医学专题一围手术期用药.ppt

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1、围术期预防围术期预防(yfng)用药的选择用药的选择 第一页，共五十九页。外科医生的困惑外科医生的困惑围手术围手术(shush)(shush)期应用抗菌素是预防什么感期应用抗菌素是预防什么感染？染？怎样选择抗菌素？怎样选择抗菌素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌素要用多长时间？抗菌素要用多长时间？第二页，共五十九页。手手术术部部位位(bwi)(bwi)感感染染（surgical surgical site site infection,infection,SSISSI)是是指指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSISSI约占全部医院感染的约占全

2、部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%第三页，共五十九页。SSI的定义(dngy)o切口浅部感染：术后切口浅部感染：术后30天内发生，仅累及皮肤及皮下组织天内发生，仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：的感染，并至少具备下述情况之一者：n切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物n切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌n具有具有(jyu)下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者开放者n外科医师诊断为切口浅部感染外科医师诊断为切口浅部感染n缝线脓点及

3、戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染第四页，共五十九页。SSI的定义(dngy)o切口深部感染：切口深部感染：术后术后30天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1年内）年内）发生，累及切口深部筋膜发生，累及切口深部筋膜(jn m)及肌层的感染，并至少具备及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者；下述情况之一者；n 从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液n切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：o 体温体温38 oC;局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛o临床或经手术或病理组织学或影像

4、学诊断发现深部有脓肿临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现深部有脓肿o外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染o感染同时累及浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及浅部及深部者，应列为深部感染第五页，共五十九页。SSI的定义(dngy)o器官和腔隙的感染：术后器官和腔隙的感染：术后30天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1年年内），发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术内），发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理打开或其他手术处理(chl)，并至少具备下述情况之一者：，并至少具备下述情况之一者：n 放置于器官放置于器官/腔隙的

5、引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物n 器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌n 经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿n 外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染第六页，共五十九页。SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统(xtng)制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口手术持续时间超过手术持续时间超过(chogu)(chogu)该类手术的该类手术的特定时特定时间（间（T T）（或一般手术（或一般手术2 h)2 h)第七页，共五十九页

6、。不同类别切口的感染率有显著不同类别切口的感染率有显著(xinzh)(xinzh)不同，据不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据重要依据第八页，共五十九页。一、外科围手术期预防一、外科围手术期预防(yfng)(yfng)用药原则用药原则第九页，共五十九页。围术期预防性应用抗菌药物围术期预防性应用抗菌药物 应遵循应遵循(zn xn)的原则的原则o适用于所有经临床实践证实能降低手术部位感染的手

7、术o使用安全(nqun)价廉、能杀灭常见致病菌的抗菌药物o首次剂量应用后,切开部位能达到杀菌浓度o做到在整个手术过程与皮肤缝合后若干小时内血清中能保持有效的杀菌浓度第十页，共五十九页。预防性应用预防性应用(yngyng)为什么这样给药？为什么这样给药？o术前用药安排的目的是使在手术切口暴露时，局部组织中已达到足以(zy)杀灭入侵菌的药物浓度o术中追加第二剂是使药物有效覆盖整个手术过程和手术结束后4ho若为污染手术,视具体情况而定。理由是已超过预防的范围而属于治疗的范畴第十一页，共五十九页。影响影响(yngxing)手术部位感染的危险因素手术部位感染的危险因素o病人方面：年龄、营养状况、糖尿病、

8、抽烟、肥胖、身体远处有感染灶、免疫状况以及手术前住院日数，等o手术方面：刷手时间长短(chngdun)、手术前剃毛与皮肤准备、手术时间长短(chngdun)、手术技巧(止血效果不佳、死腔形成等)、手术部位有无异物植入、有无引流管、预防性使用抗菌药物是否规范、器械灭菌质量，等第十二页，共五十九页。抗生素手术抗生素手术(shush)预防的预防的STAR星级方案星级方案oSTARTSTART开始开始(kish)(kish)预防预防oTIMINGTIMING应用时间应用时间oANTIBIOTICANTIBIOTIC选用抗生素选用抗生素oROUTEROUTE给药途径给药途径第十三页，共五十九页。外科围手

9、术期预防(yfng)用药原则预防用药应在手术预防用药应在手术(shush)(shush)开始前开始前3030分钟内给药分钟内给药(静静脉脉)，使局部组织在手术开始至术后，使局部组织在手术开始至术后4h(4h(污染菌生污染菌生长繁殖所需时间长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，均保持有效药浓度，手术时间手术时间3-4h3-4h者再用一剂者再用一剂一般应短程使用，预防用药通常不超过一般应短程使用，预防用药通常不超过24h24h。第十四页，共五十九页。Classen的研究(ynji)结果病例数病例数用药时间用药时间病例数病例数术后感染率术后感染率(%)(%)28472847术前术前2 224h24h36

10、93693.83.8术前术前2h2h170817080.60.6术前术前2h2h内内2822821.41.4切口后切口后3 324h24h4884883.33.3总计总计284628461.51.5术前术前2h及及2h内预防用药，术后感染率最低内预防用药，术后感染率最低第十五页，共五十九页。SSI发生(fshng)过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌胞壁上的磷壁酸；细菌

11、表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体多糖丝状体感染感染(gnrn)(gnrn)：细菌大量繁殖引起炎症：细菌大量繁殖引起炎症第十六页，共五十九页。细菌细菌(xjn)(xjn)污染污染定植定植(dngzh)(dngzh)感染感染(gnrn)(gnrn)一次性用药一次性用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h用药用药数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时第十七页，共五十九页。预防用药(yn yo)时机赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待(yn zhn y di)(yn zhn y di)”过早给药无益，

12、属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前2020 30 min30 min开始给药，保证在发生污染前开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药第十八页，共五十九页。短时间预防性应用(yngyng)抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱不易引起微生态紊乱减轻病人负担减轻病人负担(fdn)(fdn)可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作

13、量第十九页，共五十九页。清洁(qngji)手术通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药1.1.手术范围大，时间长，污染机会增加手术范围大，时间长，污染机会增加(zngji)(zngji)2.2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等如头颅、心脏、眼内手术等3.3.异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等永久性心脏起搏器放置等4.4.高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切

14、口感染，常用头孢唑啉，亦可用重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢头孢呋辛，不宜用第三代头孢第二十页，共五十九页。清洁(qngji)污染手术o包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官生殖道手术或经以上器官(qgun)的手术，如的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。o由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术时可能污染手术野引致感

15、染，故此类手术需预防用药。术需预防用药。第二十一页，共五十九页。污染(wrn)手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物染的手术。此类手术需预防用抗菌药物(yow)。手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。第二十二页，共五十九页。预防(yfng)用药的选择原则

16、安全有效，最好安全有效，最好(zu ho)(zu ho)杀菌剂，不良反应少杀菌剂，不良反应少 易于给药，价格低易于给药，价格低清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，头孢唑啉常用，清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定可能的病原菌而定如手术前已有感染如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等肺部感染、腹膜炎等)，用药时间需较长，用药时间需较长，已不属预防用药范围已不属预防用药范围第二十三页，共五十九页。选择

17、适当选择适当(shdng)时间停止时间停止o 一般只需一次单剂量给药即停o 除非下列几种情况：-手术时间过长，如4小时以上，则需补充一次剂量 -术间发现(fxin)污染或已经有感染第二十四页，共五十九页。选择选择(xunz)合适的抗生素合适的抗生素o手术部位o病人免疫力状况o抗生素的药理学特性(抗菌谱,血浓度(nngd),半衰期,组织的渗透性，耐药性)第二十五页，共五十九页。手术手术(shush)部位常见的细菌种类部位常见的细菌种类o 心血管手术(shush)o 神经外科手术o 骨科手术及整形手术o 腹部手术葡萄球菌葡萄球菌(p to qi jn),肠杆菌肠杆菌,G-杆菌杆菌 葡萄球菌葡萄球菌

18、 葡萄球菌葡萄球菌 肠杆菌肠杆菌,厌氧菌厌氧菌 -选择一种必须覆盖可能接触的细菌选择一种必须覆盖可能接触的细菌第二十六页，共五十九页。SSI与围手术期用药(yn yo)-中华外科杂志o心血管、头颈、胸腹壁、四肢、软组织和矫形手术葡萄球菌第一代头孢菌素o进入腹、盆腔脏腔的手术G-杆菌第二、三代(sn di)头孢菌素o下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术厌氧菌+肠道杆菌第二、三代头孢菌素+甲硝唑或单用哌拉西林o肝胆手术组织浓度高的头孢曲松/头孢哌酮o万古一般不作预防用药；喹诺酮一般不宜作预防用药第二十七页，共五十九页。SSI与围手术(shush)期用药-o给药方法：应静脉给药，20

19、-30分钟内滴完，不宜放在大瓶内慢慢滴入，否则达不到有效浓度o给药时机及疗程：接受清洁手术者，应在手术开始前20-30分钟（麻醉诱导时）开始给药，以保证发生污染前血清及组织的药物浓度已达到有效浓度；o当手术延长到3-4小时，应补充一个剂量，必要时可用第3次，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总预防(yfng)时间不超过24小时，个别可延长至48小时。第二十八页，共五十九页。SSI与围手术期用药-o一般应短程使用，择期手术术后不必再用。若有感染的高危因素或植入物，可再用一次或数次，但继续用数天甚至至拆线(chi xin)是没有必要的，并不能进一步降低SSI的发生率第二十

20、九页，共五十九页。Scher Scher 观察观察801801例清洁例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr，追加，追加1 1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可以明显降低感染(gnrn)(gnrn)发生率（Am Am Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59）手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响第三十页，共五十九页。加强围手术期抗菌药物(yow)预防应用的管理o医疗机构应严格执行抗菌药物(yow)临床应用指导原则中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗

21、菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表。第三十一页，共五十九页。常见手术(shush)预防用抗菌药物表o手术部位手术部位 抗菌药物选择抗菌药物选择o头颈外科手术头颈外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素o经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素+甲硝唑甲硝唑o心脏手术心脏手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素o神经外科手术神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松o血管外科手术血管外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素o乳房手术乳房手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素o腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头

22、孢菌素o应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素o骨科手术骨科手术(包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、金属、关节置换金属、关节置换(zhhun)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素o胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松o胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素o胆道手术胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌 酮，头酮，头孢哌酮舒巴坦孢哌酮舒巴坦o阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；第二代头孢菌素

23、或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑o结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑o泌尿外科手术泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星o妇产科手术妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑第三十二页，共五十九页。应用抗感染药物预防外科应用抗感染药物预防外科(wik)(wik)感染的治疗指南感染的治疗指南*中华医学会外科学分会(fn hu)危重病与感染学组2003第三十三页，共五十九页。应用抗感染药物预防外科应用抗感染药物预防外科(wik)(wik)感染的治疗

24、指南感染的治疗指南*中华医学会外科学分会(fn hu)危重病与感染学组2003第三十四页，共五十九页。头孢菌素(tu bo jn s)类抗生素体外抗菌活性第三十五页，共五十九页。第一代第一代 G 注射注射 头孢唑林头孢唑林(先锋先锋(xinfng)头孢拉定头孢拉定(先锋先锋)头孢硫咪头孢硫咪(仙力素仙力素)第二代第二代 G G 注射注射 头孢孟多头孢孟多 头孢呋辛头孢呋辛(西力欣西力欣)头孢美唑、头孢西丁头孢美唑、头孢西丁 第三代第三代 G 注射注射 头孢噻肟头孢噻肟(凯福隆凯福隆)头孢曲松头孢曲松(罗氏芬罗氏芬)头孢哌酮头孢哌酮(先锋铋先锋铋)头孢他啶头孢他啶(复达欣复达欣)第四代第四代 G

25、 G 注射注射 头孢吡肟头孢吡肟(马斯平马斯平)头孢甲肟头孢甲肟 头孢克定头孢克定内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)类类抗假单胞类三代头孢菌素抗假单胞类三代头孢菌素如耐如耐PG/大环内酯肺炎链球菌大环内酯肺炎链球菌对三代头孢耐药而对其敏感对三代头孢耐药而对其敏感(mngn)：产气肠杆、阴沟肠杆、沙雷菌属产气肠杆、阴沟肠杆、沙雷菌属第三十六页，共五十九页。第一代 头孢唑林；头孢拉定；头孢羟氨苄o对革兰氏阳性球菌对革兰氏阳性球菌(qijn)活性最强，对需氧革兰阴活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌

26、有一定作用一定作用o肠球菌耐药肠球菌耐药o头孢硫脒头孢硫脒第三十七页，共五十九页。第二代头孢呋辛组 头霉素组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯头孢丙烯o对革兰阳性球菌的作用对革兰阳性球菌的作用(zuyng)与一与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强o对产对产 内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC20%术前术前24小时内小时内7.1%术前即刻术前即刻 3.1%o方

27、法方法/时间时间 术前即刻剪毛术前即刻剪毛 1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛 4.0%第五十七页，共五十九页。谢谢(xi xie)(xi xie)大家第五十八页，共五十九页。内容(nirng)总结围术期预防用药的选择。放置于器官/腔隙的引流(ynli)管有脓性引流(ynli)物。START开始预防。TIMING应用时间。术前2h及2h内预防用药，术后感染率最低。可以选用单价较高但效果较好的抗生素。异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等。抗菌活性：前者比后者稍强，后者对质粒介导的-内酰胺酶却较前者稳定。半衰期：前者的消除半衰期为1.8-2.0h，。谢谢大家第五十九页，共五十九页。