医学专题一应急性心肌病.pptx

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1、 应激性心肌病应激性心肌病(Stress Cardiomyopathy)主讲主讲(zhjing)(zhjing)：许其倓：许其倓 2015第一页，共四十九页。提纲(tgng)命名命名(mng mng)(mng mng)发生机制发生机制诱因诱因临床表现临床表现临床分型临床分型诊断与鉴别诊断与鉴别治疗和预后治疗和预后第二页，共四十九页。命名(mng mng)1990年日本佐藤（年日本佐藤（Sotoh）等首先报告）等首先报告(bogo)(bogo)并并命名为命名为“Tako-Tsubo”心肌病心肌病（“章鱼篓样章鱼篓样”心肌病，简称心肌病，简称TC）；）；左室心尖部球囊综合症左室心尖部球囊综合症（A

2、BS，apical balloon syndrome）；）；应激性心肌病应激性心肌病（SC）1991年年Dote报告类似病报告类似病例例,由心理或躯体应激引起。由心理或躯体应激引起。2006 AHA心肌病新定义中归为心肌病新定义中归为“获得性心肌获得性心肌病病”范畴；范畴；2008 ESC心肌病分类归为心肌病分类归为“未定型心肌病未定型心肌病”。第三页，共四十九页。发病率发病率：约占：约占ACS的的0.7%2.0%；在拟诊在拟诊ACS的女性的女性(nxng)(nxng)中约中约 7.5%12%。第四页，共四十九页。提纲(tgng)命名命名发生机制发生机制诱因诱因临床表现临床表现临床分型临床分型

3、诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别与鉴别治疗和预后治疗和预后第五页，共四十九页。发生机制不明确(mngqu)，可能的机制冠脉结构异常：冠脉结构异常：已发现，左前降支运行至已发现，左前降支运行至心尖处为终末段，一段被称为前降支的心尖处为终末段，一段被称为前降支的“旋段旋段”。其占。其占LAD总长度的比例称谓总长度的比例称谓“旋旋段指数段指数”。在。在TC患者，此指数常患者，此指数常 0.16。旋段血管容易痉挛旋段血管容易痉挛(jn lun)(jn lun)、受损，导致、受损，导致局部心肌局部心肌 缺血受累。缺血受累。从表型看，在地中海和亚洲地区的女性由从表型看，在地中海和亚洲地区的女

4、性由于心尖部心外膜冠脉发育不全更易发生，于心尖部心外膜冠脉发育不全更易发生，可能有遗传学基础。但未有更有力研究证可能有遗传学基础。但未有更有力研究证实！实！第六页，共四十九页。血循环中儿茶酚胺水平短期内大量释放血循环中儿茶酚胺水平短期内大量释放(shfng)(shfng)：较较AMI高出高出23倍，较正常人高倍，较正常人高734倍。倍。致短期内致短期内AMP相关的心肌细胞钙超载、氧自相关的心肌细胞钙超载、氧自由基释放，导致心电活动发生变化、电由基释放，导致心电活动发生变化、电-机械机械偶联障碍，心肌頓抑，收缩无力。不同部位偶联障碍，心肌頓抑，收缩无力。不同部位心肌对交感神经刺激的敏感性存在差异

5、。心肌对交感神经刺激的敏感性存在差异。但用但用B-B不能阻止实验性不能阻止实验性TC进展。进展。第七页，共四十九页。雌激素水平下降雌激素水平下降：TC约约88.85%为绝经期妇女；为绝经期妇女；动物实验发现，应激能诱导(yudo)血清雌二醇水平增高，使左室功能下降；但雌激素但雌激素可抑制交感过度激活；在绝经期妇女，雌可抑制交感过度激活；在绝经期妇女，雌激素水平下降，从而对儿茶酚胺敏感性增激素水平下降，从而对儿茶酚胺敏感性增强，对心肌的毒性作用增加；强，对心肌的毒性作用增加；第八页，共四十九页。心肌脂肪酸代谢紊乱心肌脂肪酸代谢紊乱:当心肌缺血、缺氧状态下，局部脂肪酸当心肌缺血、缺氧状态下，局部脂

6、肪酸B氧氧化受抑制，酸性代谢产物增加，心肌收缩化受抑制，酸性代谢产物增加，心肌收缩无力。无力。Kurisu等应用甲基碘苯脂等应用甲基碘苯脂15烷酸（烷酸（201TI-123I BMIPP）双重）双重SPECT研究，发现在急性期灌研究，发现在急性期灌注注(gunzh)(gunzh)减少区脂肪酸代谢受损更严重，收减少区脂肪酸代谢受损更严重，收缩力下降。缩力下降。第九页，共四十九页。小血管痉挛小血管痉挛(jn lun)(jn lun)和微血管功能障碍和微血管功能障碍 精神应激和躯体应激均可致冠脉痉挛。精神应激和躯体应激均可致冠脉痉挛。日本学者发现在导管室行应激试验，发现日本学者发现在导管室行应激试验

7、，发现15%诱导出冠脉痉挛。诱导出冠脉痉挛。ACS早期再灌注与左室广泛頓抑早期再灌注与左室广泛頓抑 Ibanze对对5例例CAG阴性，行阴性，行IVUS发现发现LAD中中段有单个斑块破裂。考虑是段有单个斑块破裂。考虑是ACS早期再灌注，早期再灌注，心肌頓抑所致。心肌頓抑所致。第十页，共四十九页。区域性病毒性心肌炎：区域性病毒性心肌炎：Balhmann发现一例女性患者心内膜下心肌发现一例女性患者心内膜下心肌活检检出细小活检检出细小(xxio)(xxio)病毒；病毒；Bigalke等也发现一例检出等也发现一例检出A型人疱疹病毒型人疱疹病毒6;但尚缺乏大样本证实。但尚缺乏大样本证实。第十一页，共四十

8、九页。提纲(tgng)命名命名发生机制发生机制诱因诱因临床表现临床表现临床分型临床分型诊断与鉴别诊断与鉴别(jinbi)(jinbi)治疗和预后治疗和预后第十二页，共四十九页。诱因(yuyn)90%有应激史发病前数分钟发病前数分钟数小时有明显心理或躯体强刺数小时有明显心理或躯体强刺激：激：心理应激心理应激：情绪激动、剧烈争吵、突发事件打：情绪激动、剧烈争吵、突发事件打击、恐惧惊吓、过度兴奋击、恐惧惊吓、过度兴奋(xngfn)(xngfn)、大会做报告、大会做报告、驾车迷路、法律纠纷、地震、车祸、外伤或严驾车迷路、法律纠纷、地震、车祸、外伤或严重疾病刺激、钡餐检查、搬家等；重疾病刺激、钡餐检查、

9、搬家等；躯体应激躯体应激：过度劳累、剧烈运动、：过度劳累、剧烈运动、严重疾病严重疾病：急性脑血管意外、风湿病、哮喘发作、急腹症、急性脑血管意外、风湿病、哮喘发作、急腹症、急性肠炎等、手术急性肠炎等、手术/介入操作、剧烈疼痛、气介入操作、剧烈疼痛、气胸、肺栓塞；胸、肺栓塞；全麻后复苏期、使用可卡因、全麻后复苏期、使用可卡因、戒毒期、甲亢、多巴酚丁胺心脏负荷试验等。戒毒期、甲亢、多巴酚丁胺心脏负荷试验等。第十三页，共四十九页。提纲(tgng)命名命名发生机制发生机制(jzh)(jzh)诱因诱因临床表现临床表现临床分型临床分型诊断与鉴别诊断与鉴别治疗和预后治疗和预后第十四页，共四十九页。临床表现女性

10、：女性：90%；女女:男男=69:1年龄：年龄：5875岁；好发于更年期和绝经妇女；岁；好发于更年期和绝经妇女；突发胸痛、呼吸困难为多见。突发胸痛、呼吸困难为多见。罕有以肺水肿、心脏骤停、心源性休克、罕有以肺水肿、心脏骤停、心源性休克、严重心律失常为首发症状。严重心律失常为首发症状。ECG酷似急性期心梗的酷似急性期心梗的ST-T改变；据统计，改变；据统计，TC占可疑占可疑(ky)(ky)AMI的心电图中的的心电图中的15%；心肌损伤血清标志物升高。心肌损伤血清标志物升高。第十五页，共四十九页。心电图常见：胸前导联胸前导联 ST段抬高和段抬高和 T波对称性波对称性先直立后倒置，酷似先直立后倒置，

11、酷似(k s)(k s)急性、亚急性心梗急性、亚急性心梗心电图；少数在肢体导联也出现。心电图；少数在肢体导联也出现。Ogura提出TC的ECG特点：无对应性（镜像）导联无对应性（镜像）导联ST段压低改变；段压低改变；无病理性无病理性Q波；波；ST V46抬高总和超过抬高总和超过ST V13抬高的总和。抬高的总和。第十六页，共四十九页。Kosuge提出提出(t ch)(t ch)TC的四项心电图指标：的四项心电图指标：V1 ST段不抬高；段不抬高；aVR ST段压低；段压低；无异常无异常Q波；波；无对应（镜像）改变。无对应（镜像）改变。四项均有，诊断四项均有，诊断 TC的敏感性的敏感性91%。特

12、异性。特异性96%。此外，此外，V2 ST抬高抬高1.75mm，V3 抬高抬高V13抬高抬高总和；和；V1一般不抬高或一般不抬高或轻度抬高；度抬高；STaVR多多数数压低；低；ST抬高抬高导联一支冠脉梗死一支冠脉梗死导联范范围T波波最初直立，以后最初直立，以后对称性倒置，称性倒置，常伴常伴QT延延长，然后再，然后再缩短回复短回复肢体肢体导联“镜像改像改变”无无第十九页，共四十九页。抬高(ti o)导联数第二十页，共四十九页。第二十一页，共四十九页。TC的心电图分期(fn q)和特征性变化期：发病不久，期：发病不久，ST段抬高，与段抬高，与T波相连；波相连；期期:T波倒置；随波倒置；随ST段抬高

13、下降，段抬高下降，T波倒波倒置，往往在第置，往往在第3天达最低谷；天达最低谷；期：期：倒倒T波渐渐变浅，波渐渐变浅，“暂时改善暂时改善”；期：期：T波再次深倒，约在波再次深倒，约在3周后发生伴周后发生伴QT延长，可持续数月。酷似延长，可持续数月。酷似(k s)(k s)心梗的再心梗的再灌注期表现；不同的是不出现灌注期表现；不同的是不出现Q波或短时间波或短时间Q波消失。波消失。第二十二页，共四十九页。病理性病理性Q波出现的频率：波出现的频率：37%急性期在急性期在V13出现病理性出现病理性Q波；波；26%急性期急性期aVL出现病理性出现病理性Q波；波；可在症状出现后可在症状出现后48小时出现小时

14、出现 所有患者所有患者(hunzh)(hunzh)QTc延长多在数日内恢复，延长多在数日内恢复，T波倒置恢复慢，波倒置恢复慢，Q波多数消失，仅波多数消失，仅10%Q波波持续存在。持续存在。第二十三页，共四十九页。第二十四页，共四十九页。第二十五页，共四十九页。心肌(xnj)损伤的生化标志物血清CK-MB和 cTnT/cTnI轻度-中度升高占95%；NTproBNP/BNP升高与左室功能受损的程度相关，随病情好转(hozhun)迅速下降；约50%患者hsCRP升高，升高幅度与预后相关。第二十六页，共四十九页。心脏(xnzng)超声检查所有疑似患者均应床边急诊所有疑似患者均应床边急诊UCG。典型患

15、者：左室心尖部呈现球囊样扩张。由于左室心典型患者：左室心尖部呈现球囊样扩张。由于左室心尖部和中段收缩无力，而基底部心肌收缩增强所致；尖部和中段收缩无力，而基底部心肌收缩增强所致；LVEF明显降低，心肌活动范围受累明显降低，心肌活动范围受累(shu li)(shu li)区域比区域比AMI犯罪动脉区域要大，甚至累及双心室。功能多犯罪动脉区域要大，甚至累及双心室。功能多在在1530天恢复天恢复少数患者合并少数患者合并MVP、相对、相对MR、TR、AR等；左室流等；左室流出道压力梯度增大（出道压力梯度增大（43100mmHg）。第二十七页，共四十九页。第二十八页，共四十九页。第二十九页，共四十九页。

16、冠脉造影：冠脉造影：无明显狭窄无明显狭窄(xizhi)(xizhi)病变；病变；1.4%10%可现冠脉痉挛；可现冠脉痉挛；左室造影左室造影可见心尖部或中部球囊样扩张可见心尖部或中部球囊样扩张心内膜下心肌活检：心内膜下心肌活检：心脏间质有巨噬细胞心脏间质有巨噬细胞和淋巴细胞浸润；有多个局限性灶性心肌和淋巴细胞浸润；有多个局限性灶性心肌收缩带坏死可见。收缩带坏死可见。第三十页，共四十九页。第三十一页，共四十九页。第三十二页，共四十九页。并发症：根据(gnj)Mayo医学中心数据急性二尖瓣反流、心功能不全（急性二尖瓣反流、心功能不全（14.2%）心脏破裂（心脏破裂（2.8%）其他如心源性休克、左心衰

17、竭其他如心源性休克、左心衰竭(shuiji)(shuiji)、各类、各类心律失常不多见心律失常不多见第三十三页，共四十九页。第三十四页，共四十九页。心脏破裂(pli)的特征均为高龄患者；均为高龄患者；持续持续ST段抬高，段抬高，V5 T波倒置；波倒置；LVEF、SBP与与HR乘积（反应心肌乘积（反应心肌(xnj)(xnj)氧耗氧耗量）比无心脏破裂者高；量）比无心脏破裂者高；应用应用B-受体阻滞剂组比未用者心脏破裂要受体阻滞剂组比未用者心脏破裂要少。少。第三十五页，共四十九页。第三十六页，共四十九页。提纲(tgng)命名命名发生机制发生机制诱因诱因临床表现临床表现临床临床(ln chun)(ln

18、 chun)分型分型诊断与鉴别诊断与鉴别治疗和预后治疗和预后第三十七页，共四十九页。TakoTsubo心肌病的临床(ln chun)分型分型分型表表现心尖部球囊心尖部球囊样扩张左室中部球囊左室中部球囊样变心肌病伴心尖部心肌病伴心尖部过度收度收缩基底部球囊基底部球囊样变累及其它累及其它节段，包括右室段，包括右室第三十八页，共四十九页。约约1/3为不典型改变。主要呈逆向性为不典型改变。主要呈逆向性即即心底部收缩减弱，心尖部反而心底部收缩减弱，心尖部反而(fn r)(fn r)收缩增收缩增强。强。双心室同时受累占双心室同时受累占26%40%。单独右室受累少见。单独右室受累少见。第三十九页，共四十九页

19、。第四十页，共四十九页。提纲(tgng)命名命名(mng mng)(mng mng)发生机制发生机制诱因诱因临床表现临床表现临床分型临床分型诊断与鉴别诊断与鉴别治疗和预后治疗和预后第四十一页，共四十九页。诊断(zhndun)与鉴别诊断标准（诊断标准（Mayo临床中心，临床中心，2008年提出）年提出）符合以下四项可诊断：符合以下四项可诊断：左室中段伴左室中段伴/不伴心尖收缩暂时减退不伴心尖收缩暂时减退(jintu)(jintu)，室壁运动减，室壁运动减退退(jintu)(jintu)范围超出范围超出1支冠脉供血范围；发病前有某种应支冠脉供血范围；发病前有某种应激因素史；激因素史；发病后发病后2

20、4小时内冠脉造影无阻塞性病变或斑块破裂；小时内冠脉造影无阻塞性病变或斑块破裂；新出现的新出现的ECG异常（异常（ST段抬高，段抬高，T波倒置）和波倒置）和cTnT/TnI中度升高中度升高排除心肌炎、心肌病、颅内出血、头部外伤、嗜铬排除心肌炎、心肌病、颅内出血、头部外伤、嗜铬细胞瘤等。细胞瘤等。第四十二页，共四十九页。TC与AMI鉴别(jinbi)TCAMI应激激诱发常有常有可有，不突出可有，不突出年年龄/性性别80%以上以上绝经期及后期及后中年男性中年男性为多多ST抬高抬高总STV46ST V13,V1不不抬高抬高V16中中V23抬高最明抬高最明显ST 回落速度回落速度快快与再灌注有关与再灌注

21、有关血心肌血心肌损伤指指标轻中度升高中度升高明明显升高升高CAG无明无明显异常异常罪犯罪犯动脉脉闭塞塞室壁运室壁运动障碍障碍心尖部球囊心尖部球囊样扩张病病变节段运段运动异常异常随随访异常异常Q波消失，室壁运波消失，室壁运动异常多能恢复异常多能恢复异常异常Q波一般不消失波一般不消失第四十三页，共四十九页。提纲(tgng)命名命名发生机制发生机制诱因诱因临床表现临床表现临床分型临床分型诊断与鉴别诊断与鉴别(jinbi)(jinbi)治疗和预后治疗和预后第四十四页，共四十九页。治疗对症治疗和支持(zhch)疗法吸氧；吸氧；吗啡；吗啡；利尿剂应用利尿剂应用(yngyng)(yngyng)；B-受体阻滞

22、剂早期应用（只要没有禁忌症）受体阻滞剂早期应用（只要没有禁忌症）不宜使用儿茶酚胺类正性肌力药物；不宜使用儿茶酚胺类正性肌力药物；低血压应液体疗法扩容；低血压应液体疗法扩容；心源性休克：心源性休克：及早应用及早应用IABP，可用左西孟，可用左西孟旦（避开旦（避开B肾上腺受体肾上腺受体cAMP通路）等；尽通路）等；尽量不用硝酸酯类药物；量不用硝酸酯类药物；第四十五页，共四十九页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)室壁运动障碍者应预防血栓形成，室壁运动障碍者应预防血栓形成，使用肝素或使用肝素或LMWH，不常规应用不常规应用ASA或或VKA；心衰心衰/高血压：高血压：B-Bs、ACEI/ARB、

23、Ald.A。第四十六页，共四十九页。预后预后(yhu)(yhu)治疗后多数治疗后多数(dush)(dush)患者在患者在540天天心超检查心心超检查心室运动基本恢复正常；但心电图正常化往室运动基本恢复正常；但心电图正常化往往滞后，在往滞后，在7191天天才正常化才正常化急性期死亡约急性期死亡约1.1%1.7%死因：心源性休克、室颤、急性肺水肿、死因：心源性休克、室颤、急性肺水肿、心脏破裂。心脏破裂。再发率：再发率：1.7%。第四十七页，共四十九页。谢谢(xi xie)！第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结应激性心肌病。2006 AHA心肌病新定义中归为“获得性心肌病”范畴。但用B-B不能阻止(zzh)实验性TC进展。日本学者发现在导管室行应激试验，发现15%诱导出冠脉痉挛。女:男=69:1。ST抬高导联一支冠脉梗死导联范围。可在症状出现后48小时出现。约50%患者hsCRP升高，升高幅度与预后相关。由于左室心尖部和中段收缩无力，而基底部心肌收缩增强所致。异常Q波消失，室壁运动异常多能恢复。谢谢第四十九页，共四十九页。