医学专题一喉阻塞.ppt
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1、第八讲喉阻塞(zs)、气管切开同济大学(tn j d xu)附属同济医院耳鼻咽喉科教研室 葛荣明葛荣明 教授教授 主任医师主任医师 研究生导师研究生导师第一页，共二十三页。第二页，共二十三页。急性喉阻塞急性喉阻塞 P.277P.277 Acute laryngeal obstruction概概 念念喉因各种病变所致的急性阻塞喉因各种病变所致的急性阻塞或狭窄或狭窄,致使喉部生理机能发生致使喉部生理机能发生障碍障碍(zhng i)(zhng i)。病病 因因1.1.炎症炎症 2.2.外伤外伤 3.3.异物异物 4.4.肿瘤肿瘤 5.5.畸形畸形(如软骨软化、喉蹼如软骨软化、喉蹼)6.6.麻痹麻痹
2、第三页，共二十三页。第四页，共二十三页。症症 状状1.1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 三凹症三凹症(胸骨上胸骨上(锁骨上锁骨上)、肋间隙、剑突下、肋间隙、剑突下)2.2.声音改变声音改变 呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶3.3.喘鸣喘鸣 吸气性喘鸣吸气性喘鸣4.4.缺缺氧氧 坐坐立立不不安安、烦烦躁躁(fnzo)(fnzo)、吸吸气气时时头头后后仰仰、嗜嗜睡睡、因因窒窒息息后后惊惊醒醒。严重者出现心衰严重者出现心衰呼吸困难分度呼吸困难分度 度度 活动后出现呼吸困难活动后出现呼吸困难 度度 安静时亦有呼吸困难安静时亦有呼吸困难,鼻翼扇动轻三凹鼻翼扇动轻三凹 度度 三
3、凹症明显三凹症明显,烦躁不安烦躁不安,发绀发绀 度度 三凹症明显三凹症明显,出现青紫或昏迷出现青紫或昏迷,极度乏氧极度乏氧第五页，共二十三页。诊诊 断断病史、症状、查找病因、注意鉴别诊断。对严重病史、症状、查找病因、注意鉴别诊断。对严重(ynzhng)(ynzhng)呼吸困难者呼吸困难者,立即作相应抢救。立即作相应抢救。治治 疗疗 原原 则则:迅速诊断迅速诊断,争分夺秒争分夺秒,因地制宜。因地制宜。1.1.吸氧吸氧2.2.除病因除病因(异物等异物等)3.3.对症治疗对症治疗4.4.严格掌握气管切开指征严格掌握气管切开指征第六页，共二十三页。三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点三种阻塞性呼吸困难的鉴别要
4、点 吸吸 气气 性性 呼呼 气气 性性 混混 合合 性性 病病 因因 喉的阻塞性喉的阻塞性 小支气管阻塞小支气管阻塞 气管中下段或上气管中下段或上,疾病疾病(炎症炎症(ynzhng)(ynzhng),性疾病性疾病(支气管支气管 下呼吸道同时有下呼吸道同时有 肿瘤肿瘤,异物）异物）哮喘哮喘,肺气肿）肺气肿）阻塞性疾病阻塞性疾病呼吸深度呼吸深度 吸气变强吸气变强,延延 呼气变强呼气变强,延长延长 呼，吸均变强呼，吸均变强与频率与频率 长长,频率不变频率不变 吸气亦强吸气亦强三凹症三凹症 明显明显 无无 可有可有 呼吸伴发声呼吸伴发声吸气性喉鸣吸气性喉鸣 呼气性哮喘呼气性哮喘 无无检检 查查 咽喉有
5、阻塞性咽喉有阻塞性 肺充气过多肺充气过多 可闻及哮鸣声可闻及哮鸣声 病变病变,肺充气肺充气 第七页，共二十三页。治治 疗疗足量抗生素加激素足量抗生素加激素吸氧吸氧蒸气吸入蒸气吸入禁用吗啡类药禁用吗啡类药,不用不用(byng)(byng)阿托品阿托品随时准备行气管切开术随时准备行气管切开术第八页，共二十三页。气管切开术气管切开术(Tracheotomy)(Tracheotomy)适应征适应征预防性预防性1.1.神经系神经系:延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病2.2.严严重重脑脑外外伤伤、肿肿瘤瘤或或脓脓肿肿、颈颈椎椎外外伤伤,烧烧伤伤,子
6、子癇癇。尤尤其其当当发发生生昏昏迷迷时时,气气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制,喉痉挛引起呼吸道阻塞喉痉挛引起呼吸道阻塞3.3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷(煤气、药物、农药煤气、药物、农药)4.4.颈部肿块压迫颈部肿块压迫:如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤5.5.其其它它手手术术的的前前置置手手术术:鼻鼻咽咽纤纤维维血血管管瘤瘤,下下颌颌、口口腔腔咽咽及及喉喉大大手手术术时时,防防止止血液误咽血液误咽6.6.胸腹手术后胸腹手术后,因疼痛影响因疼痛影响(yngxing)(yngxing)咳嗽机能咳嗽机能,致致下呼吸道分
7、泌物潴留下呼吸道分泌物潴留7.7.不能经口、鼻插管麻醉者不能经口、鼻插管麻醉者,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等第九页，共二十三页。治治 疗疗 性性1.1.咽阻塞有呼吸困难咽阻塞有呼吸困难,如肿瘤如肿瘤,脓肿脓肿2.2.喉阻塞喉阻塞(度或以上度或以上)3.3.上述神经系病引起上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留(zhli)(zhli)4.4.下呼吸道异物下呼吸道异物,经切开口下气管镜取异物经切开口下气管镜取异物,缩短距缩短距 离离,减少无效腔。减少无效腔。第十页，共二十三页。为什么下呼吸道分泌物潴留为什么下呼吸道分泌物潴留,需气管需气管(qgun)(qgun
8、)切开排解切开排解?下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留 肺换气不良肺换气不良 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 吸除分泌物吸除分泌物,改改 增加昏迷程度增加昏迷程度 变肺换气情况变肺换气情况(qngkung)(qngkung)缺缺O2O2与与CO2CO2积存积存 分泌物增加分泌物增加 颅压增高颅压增高 肺血管扩张肺血管扩张,渗透压增高渗透压增高 肺水肿肺水肿,充血充血第十一页，共二十三页。手术时机选择手术时机选择 。吸气性呼吸困难有必然向。吸气性呼吸困难有必然向度进展度进展,立即切立即切幼小或年老体弱幼小或年老体弱,呼吸困难易致衰竭而加重病情呼吸困难易致衰竭而加重病情,尽早切尽早切与家属谈话须理解与
9、家属谈话须理解(lji)(lji)同意并签字后同意并签字后,才能切才能切最低限度地作好术前准备最低限度地作好术前准备,包括器械包括器械,套管是否配套套管是否配套,方可切方可切第十二页，共二十三页。常规(chnggu)气管切开术第十三页，共二十三页。环甲膜切开术第十四页，共二十三页。手手 术术 方方 法法1.1.体位体位仰卧肩垫高仰卧肩垫高,术者位右侧术者位右侧,需助手帮助固定头位需助手帮助固定头位2.2.切口切口(qi ku)(qi ku)横横切切口口 环环状状软软骨骨下下3cm,3cm,切切口口长长4 45cm,5cm,分分离离颈颈阔阔筋筋膜膜,带带状状肌肌,找找白线白线,推送甲状腺推送甲状
10、腺纵纵切切口口 用用左左拇拇、中中指指固固定定喉喉,食食指指按按甲甲状状软软骨骨上上切切迹迹定定中中线线,自自环环状状软软骨骨下下切切至至胸胸骨骨上上切切迹迹,内内外外一一致致地地分分离离,暴暴露露视视野野充充分分,注注意意甲甲状状腺腺峡峡部部3.3.分离牵拉分离牵拉带状肌要带状肌要 a a保持正中保持正中 b b拉钩两侧力量均衡拉钩两侧力量均衡 c c随时触摸随时触摸4.4.将将甲状腺峡部甲状腺峡部上推上推,不分离气管前筋膜不分离气管前筋膜,避免纵膈气肿及气胸避免纵膈气肿及气胸5.5.用用尖尖刀刀刺刺开开气气管管第第3 3、4 4环环,用用镰镰状状刀刀扩扩大大,撑撑开开,吸吸引引,放放置置套
11、套管管,填填塞塞术术腔腔,固定套管固定套管,缝合切口缝合切口第十五页，共二十三页。术术 后后 护护 理理1.1.体位体位(仰卧仰卧),),室内保持一定温度室内保持一定温度,湿度湿度2.2.专人专人护理护理,备急救设备备急救设备,以防脱落以防脱落3.3.清洁套管内管清洁套管内管,并每日并每日换药换药4.4.拔管拔管前须试堵管前须试堵管48H48H手手 术术 并并 发发 症症1.1.皮下气肿皮下气肿 发生率达发生率达25%,25%,一周内可吸收一周内可吸收2.2.纵膈气肿纵膈气肿 危险性大危险性大.因损伤胸膜顶因损伤胸膜顶,小儿易在右侧小儿易在右侧3.3.急性肺气肿急性肺气肿 由于由于(yuy)(
12、yuy)肺毛细血管渗透力压改变肺毛细血管渗透力压改变-血清渗出所致血清渗出所致第十六页，共二十三页。4.4.呼吸停止呼吸停止由于呼吸困难由于呼吸困难,CO2,CO2升高升高,O2,O2下降下降-血中血中CO2CO2浓度升高浓度升高-刺激呼刺激呼吸中枢吸中枢-继续高继续高-抑制抑制(yzh)(yzh)中枢中枢,此时此时,靠颈动脉体化学感受器靠颈动脉体化学感受器受缺受缺O2O2刺激来调节。一旦气管切开刺激来调节。一旦气管切开,血血O2O2含量增加含量增加,颈动脉体颈动脉体刺激消失刺激消失,CO2,CO2对中枢的抑制尚未解除对中枢的抑制尚未解除,出现呼吸暂停现象。出现呼吸暂停现象。5.5.脱管脱管
13、原因原因:a a固定松动固定松动 b b剧烈咳嗽剧烈咳嗽 c c自行拔出自行拔出6.6.喉狭窄喉狭窄 切开位置过高切开位置过高,或损伤环状软骨。或损伤环状软骨。7.7.大出血大出血 a a甲状腺出血甲状腺出血 b b手术损伤手术损伤 c c剧烈咳嗽剧烈咳嗽,挣扎挣扎8.8.气、食管瘘气、食管瘘如瘘小如瘘小,可用碘仿纱条填可用碘仿纱条填,禁食禁食,鼻饲鼻饲9.9.伤口感染伤口感染易腐蚀大血管易腐蚀大血管,吸入性支气管肺炎吸入性支气管肺炎,并且交叉感染并且交叉感染10.10.拔管困难拔管困难 主要是喉狭窄主要是喉狭窄第十七页，共二十三页。注意事项注意事项1 1如术中有困难者如术中有困难者,可先插气
14、管镜检查套管或麻醉插管可先插气管镜检查套管或麻醉插管2 2选用合适的套管选用合适的套管,术前检查套管术前检查套管,气囊气囊(qnng)(qnng)3 3术中窒息应行术中窒息应行 *紧急气管切开紧急气管切开 *环甲膜切开环甲膜切开 *环甲膜穿刺环甲膜穿刺七、套管选用七、套管选用 1-51-5个月个月 44.0mm 44.0mm 6 6月月1 1岁岁 4.54.5 4.54.5 2 2岁岁 55.5 55.5 3 35 5岁岁 66.0 66.0 6 61212岁岁 76.5 76.5 13131818岁岁 87.0 87.0 成年女性成年女性 97.5 97.5 成年男性成年男性 108.0 1
15、08.0第十八页，共二十三页。气管切开术术后的护理气管切开术术后的护理1.1.半卧或平卧位半卧或平卧位,去枕使颈部舒展去枕使颈部舒展,并应经常变换体位并应经常变换体位,以减以减 少肺部合并症发生。儿童应固定双手少肺部合并症发生。儿童应固定双手,防止抓脱套管防止抓脱套管(to un)(to un)。2.2.病人术后丧失讲话能力病人术后丧失讲话能力,需由专人守护需由专人守护,了解病人需求。了解病人需求。3.3.术后可进流质或半流质术后可进流质或半流质,注意进食有否呛咳及吞咽困难。注意进食有否呛咳及吞咽困难。4.4.室内保持温暖室内保持温暖,清洁清洁,湿润湿润,按时作蒸气吸入或超声雾化按时作蒸气吸入
16、或超声雾化,用氯霉素糜蛋白酶强地松龙滴入气管内用氯霉素糜蛋白酶强地松龙滴入气管内,以稀释分泌以稀释分泌 物物,防止气管内结痂造成阻塞。防止气管内结痂造成阻塞。5.5.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:按时冲洗按时冲洗,消毒内管。拔内管时消毒内管。拔内管时,固定外固定外 管。随时吸套管内分泌物管。随时吸套管内分泌物,鼓励病人咳嗽鼓励病人咳嗽.第十九页，共二十三页。6.6.观察有无创口出血观察有无创口出血,皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴呼皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴呼 吸困难应想到合并气胸吸困难应想到合并气胸,纵膈气肿的可能纵膈气肿的可能.应及时报告医生应及时报告医生,予以处理。予以处理。7.7.伤
17、口敷料要清洁伤口敷料要清洁,干燥干燥,如浸血或分泌物浸透如浸血或分泌物浸透,应更换。应更换。8.8.经经常常检检查查套套管管固固定定带带松松紧紧,过过松松易易脱脱落落,过过紧紧会会影影响响(yngxing)(yngxing)血血运。运。9.9.拔管前试堵管拔管前试堵管,观察呼吸情况观察呼吸情况,24,244848小时后拔管小时后拔管,再观察再观察 2 2天天,伤口处用蝶形胶布拉紧皮肤伤口处用蝶形胶布拉紧皮肤,盖以敷料盖以敷料,不需缝合。不需缝合。10.10.病人带管期间，拔管前后，应随时准备好气切和插管等病人带管期间，拔管前后，应随时准备好气切和插管等 急救器械，一旦脱管或需再戴管有紧急措施。
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- 医学 专题 阻塞
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