医学专题一孤独症现代康复-XX0813-康---打印.ppt
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1、孤独症的早期识别与现代(xindi)康复柯晓燕 南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究(ynji)中心 第一页,共六十九页。1n1943年,美国年,美国(miu)医生、心理学家利医生、心理学家利奥奥凯纳(凯纳(Leo.Kanncr)首先提出首先提出“婴幼儿孤独症婴幼儿孤独症”的概念的概念。第二页,共六十九页。2Kanners综合症综合症n极端的孤独,缺乏和别人情感的接触;极端的孤独,缺乏和别人情感的接触;n对环境事物有要求同一性的强烈欲望;对环境事物有要求同一性的强烈欲望;n对某些物品有特殊的偏好,且以极好的精细动作操弄这些物对某些物品有特殊的偏好,且以极好的精细动作操弄这些物品;品;n没有
2、语言,或者虽有语言但其语言似乎没有语言,或者虽有语言但其语言似乎(sh)不是用来人际沟不是用来人际沟通;通;n具有良好的认知潜能,有语言者常表现极佳的背诵记忆力,而具有良好的认知潜能,有语言者常表现极佳的背诵记忆力,而未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能。未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能。(Kanner,1943)第三页,共六十九页。3n我国陶国泰教授我国陶国泰教授1982年首次报告年首次报告(bogo)4例儿童例儿童孤独症孤独症第四页,共六十九页。4n1995WHOICD-10n1998ChinaCCMD-3第五页,共六十九页。5第六页,共六十九页。6流行病学流行病学(li xn b
3、n xu)资料资料n大部分大部分3岁之内发病,少数起病于岁之内发病,少数起病于3岁之后岁之后(zhhu)。n男孩明显多于女孩约男孩明显多于女孩约2.65.7:1。n发病率发病率213/万。万。n关于患病率增加的问题:美国加州近关于患病率增加的问题:美国加州近10年来孤年来孤独症患病率增加独症患病率增加211%。第七页,共六十九页。7第八页,共六十九页。8主要主要(zhyo)特征特征n社会交往障碍;社会交往障碍;n语言和交流障碍;语言和交流障碍;n兴趣狭窄、重复刻板的行为。兴趣狭窄、重复刻板的行为。这三项特征随患者的自闭程度、这三项特征随患者的自闭程度、智能、年龄、后天智能、年龄、后天(huti
4、n)学习学习环境而有不同表现环境而有不同表现 第九页,共六十九页。9社会交往障碍社会交往障碍(zhng i)n对人缺乏对人缺乏(quf)兴趣,不能进行社会交往;兴趣,不能进行社会交往;n不会交友;不会交友;n依恋关系缺乏,不会寻求帮助;依恋关系缺乏,不会寻求帮助;n感情和社会互动的困难感情和社会互动的困难;第十页,共六十九页。10语言及沟通语言及沟通(gutng)障碍障碍n语言发展延迟或缺乏语言发展延迟或缺乏(quf);n语言使用能力障碍语言使用能力障碍;n语言重复;语言重复;n言语音调、节奏的障碍言语音调、节奏的障碍;n自我刺激的使用言语自我刺激的使用言语;n非语言性交流的损害非语言性交流的
5、损害。第十一页,共六十九页。11兴趣和行为兴趣和行为(xngwi)异常异常 n对重复性较强的单调的事物感兴趣对重复性较强的单调的事物感兴趣(xngq),兴趣,兴趣(xngq)的强度和集中的的强度和集中的程度异常;程度异常;n刻板的行为和重复的肢体动作;刻板的行为和重复的肢体动作;n对一些特殊物体过分依恋;对一些特殊物体过分依恋;n对环境和日常生活的改变焦虑不安,对环境和日常生活的改变焦虑不安,顽固地坚持一些无意义的常规;顽固地坚持一些无意义的常规;第十二页,共六十九页。12感知觉感知觉(zhju)异常异常n触觉:选择性触觉:选择性n痛觉痛觉(tngji):迟钝:迟钝n听觉:差异性,敏感和迟钝听
6、觉:差异性,敏感和迟钝n视觉:喜欢明亮和闪烁的物体视觉:喜欢明亮和闪烁的物体n味觉:偏好味觉:偏好n嗅觉:嗅觉:n平衡觉:强或弱平衡觉:强或弱第十三页,共六十九页。13智能智能(zh nn)n在典型孤独症中智力低下比率在典型孤独症中智力低下比率(bl)分别为分别为75-80,其中,其中45为重至极重度,为重至极重度,30为轻度至中为轻度至中度;边缘智商和正常智商仅占度;边缘智商和正常智商仅占10%25%。第十四页,共六十九页。14与学习与学习(xux)有关的特征有关的特征认知功能不均衡认知功能不均衡n拼图拼图背数背数积木积木常识常识理解理解(lji)n操作智商操作智商语言智商语言智商n机械记忆
7、、空间视觉能力机械记忆、空间视觉能力抽象、抽象、理解、概括和想象能力理解、概括和想象能力n视觉学习能力视觉学习能力听觉学习能力听觉学习能力第十五页,共六十九页。15筛查与诊断筛查与诊断(zhndun)n儿童孤独症早期核查儿童孤独症早期核查(hch)表表(ChecklistforAutisminToddlersCHAT)n年龄范围:年龄范围:1824月月n敏感性:敏感性:3820%,特异性:,特异性:98100%,n测试要点:检测性观察,说明性指点,测试要点:检测性观察,说明性指点,“扮家扮家家家”游戏游戏n评价方式:是,否评价方式:是,否第十六页,共六十九页。16诊断性评估诊断性评估(pn)工
8、具工具儿童孤独症评估量表(ChildhoodAutismRatingScaleCARS)孤独症诊断访谈(TheAutismDiagnosticInterviewADI)孤独症诊断观察程序(TheAutismDiagnosticObservationScheduleADOS)第十七页,共六十九页。17家长家长(jizhng)或专业人员发现孩子有:或专业人员发现孩子有:n4月时不会看着别人的脸微笑;月时不会看着别人的脸微笑;n6月时没有明显的快乐情绪;月时没有明显的快乐情绪;n12月时听力没问题但喊其名字不理睬;月时听力没问题但喊其名字不理睬;n16月不会讲单词;月不会讲单词;n18月时不会指点东
9、西;月时不会指点东西;n18月时不会跟随别人的指点;月时不会跟随别人的指点;n18月时不会玩假扮游戏;月时不会玩假扮游戏;n任何年龄任何年龄(ninlng)出现语言倒退出现语言倒退需建议需建议(jiny)其及早就诊其及早就诊第十八页,共六十九页。18影响影响(yngxing)预后的关键因素预后的关键因素n早期诊断早期诊断n早期的语言交流能力早期的语言交流能力n智力水平智力水平n孤独症状的严重程度孤独症状的严重程度n共患疾病共患疾病n家庭参与家庭参与n适当适当(shdng)的干预的干预第十九页,共六十九页。19我们我们(w men)的共识的共识n到目前为止还没有任何到目前为止还没有任何(rnh)
10、一种单一的治疗方法对一种单一的治疗方法对所有所有ASD有效。有效。n绝大多数专业人士认为早期干预十分重要。绝大多数专业人士认为早期干预十分重要。n大多数大多数ASD患者适合高度结构化的、专业的培训方案。患者适合高度结构化的、专业的培训方案。第二十页,共六十九页。20我们我们(w men)的共识的共识n在为孩子选择治疗方案之前,需要尽可能多地收集各种治在为孩子选择治疗方案之前,需要尽可能多地收集各种治疗方法疗方法(fngf)的信息。的信息。n尽可能多地了解各种治疗方法,根据孩子的需要为其尽可能多地了解各种治疗方法,根据孩子的需要为其选择治疗方法。选择治疗方法。第二十一页,共六十九页。21原则原则
11、(yunz)早期早期(zoq)综合综合(zngh)长期长期个体化个体化家庭家庭参与参与第二十二页,共六十九页。22早期早期(zoq)干预的有效性干预的有效性n3岁开始密集干预的孤独症儿童的预后要显著好于岁开始密集干预的孤独症儿童的预后要显著好于5岁后开始干预的患儿。岁后开始干预的患儿。(Woods&Wetherby,2003)n早期干预需建立在了解儿童的整体、在细致全面的评估早期干预需建立在了解儿童的整体、在细致全面的评估基础基础(jch)上,使用或推荐最好的方法。上,使用或推荐最好的方法。(Marcus,Garfinkle&Wolery,2001)第二十三页,共六十九页。23早期干预推荐的实
12、践早期干预推荐的实践(shjin)行为行为-1n1.尽早开始早期尽早开始早期(zoq)干预干预n2.父母教育和参与父母教育和参与n3.促进泛化和维持促进泛化和维持第二十四页,共六十九页。24早期早期(zoq)干预推荐的实践行为干预推荐的实践行为-2n4.在自然情景下干预在自然情景下干预n5.个体化的支持个体化的支持(zhch)和服务和服务n6.系统化的指导系统化的指导 第二十五页,共六十九页。25早期干预早期干预(gny)推荐的实践行为推荐的实践行为-3n7.结构化的可理解的学习环境结构化的可理解的学习环境n8.功能性的课程内容功能性的课程内容n9.社会参与社会参与(cny)的活动内容的活动内
13、容第二十六页,共六十九页。26Level4Level3Level2Level1第二十七页,共六十九页。27基于不同基于不同(b tn(b tn)层面的干预层面的干预 Level4行为治疗行为治疗(zhlio)(zhlio)Level3教育的教育的/心理社会的心理社会的/认知治疗认知治疗 Level2药物治疗药物治疗 Level1-2营养补充营养补充 Level1基因基因第二十八页,共六十九页。28孤独症的综合孤独症的综合(zngh)治疗治疗n行为和教育干预行为和教育干预(gny)(gny)n补充和替代医学(补充和替代医学(complementary and alternative comple
14、mentary and alternative medicine medicine,CAMCAM)n饮食疗法饮食疗法 n药物疗法药物疗法n其他治疗方法其他治疗方法 第二十九页,共六十九页。29儿童孤独症的行为和教育儿童孤独症的行为和教育(jioy)干预干预 Some of the most common interventions include:n应用行为分析应用行为分析 (ABA)(ABA)q回合式教学法回合式教学法 (DTT)(DTT)q早期密集早期密集(mj)(mj)行为干预行为干预 (EIBI)(EIBI)q随机教学法随机教学法 q关键反应训练关键反应训练 (PRT)(PRT)q语言
15、行为干预语言行为干预(VBI)(VBI)n地板时光地板时光 (DIR/Floor time)(DIR/Floor time)n人际关系发展干预人际关系发展干预 (RDI)(RDI)n结构化教学法结构化教学法 (TEAACH)(TEAACH)第三十页,共六十九页。30儿童儿童(r tng)孤独症的行为和教育干预孤独症的行为和教育干预 Therapies often used with those listed previously:n职业训练职业训练(xnlin)(xnlin)n感觉统合训练感觉统合训练n语言治疗语言治疗n图片交换沟通系统图片交换沟通系统(PECS)(PECS)第三十一页,共六十
16、九页。31方法方法(fngf)一:应用行为分析疗法:一:应用行为分析疗法:Applied Behavior Analysis(ABA)Applied Behavior Analysis(ABA)19871987年年LovaasLovaas报道对一组报道对一组1919例孤独症儿童采用例孤独症儿童采用ABAABA疗法干预疗法干预2 2年时间,年时间,结果有结果有9 9例儿童智商正常能进入例儿童智商正常能进入(jnr)(jnr)正常小学,其他儿童也有不同正常小学,其他儿童也有不同程度的好转。程度的好转。7 7年后随访仍有年后随访仍有47%47%就读普通学校。就读普通学校。第三十二页,共六十九页。32
17、应用应用(yngyng)行为分析疗法:行为分析疗法:Applied Behavior Analysis(ABA)Applied Behavior Analysis(ABA)ABA ABA在在行为行为(xngwi)(xngwi)分析分析的基础上,运用的基础上,运用行为塑造行为塑造技术,以技术,以正正性强化性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。为主促进孤独症儿童各项能力发展。其核心部分是回合式教学法(其核心部分是回合式教学法(discrete trial therapy,discrete trial therapy,DTTDTT)。)。第三十三页,共六十九页。33主要主要(zhyo)技术技术行为塑
18、造行为塑造连锁技术(前进连锁连锁技术(前进连锁/后退连锁)后退连锁)辅助辅助(fzh)法和法和辅助消退辅助消退法法正强化正强化泛化泛化第三十四页,共六十九页。34典型典型DTTDTT包括包括(boku)(boku)四个步骤:四个步骤:训练者发出指令训练者发出指令儿童的反应儿童的反应对儿童反应的应答对儿童反应的应答(yngd)停顿停顿第三十五页,共六十九页。35Play-based ABAnPlay-basedABA的方法将训练扩展到更自由的方法将训练扩展到更自由的游戏中去,同时保留了的游戏中去,同时保留了ABA的关键技术。的关键技术。n这将有助于预防这将有助于预防(yfng)辅助依赖和更好地促
19、进泛辅助依赖和更好地促进泛化。化。第三十六页,共六十九页。36随机随机(su j)教学法教学法 Incidental TeachingIncidental Teachingn随机教学法提供了一种在自然情境下利用儿童主动发出需求的讯息而随机教学法提供了一种在自然情境下利用儿童主动发出需求的讯息而展开的交互式谈话,以期在对话中增强儿童的沟通技能与语言发展。展开的交互式谈话,以期在对话中增强儿童的沟通技能与语言发展。n强调语言发展的社会互动模式;主张为在自然情境中教学、将教学目强调语言发展的社会互动模式;主张为在自然情境中教学、将教学目标融入日常生活中,以及让家人参与教学计划,并由儿童日常相处的标融
20、入日常生活中,以及让家人参与教学计划,并由儿童日常相处的人员(如父母、教师等)来进行教学。人员(如父母、教师等)来进行教学。n这种方法独特之处在于它是由孩子主导的,在自然环境这种方法独特之处在于它是由孩子主导的,在自然环境(z rn hun jn)(z rn hun jn)中抓住孩子自发出来的可被教导的机会。中抓住孩子自发出来的可被教导的机会。n随机性、目的性、针对性随机性、目的性、针对性第三十七页,共六十九页。37随机随机(su j)教学法教学法 Incidental TeachingIncidental TeachingnOwens(1995)Owens(1995)指出,随机教学法是一种兼
21、具融合性与功能性的指出,随机教学法是一种兼具融合性与功能性的介入方式;成人藉由自然发生的沟通对话来增强介入方式;成人藉由自然发生的沟通对话来增强(zngqing)(zngqing)儿童儿童的沟通技能,训练的情境可以是正在进行的活动或是日常生的沟通技能,训练的情境可以是正在进行的活动或是日常生活中的例行事件。活中的例行事件。nHart&Risley(1980)Hart&Risley(1980)认为,最重要的是提供增强物,并以儿童认为,最重要的是提供增强物,并以儿童为焦点,藉由询问、互动来实施随机教学法。增强物可以包括为焦点,藉由询问、互动来实施随机教学法。增强物可以包括实质的物品、口头的赞美与肯
22、定、给予协助等,教学活动则是实质的物品、口头的赞美与肯定、给予协助等,教学活动则是将儿童的需求与沟通技能相融合,进行正向的沟通互动。将儿童的需求与沟通技能相融合,进行正向的沟通互动。第三十八页,共六十九页。38随机随机(su j)(su j)教学法教学法 抓住抓住“可教的机会可教的机会”n步骤步骤1 1:当孩子表现:当孩子表现(bioxin)(bioxin)出对某物感兴趣时,不要马上给,出对某物感兴趣时,不要马上给,先延迟先延迟3030秒。这个延迟是鼓励孩子用语言表达想要某物的好秒。这个延迟是鼓励孩子用语言表达想要某物的好时机。(可能促进儿童主动沟通的环境)时机。(可能促进儿童主动沟通的环境)
23、n步骤步骤2 2:3030秒后,孩子仍无口头表达要某物的意思,这时,你可以问秒后,孩子仍无口头表达要某物的意思,这时,你可以问他,他,“你想要什么?你想要什么?”。(适合儿童能力、技巧与兴趣的教学内容)。(适合儿童能力、技巧与兴趣的教学内容)n步骤步骤3 3:如果孩子对步骤:如果孩子对步骤2 2没有反应,则直接问他,没有反应,则直接问他,“这是什么?这是什么?”(以询问加强回馈)(以询问加强回馈)n步骤步骤4 4:这时,应有目的性的教孩子模仿说物品的名字,如:汽车。:这时,应有目的性的教孩子模仿说物品的名字,如:汽车。(增强儿童的沟通动机)(增强儿童的沟通动机)第三十九页,共六十九页。39关键
24、反应关键反应(fnyng)(fnyng)训练训练 Pivotal response training(PRT)Pivotal response training(PRT)n关键反应训练是由关键反应训练是由KoegelKoegel夫妇针对孤独症儿童在自然环境中缺乏夫妇针对孤独症儿童在自然环境中缺乏类化能力所发展出来的教学法。类化能力所发展出来的教学法。n关键行为指那些可能影响较广泛领域功能关键行为指那些可能影响较广泛领域功能(gngnng)(gngnng)的行为,如动机、的行为,如动机、对多重线索反应、自发性、及自我管理等行为能力。对多重线索反应、自发性、及自我管理等行为能力。第四十页,共六十九
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