而移动性大水、钠潴留毛细血管滤过(l u)压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻第五十六页，共七十三页。心源性水肿(shuzhng)与肾源性水肿(shuzhng)心源性水肿心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿开始部位开始部位下垂部位下垂部位眼睑、颜面部眼睑、颜面部发展速度发展速度缓慢缓慢迅速迅速

19、水肿性质水肿性质较坚实、移动度小较坚实、移动度小软、移动度大软、移动度大伴随病征伴随病征心功能不全病征心功能不全病征肾脏病病征肾脏病病征第五十七页，共七十三页。水 肿发生(fshng)机制病因临床表现问诊要点第五十八页，共七十三页。问诊要点(yodin)水肿出现的时间、缓急部位：全身(qun shn)、局部性质：对称性、凹陷性与体位、活动的关系伴随症状：呼吸困难、肝肿大、蛋白尿相关病史与药物、食物、月经、妊娠的关系第五十九页，共七十三页。晕 厥(Syncope)由于(yuy)一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。第六十页，共七十三页。晕 厥

20、病因和发病机制临床表现伴随(bn su)症状问诊要点第六十一页，共七十三页。病 因心源性晕厥(ynju)脑（神经）源性晕厥血管舒缩障碍血液成分异常第六十二页，共七十三页。心源性晕厥(ynju)严重心律失常：快速、缓慢(hunmn)心室流入道梗阻：左房粘液瘤心室流出道梗阻：主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病 心脏泵功能衰竭Adams-Strokes综合征综合征：心搏停止：心搏停止510秒出现秒出现晕厥，停搏晕厥，停搏15秒以上秒以上(yshng)可出现抽搐可出现抽搐第六十三页，共七十三页。脑源性晕厥(ynju)病因：各种原因导致的脑血管狭窄、痉挛、栓塞都可以引起脑源性晕厥发生机制：由于脑部血管(xu

21、gun)或主要供应脑部的血管(xugun)发生循环障碍，导致一时性广泛脑缺血第六十四页，共七十三页。血管(xugun)舒缩障碍单纯性晕厥(ynju)迷走神经反射迷走神经反射回心血回心血(xnxu)量量、心率、心率心排出量降低心排出量降低血压下降血压下降体位性低血压体位性低血压颈动脉窦综合征颈动脉窦综合征排尿性晕厥排尿性晕厥咳嗽性晕厥咳嗽性晕厥体位骤变，主要由卧位突然站体位骤变，主要由卧位突然站起时发生晕厥起时发生晕厥颈动脉窦附近病变如动脉硬化、颈动脉窦附近病变如动脉硬化、淋巴结肿大、肿瘤、颈动脉窦受淋巴结肿大、肿瘤、颈动脉窦受刺激引起，可伴抽搐，压迫颈动刺激引起，可伴抽搐，压迫颈动脉窦、转头、

22、衣领过紧可诱发脉窦、转头、衣领过紧可诱发青年男性多见，排尿或排尿青年男性多见，排尿或排尿结束时发生，结束时发生，12分钟自行分钟自行苏醒苏醒慢性肺部疾病者剧烈慢性肺部疾病者剧烈咳嗽后发生咳嗽后发生青年女性，有诱因（疼痛、紧张青年女性，有诱因（疼痛、紧张、恐惧、疲劳、闷热、失眠等）、恐惧、疲劳、闷热、失眠等），可先有头晕、恶心、肢体无力，可先有头晕、恶心、肢体无力等，伴血压下降、脉搏细弱等，伴血压下降、脉搏细弱第六十五页，共七十三页。血液(xuy)成分异常低血糖综合征换气过度综合征重度贫血(pnxu)高原晕厥低血糖影响大脑的能量供应，低血糖影响大脑的能量供应，伴心悸、出汗、饥饿感、震伴心悸、出汗

23、、饥饿感、震颤颤(zhn chn)等低血糖表现等低血糖表现呼吸性碱中毒、脑部毛细呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，可伴血管收缩、脑缺氧，可伴低血钙引起的抽搐低血钙引起的抽搐因血氧严重降低而在耗氧因血氧严重降低而在耗氧量增加时发生晕厥量增加时发生晕厥第六十六页，共七十三页。晕 厥病因和发病机制(jzh)临床表现伴随症状问诊要点第六十七页，共七十三页。临床表现心源性晕厥心源性晕厥脑源性晕厥脑源性晕厥血管舒缩障碍血管舒缩障碍换气过度换气过度综合征综合征年龄性别年龄性别不等不等中老年中老年青年青年女性多见女性多见诱因诱因可由用力诱发可由用力诱发可有可有情绪、体位、药物、情绪、体位、药物、咳嗽、排

24、尿咳嗽、排尿精神刺激精神刺激发生速度发生速度快，常无先兆快，常无先兆较慢较慢较慢，有前驱症状较慢，有前驱症状逐渐发生逐渐发生抽搐抽搐阿斯综合征阿斯综合征可有可有一般无一般无可有，不可有，不造成伤害造成伤害发作后发作后表现表现面红、心率快面红、心率快有脑功能异有脑功能异常表现常表现血压偏低、心率慢血压偏低、心率慢第六十八页，共七十三页。晕 厥病因(bngyn)和发病机制临床表现伴随症状问诊要点第六十九页，共七十三页。伴随(bn su)症状心源性晕厥：心率明显改变、心功能异常(ychng)脑源性晕厥：头痛、呕吐、肢体运动感觉障碍、视听障碍等换气过度综合征：呼吸深快、手足麻木抽搐抽搐(chuch)：

25、脑源性晕厥、心源性晕厥：脑源性晕厥、心源性晕厥自主神经功能障碍：血管舒缩障碍、低血糖自主神经功能障碍：血管舒缩障碍、低血糖第七十页，共七十三页。问诊要点(yodin)年龄、性别诱因(yuyn)及相关因素发生速度、持续时间伴随症状发作前后表现相关病史：心脏病、神经系统疾病第七十一页，共七十三页。小 结症状(zhngzhung)问诊是最重要的基本技能之一重视症状与其它重视症状与其它(qt)(qt)临床资料的结合临床资料的结合心血管疾病患者可以无症状，也可以有多种症状心血管疾病患者可以无症状，也可以有多种症状主要症状和次要症状主要症状和次要症状同病异症，症状与病情不一定平行同病异症，症状与病情不一定平行心血管系统与其它系统的相互影响心血管系统与其它系统的相互影响第七十二页，共七十三页。内容(nirng)总结临床医学概要心血管系统症状学。临床医学概要心血管系统症状学。症状：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。缓解方式：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解。缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解。性质：突然发生，撕裂样、刀割样。肺动脉病变：原发性肺动脉高压、肺栓塞。肺泡弹性 肺活量。右心房与上腔静脉压力(yl)刺激压力(yl)感受器 兴奋呼吸中枢。呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作出反应第七十三页，共七十三页。