医学专题一心脏病血糖控制.ppt

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1、心脏病患者血糖心脏病患者血糖(xutng)(xutng)控控制制北京协和医院内分泌科第一页，共二十七页。ACCORD试验试验(shyn)(shyn)n nACCORDACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Action to Control Cardiovascular Risk in DiabetesDiabetes，控制糖尿病心血管危险行动）试验是由美国，控制糖尿病心血管危险行动）试验是由美国国家心脏、肺和血液研究所国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)(NHLBI)、国立卫生研究院、国立卫生研究院(NIH)(NIH)资助资助,国立糖

2、尿病、消化和肾脏疾病研究所国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)(NIDDK)提供研究附加支持的一项大型临床研究提供研究附加支持的一项大型临床研究n n分为降压支、降脂支与降糖支三部分。分为降压支、降脂支与降糖支三部分。n n其降糖支试验旨在评估对其降糖支试验旨在评估对2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)强化血糖控制强化血糖控制（糖化血红蛋白（糖化血红蛋白6%6%）是否比标准血糖控制（）是否比标准血糖控制（7.0-7.9%7.0-7.9%）更大）更大程度的减少心血管终点事件的发生。程度的减少心血管终点事件的发生。第二页，共二十七页。n n该试验该试验(shyn)(

3、shyn)采用随机化、多中心、双重采用随机化、多中心、双重2x22x2析因设计，析因设计，n n共入选共入选1025110251例高危中老年例高危中老年2 2型糖尿病患者，所有受试者均被纳型糖尿病患者，所有受试者均被纳入降糖支试验。入降糖支试验。n n其主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死其主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。亡、心肌梗死或非致命性卒中。n n二级终点为其他心血管终点事件、微血管事件、健康相关性生二级终点为其他心血管终点事件、微血管事件、健康相关性生活质量以及治疗方案的效价比。活质量以及治疗方案的效价比。n n原计划随访原计划随访

4、5 5年。平均随访至年。平均随访至4 4年时，强化血糖控制组患者糖化年时，强化血糖控制组患者糖化血红蛋白平均达到血红蛋白平均达到6.4%6.4%，标准治疗组平均为，标准治疗组平均为7.5%7.5%。然而，强化。然而，强化血糖控制组每年每血糖控制组每年每10001000例患者比标准治疗组却多发生例患者比标准治疗组却多发生3 3次死亡次死亡事件，因此研究组织者决定提前终止降糖支试验。其他两部分事件，因此研究组织者决定提前终止降糖支试验。其他两部分研究（降压支与降脂支）仍继续按计划进行。研究（降压支与降脂支）仍继续按计划进行。第三页，共二十七页。n nACCORDACCORD试验降糖支提示，已确诊试

5、验降糖支提示，已确诊(quzhn)(quzhn)冠心病或具有具有冠心病或具有具有心血管高危因素的心血管高危因素的2 2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗（糖化血红蛋白（糖化血红蛋白6.0%120 mg/dL的ACS患者30天死亡的相对危险度增加46%n n无糖尿病的ACS患者，入院24小时之内血糖水平增高者其30天与6个月死亡率均增加 第十一页，共二十七页。3、血糖水平增高(znggo)(znggo)的患者更易发生心肌功能异常、凝血机制增强、血管炎性标记物水平增高(znggo)(znggo)、游离脂肪酸水平增高(znggo)(znggo)、胰岛素抵抗、心肌组织利用

6、糖的能力降低、以及免疫功能障碍 第十二页，共二十七页。4、与已确诊糖尿病者相比，先前未诊断糖尿病的ACS患者其高血糖对不良临床预后的预测能力更强5、目前关于住院(zh yun)(zh yun)期间血糖控制措施对于ACS患者预后的影响尚缺乏深入的研究 第十三页，共二十七页。6 6、强化胰岛素治疗可能有助于改善患者预后、强化胰岛素治疗可能有助于改善患者预后n n与常规治疗组相比，强化胰岛素治疗组的糖尿病患者与常规治疗组相比，强化胰岛素治疗组的糖尿病患者1 1年死亡率降年死亡率降低低(19%(19%对对26%,p=0.011)26%,p=0.011)n n与常规治疗组相比，强化治疗组发生心力衰竭或再

7、次心肌梗与常规治疗组相比，强化治疗组发生心力衰竭或再次心肌梗死的危险较低死的危险较低 n n在在ICUICU病房住院的患者无论是否确诊糖尿病，强化血糖病房住院的患者无论是否确诊糖尿病，强化血糖(xutng)(xutng)控控制可使外科手术后患者的制可使外科手术后患者的ICUICU死亡率由死亡率由8.0%8.0%下降至下降至4.6%4.6%，院内死，院内死亡率由亡率由10.9%10.9%下降至下降至7.2%7.2%，ICUICU内并发症的发生率降低内并发症的发生率降低50%50%n n混合数据显示强化血糖控制可使死亡的相对危险度降低混合数据显示强化血糖控制可使死亡的相对危险度降低24%24%，肾

8、脏损害的相对危险度降低，肾脏损害的相对危险度降低42%42%n n血糖水平低于血糖水平低于110mg/dL110mg/dL时患者死亡率与并发症发生率最低时患者死亡率与并发症发生率最低 第十四页，共二十七页。7 7、低血糖与、低血糖与ACSACS患者的不良患者的不良(bling)(bling)预后密切相关预后密切相关 n n住院期间一次血糖水平低于54 mg/dL者其远期死亡的相对危险度增加93%，n n入院时存在低血糖者其入院时存在低血糖者其3030天死亡率与心肌梗死发生率均天死亡率与心肌梗死发生率均显著增加。显著增加。第十五页，共二十七页。8 8、对于疑似或确诊的、对于疑似或确诊的ACSAC

9、S患者，首次就诊时应检测其血糖患者，首次就诊时应检测其血糖水平。水平。9 9、对于血糖水平超过、对于血糖水平超过180 mg/dL180 mg/dL的的ACSACS患者应尽快启动降患者应尽快启动降糖治疗，糖治疗，ICUICU内患者应将血糖控制在内患者应将血糖控制在90140 mg/dL90140 mg/dL，非，非ICUICU患者应将血糖控制在患者应将血糖控制在180 mg/dL180 mg/dL以下以下(y(y xi)xi)，但应注意，但应注意避免低血糖的发生。避免低血糖的发生。1010、尚需更多前瞻性研究探讨、尚需更多前瞻性研究探讨ACSACS患者血糖控制的最佳范围。患者血糖控制的最佳范围

10、。第十六页，共二十七页。n n约有25%50%的ACS患者入院时血糖(xutng)(xutng)水平升高;n n此类患者的死亡率及各类并发症的发生率均明显增高;n n目前缺乏可信的随机临床研究证实严格的血糖控制可为这类患者带来益处;n n美国心脏学会(AHA)在对现有数据进行详细回顾的基础上,给出七项建议,并对今后的研究方向给予了明确的指导意见。第十七页，共二十七页。1.对可疑或已确诊急性(jxng)(jxng)冠脉综合征(ACS)的患者,血糖水平测定应为最初实验室检查的一部分 在急性冠脉综合征患者中，有78%患者不知道自己患有糖尿病，在知道自己是糖尿病的患者中有27%未用胰岛素。n n空腹血

11、糖n n餐后2小时血糖n n尿RTn n必要时血气第十八页，共二十七页。2.对所有进入ICU的ACS患者,应严密监控血糖 n n无论有无糖尿病史,血糖显著升高(180 mg/dl)者可考虑强化血糖控制 n n对血糖轻度升高者,也可考虑优化血糖控制 n n建议在避免(bmin)(bmin)低血糖的前提下,将90140 mg/dl视为合理血糖目标 第十九页，共二十七页。3.对于ICU患者,静脉输注胰岛素是目前最有效的控制血糖的方法n n对于其他患者群体,也已开发(kif)(kif)了有效的胰岛素输注和血糖监控方案n n低血糖可对预后产生不利影响,应注意避免其发生第二十页，共二十七页。n n4.在不

12、影响挽救生命和有循证依据治疗的情况下,应尽快(jnkui)(jnkui)开始治疗 n n5.对ICU以外的住院患者,应直接给予皮下注射胰岛素以维持血糖水平180 mg/dl第二十一页，共二十七页。6.以往无糖尿病、但入院时出现高血糖的ACS患者,最好(zu ho)(zu ho)于出院前对其代谢紊乱的严重程度进行评估n n空腹血糖、n n糖化血红蛋白(HbA1c)n n病情稳定后行75g无水葡萄糖耐量试验(OGTT)第二十二页，共二十七页。7.对新诊断糖尿病和已有胰岛素抵抗证据的患者,应于出院前制定最佳的门诊血糖监控(jin kn)(jin kn)方案第二十三页，共二十七页。n n控制目标：血糖

13、接近6.1mmol/L（110mg/dL），必须小于10mmol/L（180mmol/L）19n n监测方式：最初3小时一次监测血糖，随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间n n静脉应用胰岛素控制血糖，应注意循序渐进，剂量(jling)(jling)个体化和血糖监测，避免低血糖发生 第二十四页，共二十七页。冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治(zhnzh)(zhnzh)中国专家共识诊疗中国专家共识诊疗流程图流程图 第二十五页，共二十七页。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结心脏病患者血糖控制。分为降压支、降脂支与降糖支三部分。其他两部分研究（降压支与降脂支）仍继续按计划进行。强化治疗组中需要做视网膜光凝固法手术(shush)者也相对较少（相对危险度0.45。血糖水平增高但未达糖尿病诊断标准者其远期死亡率增高、心肌梗死面积增大。谢谢第二十七页，共二十七页。