医学专题一常见危重急症院前急救.ppt

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1、常见危重急症常见危重急症(jzhng)院前急院前急救救广州医学院第一附属广州医学院第一附属(fsh)(fsh)医院医院 苏雪娥苏雪娥教授第一页，共四十三页。【概述【概述(i sh)(i sh)】危重急症危重急症（Critical emergencyCritical emergency）是指是指突然发生突然发生(fshng)(fshng)可直接危及病人生命的病可直接危及病人生命的病症。而急救（症。而急救（first aidfirst aid）则是指在发生则是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治，合适的紧急救治，临床特点：临床特点：第二页，共四

2、十三页。院前急救院前急救(jji)的规范化培训的必要性的规范化培训的必要性EMSS第一重要环节第一重要环节处理及时正确与否直接决定预后处理及时正确与否直接决定预后提高急救医疗提高急救医疗(ylio)的总体水平的总体水平减少医疗纠纷减少医疗纠纷第三页，共四十三页。目的目的(md)与技术与技术目的目的：维持与抢救生命，预防继发损伤：维持与抢救生命，预防继发损伤 和安全运送和安全运送技术技术：通气支持通气支持(zhch)、循环支持、循环支持(zhch)、止血、止血止痛、止痛、固定包扎和安全运送固定包扎和安全运送第四页，共四十三页。应诊应诊(yngzhn)技巧技巧经典经典(jngdin)诊断疾病程序诊

3、断疾病程序“急急”当先当先看、问、摸、测、想同等到位看、问、摸、测、想同等到位第五页，共四十三页。病情病情(bngqng)判断思维程序与内涵判断思维程序与内涵频死、即时频死、即时(jsh)有生命危险有生命危险致死性或非致死性致死性或非致死性从重从重轻的思维过程轻的思维过程内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔孔第六页，共四十三页。【突发【突发(t f)(t f)呼吸困难伴低氧血症】呼吸困难伴低氧血症】多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患1 1应急处理：应急处理：精神支持：精神支持：合适体位：合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通

4、道畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道2 2应诊程序应诊程序(chngx)(chngx)：简要紧急病史采集：简要紧急病史采集：重点有针对性体查：重点有针对性体查：监测脉搏、血氧饱和度监测脉搏、血氧饱和度第七页，共四十三页。3.3.可逆性诱因探索与处理：可逆性诱因探索与处理：1 1、大气道阻塞：、大气道阻塞：气管异物多见于老人、小孩气管异物多见于老人、小孩 病人表现：痛苦、窒息感，用手来抓颈前部病人表现：痛苦、窒息感，用手来抓颈前部阻塞严重程度判断：阻塞严重程度判断：观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 1 1）尚能维持通气，能强力咳嗽尚能维持通气，能强力咳嗽

5、 应鼓励病人坚持用力应鼓励病人坚持用力(yng l)(yng l)咳嗽，咳嗽，力争自行把异物咳出。力争自行把异物咳出。2 2）痰、呕吐物反流阻塞，痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。第八页，共四十三页。3)病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 提示提示严重阻塞严重阻塞 病人突然不能讲话病人突然不能讲话(jing hu)，不能咳嗽，不能呼吸，不能咳嗽，不能呼吸 提示提示完全阻塞完全阻塞 急救：急救：应争分夺秒，就地用手法急救。应争分夺秒，就地用手法急救。海氏法即用手拳或手掌冲击法海氏法即用手拳或手掌冲击法

6、 原理原理 方法方法 小孩：头低脚高体位背部叩击法小孩：头低脚高体位背部叩击法 第九页，共四十三页。喉头喉头(hutu)梗阻梗阻表现：表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音哮鸣音病因：病因：过敏性喉头过敏性喉头(hutu)水肿、声带水肿、急性喉炎水肿、声带水肿、急性喉炎处理：处理：细导管插管细导管插管 环甲膜穿刺通气环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静开放静 脉通道，大剂量皮质激素冲击治脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松疗（常用地塞米松1020mg快速静滴快速静滴）第十页，共四十三页。端坐位

7、呼吸困难：端坐位呼吸困难：张力性气胸张力性气胸 重症哮喘重症哮喘(xiochun)急性左心衰（肺水肿）急性左心衰（肺水肿）第十一页，共四十三页。张力性气胸张力性气胸(q xin)1）气管触诊）气管触诊(ch zhn)明显偏移明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救急救：注射器持续抽气注射器持续抽气 就地胸穿减压就地胸穿减压 针头扎指套减压法针头扎指套减压法第十二页，共四十三页。哮喘窒息哮喘窒息 1）表现）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声发绀、大汗淋漓、语不成声 病史病史(bn sh)、发作时间、诱因、

8、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音及干湿性罗音第十三页，共四十三页。2）急救：）急救：双鼻导管输氧双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注肾上腺素皮下或肌注 氨茶碱氨茶碱0.125-0.25稀释稀释(xsh)静注（无静注（无 禁忌）禁忌）地塞米松地塞米松10mg稀释静注稀释静注 舒喘灵舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴静滴 如病人呼吸慢如病人呼吸慢100100次次/分分 MAP65mmHg MAP65mmHg脉压脉压20 mmHg20 mmHg，SI=1SI=1现场急救指征与措施现场急救指征与措施 （1 1）就地呼吸就地呼吸(hx)(

9、hx)循环支持的指征：循环支持的指征：第二十三页，共四十三页。现场应急救治现场应急救治(jizh)(jizh)措施措施（2 2）就就地地取取材材，迅迅速速有有效效止止血血(zh(zh xu)xu)、有有效效止止痛；痛；关怀、安慰，提供精神支持；关怀、安慰，提供精神支持；体体位位：有有利利于于保保证证重重要要器器官官供供血血体体位位或或称称自自身身输输血血(sh(sh xu)xu)体体位位，即即平平卧卧位位，把把双双下下肢肢抬抬高高2020左左右右；伴伴有有气气促促者者，应应把把病病人人的的头头肩肩、下肢均抬高下肢均抬高20203030。第二十四页，共四十三页。现场现场(xinchng)(xin

10、chng)应急救治措施应急救治措施（3 3）呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞 或面罩输氧）。或面罩输氧）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。补充血容量：无论何种病因引起的休克，都补充血容量：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足有绝对或相对循环血容量不足(bz)(bz)，抗休克首，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安逆转休克，使病人转危为安。第二十五页，共四十三页。1.1.过敏性休克过敏性休克(xik)(xik)主主因因

11、(zh(zh yn)yn)：过过敏敏原原周周围围血血管管迅迅速速扩扩张张 TVR TVR 有有效效循循环环血血量量不不足足，机机体体无无代代偿偿时时间间，血血压压迅迅速速下下降降 生生命命器器官官灌灌流流量量急急剧剧减减少少 病病人人突突然然昏昏厥厥、意意识识丧丧失失、周周围围脉脉搏搏血血压压测不到。测不到。常常见见药药物物：如如青青霉霉素素、血血清清制制剂剂和和疫疫苗等。苗等。常见休克常见休克(xik)(xik)现场急救现场急救第二十六页，共四十三页。过敏性休克过敏性休克应急救治应急救治(jizh)(jizh)措施措施阻断过敏原阻断过敏原氧疗氧疗静注血管收缩静注血管收缩(shu su)(sh

12、u su)药：肾上腺素药：肾上腺素输液补容输液补容使用糖皮质激素：甲基强的松龙使用糖皮质激素：甲基强的松龙或地塞米松或地塞米松第二十七页，共四十三页。2.2.失血性休克失血性休克(xik)(xik)主主因因是是循循环环血血容容量量，失失血血速速度度快快，失失血血量量多多，机机体体代代偿偿时时间间短短，病病人人很很快快出出现现意意识识改改变变(gibin)(gibin)，周围脉搏血压测不到。，周围脉搏血压测不到。迅速补容迅速补容采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压积采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压积（HCTHCT）常常见见于于大大失失血血如如外外伤伤失失血血、溃溃疡疡病病并并出出血血

13、、食食道道静静脉脉曲张破裂出血及围产期出血等。曲张破裂出血及围产期出血等。第二十八页，共四十三页。血管活性药物早期应禁止使用血管活性药物早期应禁止使用如病人休克已如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至新福林，使收缩压升至808090mmHg90mmHg，争取在，争取在2020分分钟尽快扩容使休克缓解。钟尽快扩容使休克缓解。输液的质：输液的质：先晶体后糖液先晶体后糖液输液速度输液速度(sd)(sd)：先快后慢，适量补充血浆增容剂先快

14、后慢，适量补充血浆增容剂第二十九页，共四十三页。稳定病人回医院稳定病人回医院(yyun)指征与途中措施指征与途中措施病人躁动缓解病人躁动缓解(hun ji)，可触及挠动脉搏动，可触及挠动脉搏动血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2 90%)安置平卧位安置平卧位持续呼吸循环支持持续呼吸循环支持严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出现恶化应就地抢救现恶化应就地抢救第三十页，共四十三页。休克休克(xik)诊治中的几个问题诊治中的几个问题第三十一页，共四十三页。休克休克(xik)(xik)的分类的分类1 1、低血容量、低血容量(rngling)(rngling)性休克性休克 P

15、CWPPCWP（CVPCVP）COSVRCOSVR2 2、心性休克、心性休克 COPCWP COPCWP（CVPCVP）SVRSVR血管性血管性阻塞性阻塞性 SVRCOPCWPSVRCOPCWP（CVPCVP）（感染性、过敏性、创伤性）（感染性、过敏性、创伤性）3 3、血血管管性性休休克克(xik)(xik)第三十二页，共四十三页。休克休克(xik)的病理生理改变的病理生理改变血容量血容量(rngling)减减少少血管张力失调血管张力失调心排量降低心排量降低组织组织(zzh)灌流不灌流不足足微循环障碍微循环障碍细胞缺氧细胞缺氧代谢紊乱代谢紊乱有效循环有效循环血量减少血量减少休克休克损伤损伤组织

16、组织细胞细胞重要重要器官器官功能功能障碍障碍休克休克并并MOF第三十三页，共四十三页。维持维持(wich)(wich)血压三要血压三要素素血容量血容量(rngling)(rngling)（Q Q）心排量（心排量（COCO）外周血管阻力外周血管阻力（TVRTVR）循环支持就是调节这三者达到保持一定的循环支持就是调节这三者达到保持一定的COCO及一定水及一定水平的血压以保证组织器官的灌流。平的血压以保证组织器官的灌流。救治目的：救治目的：保证氧输送（保证氧输送（DODO2 2),),组织器官得到足够组织器官得到足够(zgu)(zgu)氧合血的灌注氧合血的灌注 因因DODO2 2=COXCaO=CO

17、XCaO2 2 CaO CaO2 2=1.34XHbXSaO=1.34XHbXSaO2 2 所以所以DODO2 2COX 1.34XHbXSaOCOX 1.34XHbXSaO2 2第三十四页，共四十三页。救治救治(jizh)(jizh)原则原则迅速阻断病因迅速阻断病因保证充足有效血容量和足够氧的输送（保证充足有效血容量和足够氧的输送（DODO2 2）使组织器官尽快得到使组织器官尽快得到(d do)(d do)氧合血灌流氧合血灌流不使乳酸增加不使乳酸增加保护心泵和纠正低血压。保护心泵和纠正低血压。第三十五页，共四十三页。输液应注意输液应注意(zh y)实现（实现（1）明确输液目的及适应症，选择好

18、合适的明确输液目的及适应症，选择好合适的液体制剂、用量及输液滴速。液体制剂、用量及输液滴速。了解病人基本情况：年龄、体重及心、了解病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血及其严重程度。肾功能状态，有否贫血及其严重程度。输液中严密观察输液反应特别注意病人输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率的意识、呼吸及脉搏（心率(xn l)）变化。）变化。第三十六页，共四十三页。输液输液(shy)(shy)应注意事项（应注意事项（2 2）监测每小时尿量及尿比重，调节监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。输液速度。急性失血性休克补容后应监测血急性失血性休克补容后应监测血色素（色素（

19、HbHb）及红细胞压积（）及红细胞压积（HCTHCT）。）。如如HCT30%HCT30%应适当输全血或浓缩应适当输全血或浓缩(nn(nn su)su)红细胞，使红细胞，使HCTHCT保持达保持达30%30%。第三十七页，共四十三页。调节周围阻力调节周围阻力 应根据病因相应处理应根据病因相应处理(chl)(chl)外周血管阻力（外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO80TVR)=(MAP-RAP)/CO80 当高心排血量时，血压不低时，当高心排血量时，血压不低时，TVRTVR已下降，已下降，外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌 耗氧正相关。耗氧正

20、相关。第三十八页，共四十三页。心心功功能能正正常常时时：按按上上述述公公式式，心心排排量量高高，TVRTVR，因因TVRTVR以以舒舒张张压压降降低低为为主主，脉脉压压增增大大，若若MAP65mmHgMAP65mmHg时时，心心肌肌灌灌注注降降低低心心排排量量反反而而下下降降，不不宜宜使使用用血血管管扩扩张张剂剂，须须应应用用缓缓和和(hunh)(hunh)的的血血管管收收缩缩药药，如如阿阿拉拉明明提提高高外外周周血血管管阻阻力力，使使MAPMAP65mmHg65mmHg，保保证证心肌灌注心肌灌注,才能提高心排量。才能提高心排量。第三十九页，共四十三页。循环功能不全时：循环功能不全时：后负荷是

21、决定心排量的主要因后负荷是决定心排量的主要因 素。由于机体代偿素。由于机体代偿(di chn)(di chn)TVRTVR及低氧血症，如及低氧血症，如 PaO PaO2 260mmHg(SaO60mmHg(SaO2 290%),TVR120次次/分，分，才用少量西地兰，心率才用少量西地兰，心率120次次/分，分，应注意寻找原因对因治疗，补充血容量、应注意寻找原因对因治疗，补充血容量、控制感染、降温、补充电解质、纠正酸控制感染、降温、补充电解质、纠正酸中毒及注意增加中毒及注意增加(zngji)心肌能量等。不宜盲心肌能量等。不宜盲目使用控制心率药物。目使用控制心率药物。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结常见危重急症院前急救。致死性或非致死性。就地取材，迅速(xn s)有效止血、有效止痛。输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。如HCT30%应适当输全血或浓缩红细胞，使HCT保持达30%。外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO80。外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌。PaO260mmHg(SaO290%),TVR故应用硝普钠。10ug/kg/min联合静滴。42第四十三页，共四十三页。