医学专题一心脏标志物解读.ppt

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1、心脏心脏(xnzng)标志物标志物第一页，共四十二页。急性(jxng)冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）简称急性冠脉综合征 指由急性冠状动脉缺血引起的临床综合征。临床病理变化包括动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等临床可表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡由于(yuy)可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者。第二页，共四十二页。ACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROME

2、No ST ElevationNo ST ElevationST ElevationST ElevationUnstableUnstable Angina AnginaNQMINQMIQwMIQwMI Myocardial Infarction Myocardial InfarctionNSTMINSTMI第三页，共四十二页。心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛心肌梗死(xn j n s)急性冠脉综合症 无Q波心肌梗死 (ACS)Q波心肌梗死第四页，共四十二页。常用常用(chn yn)临床心脏标志临床心脏标志物物反映心肌反映心肌(xnj)损伤损伤cTnI/T CK-mb 肌红肌红蛋白蛋白反映心

3、脏功能反映心脏功能B型脑钠肽（型脑钠肽（BNP)或或N-末端脑钠肽前体（末端脑钠肽前体（NT-proBNP）反映心血管炎症状态反映心血管炎症状态CRP第五页，共四十二页。心肌心肌(xnj)损伤理想性的生化标记物损伤理想性的生化标记物在心肌细胞中浓度在心肌细胞中浓度(nngd)很高，而在其他组很高，而在其他组织中浓度织中浓度(nngd)很低很低特异性强特异性强在心肌损伤后能迅速释放入血在心肌损伤后能迅速释放入血敏感性敏感性强强在血液中持续异常在血液中持续异常保留时间长保留时间长检测所需时间短检测所需时间短其有无或浓度高低与其有无或浓度高低与ACS患者危险分层及患者危险分层及预后存在相关性预后存在

4、相关性第六页，共四十二页。肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTn）迄今为止基本符合上述标准的标志物迄今为止基本符合上述标准的标志物中华医学会检验学会中华医学会检验学会国际临床化学联盟国际临床化学联盟(linmng)（IFCC）美国临床生化学会（美国临床生化学会（NACB）欧洲心血管病学会（欧洲心血管病学会（ESC）美国心脏病学会（美国心脏病学会（ACC）美国心脏病学会（美国心脏病学会（AHA）有关有关cTn临床应用建议临床应用建议(Recommendation)或指南或指南(Guidline)的重要文件的重要文件第七页，共四十二页。在临床工作在临床工作(gngzu)中运用两类心中运用两类心肌损伤标记物肌损

5、伤标记物胸痛发作后几小时即升高胸痛发作后几小时即升高(shn o)的早的早期标志物期标志物发病后持续升高的具有高度专一性发病后持续升高的具有高度专一性的确定标志物的确定标志物第八页，共四十二页。早期早期(zoq)标志物标志物心肌损伤后六小时血中就升高心肌损伤后六小时血中就升高(shn o)1、肌红蛋白（、肌红蛋白（Mb）2、C 反应蛋白（反应蛋白（CRP）第九页，共四十二页。肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）Mb在发病后在发病后2hr即增高，即增高，12hr逐渐逐渐降低降低临床意义：阴性排除临床意义：阴性排除(pich)诊断，即诊断，即12hr内检查内检查Mb，如果（一）则可排，如果（一）则可排除除(

6、pich)AMI诊断诊断第十页，共四十二页。C 反应反应(fnyng)蛋白（蛋白（CRP）CRP的轻度升高的轻度升高(shn o)发现与冠脉事件、发现与冠脉事件、卒中、周围血管病有关联，可用于卒中、周围血管病有关联，可用于预测预测ACS、Ap、支架置入患者未来、支架置入患者未来心血管事件心血管事件第十一页，共四十二页。C 反应反应(fnyng)蛋白（蛋白（CRP）正常人正常人hs-CRP2.1mg/L若若hs-CRP10mg/L存在存在(cnzi)其他感染可能其他感染可能性大性大入院时入院时hs-CRP5mg/L任何原因导致的死任何原因导致的死亡率均增加亡率均增加50%，若若10mg/L死亡危

7、险成倍增加，死亡原因死亡危险成倍增加，死亡原因不仅是心血管病，也包括癌症等不仅是心血管病，也包括癌症等第十二页，共四十二页。晚期晚期(wnq)标志物标志物发病后发病后6-9小时血中升高，持续小时血中升高，持续(chx)数数天天对心肌损伤敏感性、特异性都较高对心肌损伤敏感性、特异性都较高包括包括cTn、CKmb第十三页，共四十二页。肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTn）有有cTnT、cTnI两种亚型由于国际上两种亚型由于国际上cTnT只有一家公司生产试剂，且处只有一家公司生产试剂，且处于专利保护期，因此于专利保护期，因此(ync)市面上只有市面上只有cTnI，两种，两种cTn的意义是一样的的意义是一样的第

8、十四页，共四十二页。肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTn）主要临床意义主要临床意义1、诊断或除外、诊断或除外AMI，为心肌损伤，为心肌损伤(snshng)坏死重坏死重要标志物要标志物2、敏感检出小灶性可逆性心肌损伤的存在，、敏感检出小灶性可逆性心肌损伤的存在，患者发病后患者发病后cTn在血中高浓度可持续保持在血中高浓度可持续保持6-14d，有较长诊断时间窗，有较长诊断时间窗3、溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作为溶、溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作为溶栓治疗效果监测指标栓治疗效果监测指标第十五页，共四十二页。肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTn）再梗死 对初次梗死之后从临床体征或症状怀疑复发梗死的病人，推荐(tuj

9、in)立即测定心脏肌钙蛋白，3-6小时后应取得第二次标本。如第二次标本的测值有20%升高，并超过参考数值上限99百分位值，诊断为再梗死。第十六页，共四十二页。cTn检测检测(jin c)注意事项注意事项不同的cTnI检测方法可使同一标本的检测结果出现差异。在比较不同方法的检测结果时应特别(tbi)注意这一点。许多检测方法要求采用血浆或全血许多检测方法要求采用血浆或全血以避免分离血清所需要的时间，但以避免分离血清所需要的时间，但与血清标本结果有所不同，有时加与血清标本结果有所不同，有时加用抗凝剂也可能影响结果（我院应用抗凝剂也可能影响结果（我院应用血清检测，且不加用抗凝剂）用血清检测，且不加用抗

10、凝剂）第十七页，共四十二页。影响影响(yngxing)cTn检测的其他疾病检测的其他疾病肌肉相关性疾病肌肉相关性疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病艾滋病艾滋病败血症败血症心脏病（主要心脏病（主要(zhyo)为非缺血性扩心病）为非缺血性扩心病）SLE但在这些疾病但在这些疾病cTn升高并不明显，因此升高并不明显，因此cTn轻度轻度升高时，应结合临床谨慎判断升高时，应结合临床谨慎判断第十八页，共四十二页。肌酸激酶及同工酶（肌酸激酶及同工酶（CKmb）是目前世界上测定次数最多的酶，是目前世界上测定次数最多的酶，在骨骼肌、心肌、脑疾病时升高在骨骼肌、心肌、脑疾病时升高主要用于主要用于AMI早期早期(z

11、oq)诊断诊断判断溶栓治疗效果判断溶栓治疗效果判断疾病预后判断疾病预后特别在无特别在无Q波波AMI时时第十九页，共四十二页。肌酸激酶及同工酶（肌酸激酶及同工酶（CKmb）CK-MB/CK比值：当CK100时CKMBCK4往往是肌肉(jru)疾病，CKMBCK25考虑CKBB升高或有巨型CK存在，只有 CKMBCK在425之间才考虑心肌损伤。第二十页，共四十二页。心肌心肌(xnj)标记物的评价标记物的评价CKmb 和和Mb诊断早期（诊断早期（6hr内）内）AMI最佳最佳cTnT/I对心脏有高度特异性，病程对心脏有高度特异性，病程晚期诊断晚期诊断AMI最佳最佳CTnT/I能发现能发现(fxin)少

12、量心肌损害，少量心肌损害，即微灶性即微灶性MI（微梗死）（微梗死）cTnT/I的浓度対预后有评价作用的浓度対预后有评价作用第二十一页，共四十二页。心肌心肌(xnj)标记物的评价标记物的评价cTnT在心肌含量(hnling)为10.8mg/gCK在心肌含量为1.4mg/g肌红蛋白在心肌含量为23.6mg/g,由于含量不同所以敏感性有差异.第二十二页，共四十二页。心肌标记心肌标记(bioj)物的评价物的评价CKmb是大面积是大面积MI的有效标记物，但的有效标记物，但CKmb正常不能排除微梗死，也不能除外正常不能排除微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险微梗死不良后果的危险CKmb应该连续测定应该连

13、续测定使用使用cTnT/I时，检验者及医生要熟悉时，检验者及医生要熟悉(shx)使使用方法，努力协作，缩短测定时间用方法，努力协作，缩短测定时间强调：发病强调：发病6hr内内cTnT/I可以不升高，此时可以不升高，此时如阴性，在发病如阴性，在发病6-12hr应再次复查应再次复查第二十三页，共四十二页。cTn捡测分析中存在捡测分析中存在(cnzi)的问题的问题cTnI仅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，在肌仅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，在肌病、肾衰时呈阴性反应，但防腐剂、抗凝剂、病、肾衰时呈阴性反应，但防腐剂、抗凝剂、纤维蛋白原、血清中嗜异性抗体、类风湿因子纤维蛋白原、血清中嗜异性抗体、类风湿因子

14、等可导致等可导致cTnT/I呈假阳性呈假阳性cTnT/I测定方法存在差异性测定方法存在差异性标本采集标本采集(cij)方法、时间、样本周转时间方法、时间、样本周转时间第二十四页，共四十二页。与与ACS无关无关(wgun)的的cTn增增高高败血症、系统炎症反应在排除败血症、系统炎症反应在排除(pich)CHD情情况下，部分患者可观察到况下，部分患者可观察到cTn升高升高肺栓塞肺栓塞50%cTn升高升高急慢性急慢性Hf，cTn的升高明显与的升高明显与LVEF降低相降低相关，并与关，并与Hf严重程度和预后相关，严重程度和预后相关，Hf的的cTn升高表示心肌细胞损伤升高表示心肌细胞损伤急性心包炎、心肌

15、炎，急性心包炎、心肌炎，34%心肌炎伴心肌炎伴cTn升高升高第二十五页，共四十二页。与与ACS无关无关(wgun)的的cTn增增高高具心脏具心脏(xnzng)毒性的化疗药物，毒性的化疗药物，cTn 升高为升高为化疗药物毒副作用引起心肌缺血、心内膜化疗药物毒副作用引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌损伤、心包炎症渗出等纤维化、心肌损伤、心包炎症渗出等RF、体外除颤，直接损伤心肌致、体外除颤，直接损伤心肌致cTn升高，升高，但无预后意义但无预后意义所有心脏移植患者均可升高，并持续到术后所有心脏移植患者均可升高，并持续到术后3个月，与免疫排斥有关个月，与免疫排斥有关心肌钝器伤可引起致命性心律失常、心肌钝

16、器伤可引起致命性心律失常、Hf，常，常伴有伴有cTn升高升高第二十六页，共四十二页。与与ACS无关无关(wgun)的的cTn增增高高肾衰、终末期肾病，肾衰、终末期肾病，cTn可达到比较高的水平，可达到比较高的水平，并可长期检测到并可长期检测到cTn升高升高(shn o)，假如终末期，假如终末期肾病在急性心脏事件前已检测到肾病在急性心脏事件前已检测到cTn升高升高(shn o)，需要重复检查，有显著升高，需要重复检查，有显著升高(shn o)才提示才提示急性心肌缺血急性心肌缺血因为设定因为设定99%可信限，可信限，1%健康人轻度升高呈健康人轻度升高呈假阳性假阳性第二十七页，共四十二页。其他其他(

17、qt)PCI或心脏手术或心脏手术(shush)后可有后可有cTn轻度轻度升高，占升高，占20-40%已显著已显著CA病变的疑诊病变的疑诊ACS的的cTn升升高，如临床确诊，但造影阴性，考高，如临床确诊，但造影阴性，考虑为富含虑为富含PC血栓自溶或抗血栓治疗血栓自溶或抗血栓治疗有效，然而这些患者有效，然而这些患者cTn升高意味着升高意味着很高的死亡或很高的死亡或AMI风险风险第二十八页，共四十二页。近十年来，心脏疾病的诊断方法有了很大的改进，涌现了许多(xdu)新标志，敏感性和特异性大大提高。但是由于这些标志出现不久，在理解和应用上都不统一。为了规范心脏标志的检测和应用，国家标准化委员会检验分会

18、多次召开会议，出台了心脏标志物的应用准则（草案）第二十九页，共四十二页。心脏(xnzng)标志物的应用准则（草案）建议(jiny)1，I级 对疑似ACS或其他疑为心肌损伤的病人应进行心肌损伤标志物的检测。建议2，I级 心肌肌钙蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前诊断心肌损伤（尤其是AMI）灵敏性较高和特异性最好的标志物，在ACS的诊断中有重要的临床应用价值。第三十页，共四十二页。心脏标志物的应用(yngyng)准则（草案）建议3，I级 在不能使用cTn的情况时，也可以使用CK-MB质量（CK-MB mass）检测。建议4，I级 cTnI和cTnT的临床应用价值相同。建议5，I级 不同的

19、cTnI检测方法可使同一(tngy)标本的检测结果出现差异。在比较不同方法的检测结果时应特别注意这一点。第三十一页，共四十二页。I级，建议6 临床表现提示(tsh)ACS时，下列心肌损伤标志物检测结果可诊断ACS：(1)发病后24 h内cTn检测值至少有一次超过参考范围上限值（第99百分位点）,且此值的CV应小于或等于10%(2)CK-MB质量法检测值至少有两次超过特定的参考范围上限（第99百分位值），且此值的CV应小于或等于10%。并伴有一个上升后下降的变化过程 (3)若不能检测cTn或CK-MB(质量法)，则总CK检测值应超过特定的参考范围上限值两倍以上心脏标志物的应用准则(zhnz)（草

20、案）第三十二页，共四十二页。标志物入院即刻24 h69 h1224 h早期标志物（6 h X X X（X）*确定标志物（9 h X X X（X）*：可选择：可选择(xunz)使用。使用。第三十三页，共四十二页。心脏(xnzng)标志物的应用准则（草案）I级，建议(jiny)7 要观察了解AMI后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，总CK、CK-MB、或肌红蛋白是较好的标志物。建议8，IIa 诊断ACS时若已经检测cTn或CK-MB mass时,不应再同时应用AST（GOT）、LD及LD同工酶、-HBD。第三十四页，共四十二页。建议9，IIa 发病6 h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早

21、期标志物，但诊断(zhndun)特异性不高。肌红蛋白检测阴性结果特别有助于早期除外AMI的诊断(zhndun)。建议10，IIa ACS病人已有ECG异常表现（如ST段抬高）时，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果才进行治疗。心脏标志物的应用(yngyng)准则（草案）第三十五页，共四十二页。I级，建议13 应在综合症状(zhngzhung)、物理检查、心电图发现和心脏标志物检测结果的基础上对疑似ACS患者进行早期危险分层。心脏标志物的应用准则(zhnz)（草案）第三十六页，共四十二页。ACS患者(hunzh)早期危险分层高危组具有(jyu)下列特征之一近48h有加重的

22、缺血性胸痛发生静息时心绞痛持续20min临床上有第三心音，奔马律，或左室功能不全射血分数EF40，二尖瓣返流，严重心律失常或低血压SBP90mmHg,或存在缺血所致的肺水肿，年龄75岁休息时心绞痛发作伴ST段改变0.1mv，或新出现束支传导阻滞或持续性室性心动过速cTnT0.1g/L第三十七页，共四十二页。ACS患者早期(zoq)危险分层中危组既往有心肌梗塞、外周血管或脑血管病变，或行冠状动脉旁路术自发性心绞痛20min，已缓解，但有高或中度冠状动脉病变可能，或自发性心绞痛20min，经休息(xi xi)或用药缓解年龄70岁ECG有病理性Q波或T波倒置0.2mv0.01g/L cTnT0.1g

23、/L第三十八页，共四十二页。ACS患者(hunzh)早期危险分层低危组近两周发生心绞痛伴高或中度冠状动脉病变可能，但无自发性心绞痛20min持续发作者胸痛(xin tn)时ECG正常或无改变cTnT阴性第三十九页，共四十二页。心脏(xnzng)标志物的应用准则（草案）I级，建议14 心肌肌钙蛋白是较理想的危险分层标志物。应对所有疑似ACS患者进行心肌肌钙蛋白的测定。临床表现符合ACS的患者，如测定结果超过参考范围应考虑有发生猝死和其他心脏(xnzng)事件的危险。对大多数患者，如就诊时检测为阴性，则应分别于6-9 h（和12-24 h）内再抽血检测心肌肌钙蛋白。第四十页，共四十二页。谢谢 谢谢第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结心脏标志物。有关cTn临床应用(yngyng)建议(Recommendation)或指南(Guidline)的重要文件。3、溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作为溶栓治疗效果监测指标。CKMBCK4往往是肌肉疾病，。休息时心绞痛发作伴ST段改变0.1mv，或新出现束支传导阻滞或持续性室性心动过速。ECG有病理性Q波或T波倒置0.2mv。应对所有疑似ACS患者进行心肌肌钙蛋白的测定第四十二页，共四十二页。