医学专题一合理用药中值得关注的(精).ppt
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1、合合理理(h l )(h l )用用 药药 中中 值值 得得 关关 注注 的的合肥市第一合肥市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院药学部人民医院药学部 教授、主任药师教授、主任药师 范鲁雁范鲁雁第一页,共四十四页。近年来,我国卫生部、国家中医药管理局、近年来,我国卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部为加强临床用药管理力度,相继颁总后卫生部为加强临床用药管理力度,相继颁布:布:医疗机构药事管理暂行规定(医疗机构药事管理暂行规定(20022002年年1 1月)月)抗菌药物临床应用指导原则(抗菌药物临床应用指导原则(20042004年年5 5月)月)处方管理办法处方管理办法 (2007200
2、7年年5 5月)月)等法规性文件与指导原则。等法规性文件与指导原则。我国卫生部和国家中医药管理局将合理用我国卫生部和国家中医药管理局将合理用药定义为:药定义为:“安全安全(nqun)(nqun)、有效、经济、有效、经济”。第二页,共四十四页。第三页,共四十四页。19851985年年,世世界界卫卫生生组组织织(WHOWHO)在在肯肯尼尼亚亚首首都都内内罗罗毕毕召召开开了了合合理理用用药药专专家家会会议议,将将合合理理用用药药定定义义为为:“合合理理用用药药要要求求患患者者接接受受的的药药物物适适合合(shh)(shh)其其临临床床的的需需要要,药药物物剂剂量量应应符符合合患患者者的的个个体体的的
3、要要求求,疗疗程程适适当当,所耗经费对患者和社会均属最低所耗经费对患者和社会均属最低”。第四页,共四十四页。WHOWHO和美国卫生管理科学中心(和美国卫生管理科学中心(MSHMSH)提出合理用药七项生物学标准:提出合理用药七项生物学标准:1.1.药物正确无误药物正确无误2.2.用药指征适宜用药指征适宜3.3.药物疗效、安全性、使用及价格对病人药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜适宜4.4.剂量、用法、疗程妥当剂量、用法、疗程妥当5.5.用药对象用药对象(duxing)(duxing)适宜、无禁忌证、不良反适宜、无禁忌证、不良反应小应小6.6.药品调配及提供给病人的药品信息无误药品调配及提供给
4、病人的药品信息无误7.7.病人遵医嘱情况病人遵医嘱情况第五页,共四十四页。第六页,共四十四页。我我国国目目前前因因药药物物致致聋聋、致致哑哑约约为为180180万万人人,7 7岁岁以以下下儿儿童童约约为为8080万万人人,其其中中因因药药物物致致聋聋为为60%60%,约约为为110110万万人人,每每年年还还有有2-42-4万万人人递递增增。氨氨基基糖糖苷苷类类的的耳耳毒毒性性是是不不可可逆逆的的!其其任任何何(rnh)(rnh)一一类类的的任任一一品品种种均均具具有有肾肾、耳耳毒毒性性和和神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞作作用并可通过胎盘屏障!用并可通过胎盘屏障!第七页,共四十四页。对对耳耳蜗蜗(r
5、(r w)w)的的毒毒性性:卡卡那那霉霉素素 阿阿米米卡卡星星 西索米星西索米星 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素对对前前听听的的毒毒性性:卡卡那那霉霉素素 链链霉霉素素 西西索索米星米星 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素对对肾肾功功能能的的毒毒性性:西西索索米米星星 庆庆大大霉霉素素 奈替米星奈替米星 阿米卡星阿米卡星 妥布霉素妥布霉素第八页,共四十四页。磷霉素磷霉素 为化学合成的广谱抗生素,对大多数为化学合成的广谱抗生素,对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用,与革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用,与多种抗菌药物具有协同作用(如多种抗菌药物具有协同作用(如-内酰胺内酰胺类,氨基糖苷类)
6、,不良反应少,组织分类,氨基糖苷类),不良反应少,组织分布广泛,细菌布广泛,细菌(xjn)(xjn)对磷霉素与其它抗菌药物对磷霉素与其它抗菌药物之间较少交叉耐药。之间较少交叉耐药。第九页,共四十四页。需要注意的是:需要注意的是:磷霉素纳主要经肾磷霉素纳主要经肾排出排出(pi ch)(pi ch),肾功能不全者和老年患者用药,肾功能不全者和老年患者用药应注意减量。应注意减量。静脉给药时,静脉给药时,4g4g磷霉素至磷霉素至少溶于少溶于250ml250ml液体中,滴速过快易引起静脉液体中,滴速过快易引起静脉炎。炎。每克磷霉素钠盐含每克磷霉素钠盐含0.32g0.32g钠,所以对钠,所以对心功能不全、
7、高血压病及需要控制钠盐摄心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者在用本药时需注意。入量的患者在用本药时需注意。第十页,共四十四页。第十一页,共四十四页。糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗休克糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等确切有效的生理活性,在临床被广及免疫抑制等确切有效的生理活性,在临床被广泛应用,在使用本类药物时,必须严格掌握适应泛应用,在使用本类药物时,必须严格掌握适应症、剂量、疗程、停药步骤等等。而对于目前在症、剂量、疗程、停药步骤等等。而对于目前在我国的大量乱用是值得关注的,如临床上最常见我国的大量乱用是值得关注的,如临床上最常见的短期,少量(特别是多用于高热
8、、炎症,五官的短期,少量(特别是多用于高热、炎症,五官科,儿童科,儿童(r tng)(r tng))多频次的给药应给予重视和规范。)多频次的给药应给予重视和规范。第十二页,共四十四页。氢氢化化可可的的松松:本本品品可可引引起起变变态态反反应应,支支气气管管哮哮喘喘病病人人经经鼻鼻内内吸吸入入或或静脉注射可引起过敏性休克。静脉注射可引起过敏性休克。强强的的松松:本本品品广广泛泛作作为为免免疫疫抑抑制制剂剂使使用用,其其个个体体差差异异很很大大,如如某某些些患患者者长长期期(chngq)(chngq)服服用用每每日日30mg30mg,无无任任何何不不良良反反应应,而而有有报报道道一一些些患患者者每
9、每日日仅仅服服用用7.5mg7.5mg就就有有明明显显症症状状,每每日日服服用用15mg15mg,一一周周后后就就出出现现继继发发性性的的肾肾上上腺腺功功能能不不全全症症,本本品品对对肾肾上上腺腺皮皮质抑制作用是与时间、剂量相关的。质抑制作用是与时间、剂量相关的。地塞米松:本品的抗炎、增高血糖的作用较强,值得注意的地塞米松:本品的抗炎、增高血糖的作用较强,值得注意的是本品易引起精神病复发,尤其对精神不稳定或有精神病倾向是本品易引起精神病复发,尤其对精神不稳定或有精神病倾向的人,诱发比例比其它同类品种高得多。的人,诱发比例比其它同类品种高得多。第十三页,共四十四页。第十四页,共四十四页。我国医疗
10、机构在给病人治疗中,药疗占有十分我国医疗机构在给病人治疗中,药疗占有十分重要的地位,激素类、大输液、白蛋白的不合理使重要的地位,激素类、大输液、白蛋白的不合理使用用(shyng)(shyng)也十分突出,据报道我国住院病人输液使用也十分突出,据报道我国住院病人输液使用(shyng)(shyng)率大于率大于95%95%,输液加药率约,输液加药率约90%90%,有的加药品种,有的加药品种高达高达6 6种以上。这种现象也符合我省特别是基层医疗种以上。这种现象也符合我省特别是基层医疗机构的状况,门诊患者的输液使用机构的状况,门诊患者的输液使用(shyng)(shyng)率在率在85%85%左左右,平
11、均加药品种右,平均加药品种3 3种以上,住院患者输液率几乎接种以上,住院患者输液率几乎接近百分之百,加药率甚至高达近百分之百,加药率甚至高达10121012种。种。第十五页,共四十四页。不不可可否否定定静静脉脉输输液液是是救救治治患患者者的的重重要要疗疗法法,而而输输液液反反应应是是输输液液疗疗法法中中最最常常遇遇到到的的严严重重(ynzhng)(ynzhng)反反应应,必必须须对对输输液液的的各各个个环环节节严严格格把把关关,正正确确认认识识,才才能能保保证证输输液液的的合合理用药。理用药。第十六页,共四十四页。一、优质输液一、优质输液(shy)(shy)剂的概念剂的概念即无菌,无致热原,含
12、不溶性微粒尽量少。即无菌,无致热原,含不溶性微粒尽量少。什么是微粒?偶然混入注射液中的易什么是微粒?偶然混入注射液中的易动动的不溶性物的不溶性物质质(异物)。(异物)。毛细血管毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)直径最细处为直径最细处为7m7m,红细胞直径为,红细胞直径为8.4m8.4m,可以变形方式通过。当直径大于,可以变形方式通过。当直径大于7m7m的的微粒进入循环时,即引起堵塞。微粒进入循环时,即引起堵塞。第十七页,共四十四页。Ch.p(2005)Ch.p(2005)J.P(2003)J.P(2003)B.P(2005)B.P(2005)U.S.P(2007)U.S.
13、P(2007)某药厂实际标准某药厂实际标准2m2m无规定无规定无规定无规定无规定无规定无规定无规定100100粒粒/ml/ml5m5m无规定无规定无规定无规定100100粒粒/ml/ml无规定无规定1010粒粒/ml/ml10m10m2525粒粒/ml/ml2020粒粒/ml/ml50粒粒/ml/ml2525粒粒/ml/ml11粒粒/ml/ml25m25m33粒粒/ml/ml22粒粒/ml/ml33粒粒/ml/ml0.125m25m占占25.1825.18、10m10m和和5m5m分分别别占占90.390.3和和98.498.4,而而且且不不同同厂厂家、批号之间的差距都很大。家、批号之间的差距
14、都很大。另另外外,合合理理使使用用输输液液还还要要考考虑虑到到滴滴速速、操操作作方方法法、药药物物因因素素、配配液液环环境境等等诸诸多多综综合合因因素素,所所以以原原则则上上我我们们应应该该遵遵循循的的基基本本(jbn)(jbn)用用药药途途径径:口口服服局局部部(外外用用)肌肌注注静注。静注。第二十三页,共四十四页。第二十四页,共四十四页。中华人民共和国药品管理法、中华人民中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理实施条例药品说明书和标签管共和国药品管理实施条例药品说明书和标签管理规定(理规定(20062006年年6 6月月1 1日日 执行)等相关法律法规赋执行)等相关法律法规赋予了药
15、品说明书所具有的和必须遵循的法律地位:予了药品说明书所具有的和必须遵循的法律地位:“药品说明书应当包含通用名称、适应症或药品说明书应当包含通用名称、适应症或功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏意事项、贮藏有关药品安全性、有效性的重要有关药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息。用以指导安全、合理使用科学数据、结论和信息。用以指导安全、合理使用药品。药品说明书的具体格式、内容和书写要求药品。药品说明书的具体格式、内容和书写要求(yoqi)(yoqi)由国家食品药品监督管理局制定并发布。由国家食品药品监督管理局制定并发布。第二十五
16、页,共四十四页。在我国在我国“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”尚无明确立法。尚无明确立法。一旦出现医疗事故,责任判定以说明书为准,药剂师审一旦出现医疗事故,责任判定以说明书为准,药剂师审查处方也以说明书为准,超出说明书用药的医疗行为将查处方也以说明书为准,超出说明书用药的医疗行为将面临法律方面的重大压力和责任。面临法律方面的重大压力和责任。注射用美洛西林钠舒巴坦注射用美洛西林钠舒巴坦2.5g2.5g加入加入0.9%0.9%氯化钠注氯化钠注射液射液100ml100ml中静脉滴注,输注完毕后更换盐酸氨溴索氯化中静脉滴注,输注完毕后更换盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观察钠注射液床前观察5 5分
17、钟未发现异常。分钟未发现异常。1515分钟后患者家属分钟后患者家属发现输液皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。说明书表述:发现输液皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。说明书表述:注射用美洛西林钠舒巴坦必须避免与酸碱性较强的药物注射用美洛西林钠舒巴坦必须避免与酸碱性较强的药物配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混合,在合,在pH6.3pH6.3的溶液中,可能的溶液中,可能(knng)(knng)导致氨溴索游离碱沉导致氨溴索游离碱沉淀。(经测试该溶液淀。(经测试该溶液pH5.5pH5.5)第二十六页,共四十四页。灯盏花素灯盏花素20mg20mg加入加入
18、5%GS250ml5%GS250ml时,在药时,在药液中发现小颗粒状沉淀,经测试该批次液中发现小颗粒状沉淀,经测试该批次5%GS250ml5%GS250ml的的pH4pH4。注射用灯盏花素说明书。注射用灯盏花素说明书中药物相互作用有:本品与中药物相互作用有:本品与pHpH值偏低的溶值偏低的溶液液(rngy)(rngy)使用时,可使有效成分析出,故不使用时,可使有效成分析出,故不得与得与pHpH低于低于4.24.2的输液或药物合用。的输液或药物合用。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 (舒普深)(舒普深)说明书表述:对青霉素或头孢菌素类抗生说明书表述:对青霉素或头孢菌素类抗生素过敏
19、者禁用。素过敏者禁用。第二十七页,共四十四页。“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”是指不在说明书是指不在说明书内的用法,包括给药剂量、适应人群、适应症或给内的用法,包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同。药途径等与药品说明书中的用法不同。以环孢素以环孢素A A为例,为例,19971997年的说明书用法为预年的说明书用法为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应。说明书之防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应。说明书之外用法是预防胰腺、骨髓、心外用法是预防胰腺、骨髓、心-肺联合移植后排斥肺联合移植后排斥反应,银屑病,类风湿性关节炎,反应,银屑病,类风湿性关节炎,Cro
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