医学专题一医院感染1.ppt

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1、长治医学院附属长治医学院附属(fsh)和平医院和平医院 医院医院(yyun)感染监测与抗感染药物感染监测与抗感染药物第一页，共五十七页。医院医院(yyun)感染监测回顾感染监测回顾第二页，共五十七页。1987年年7月月14所医院监测所医院监测(jin c)结果结果合计合计4.59%（203/5115）分离分离85株微生物，大肠杆菌株微生物，大肠杆菌21.18%，铜绿，铜绿假假15.29%耐药性耐药性易感因素易感因素:免疫功能免疫功能(gngnng)低下，侵入性操作低下，侵入性操作（插管性操作）（插管性操作）第三页，共五十七页。89/11-88/1089/11-88/10共监测共监测(jin c

2、)(jin c)病人病人9556795567例，报告感染率例，报告感染率5.07%5.07%，估计发病率，估计发病率9.72%9.72%（按漏报率（按漏报率46.83%46.83%计算）计算）感染部位依次为下呼吸道、手术部位、泌感染部位依次为下呼吸道、手术部位、泌尿道、胃肠道、皮肤尿道、胃肠道、皮肤16所医院所医院(yyun)一年监测结果一年监测结果第四页，共五十七页。在卫生部医政司领导下在卫生部医政司领导下,1986,1986年年组建医院组建医院(yyun)(yyun)感染监控系统感染监控系统第五页，共五十七页。医院医院(yyun)内菌血症病原体趋势内菌血症病原体趋势第六页，共五十七页。17

3、571757株细菌株细菌(xjn)(xjn)的构成比的构成比(%)(%)中华中华(Zhnghu)医学杂志医学杂志,2003;83(5):395-398第七页，共五十七页。不同规模不同规模(gum)医院用药情况比较医院用药情况比较第八页，共五十七页。不同科室不同科室(ksh)(ksh)抗菌药物使用情况（抗菌药物使用情况（%）第九页，共五十七页。151家医院2003年度住院患者日抗菌药物使用率的调查(dio ch)分析.中华流行病学杂志，2005年；第26卷第6期第十页，共五十七页。第十一页，共五十七页。从从1999年年7月至月至2001年年12月共报告医院感染月共报告医院感染 122352例，例

4、，133778例次例次 上呼吸道感染上呼吸道感染35475例次（例次（26.52%）下呼吸道感染下呼吸道感染36464例次（例次（27.26%）泌尿道感染泌尿道感染13955例次（例次（10.53%）胃肠道感染胃肠道感染14431例次（例次（10.79%）手术手术(shush)部位感染部位感染12139例次（例次（9.15%）合计合计 84.15%。全国全国(qun u)医院感染监测网资料医院感染监测网资料第十二页，共五十七页。不同类型手术部位感染的病原不同类型手术部位感染的病原学革兰染色学革兰染色(rns)属性分布属性分布 株数（株数（%）病原体病原体切口感染类型切口感染类型表浅切口表浅切口

5、深部切口深部切口器官腔隙器官腔隙合计合计G G+细菌细菌673673（34.3734.37）267267（35.7935.79）120120(44.94(44.94）10601060（35.35.8686）G G-细菌细菌12251225（62.562.56 6）443443（59.3859.38）121121(45.32(45.32）17891789（60.60.5252）真菌真菌5151（2.702.70）3232（4.294.29）2424（9.369.36）107107（3.703.70）第十三页，共五十七页。不同类型手术部位感染不同类型手术部位感染(gnrn)的病原学分布株数的病原学

6、分布株数（%）病原体病原体 切口感染类型切口感染类型合计合计表浅切口表浅切口深部切口深部切口器官腔隙器官腔隙金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌256256（13.0713.07）9696（12.8712.87）2525（9.369.36）377377（12.6912.69）表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌161161（8.228.22）5252（6.976.97）2727（10.1110.11）240240（8.088.08）其其它它凝凝固固酶酶阴阴性葡萄球菌性葡萄球菌5252（2.662.66）4141（5.505.50）1616（5.995.99）109109（3.673.67）肺炎链球菌肺炎链球菌1

7、1（0.050.05）2 2（0.270.27）1 1（0.370.37）4 4（0.130.13）其他链球菌其他链球菌5050（2.552.55）2323（3.083.08）6 6（2.252.25）7979（2.662.66）肠球菌属肠球菌属111111（5.675.67）4141（5.505.50）4141（15.3615.36）193193（6.496.49）分枝杆菌分枝杆菌1 1（0.050.05）0 0（0.000.00）0 0（0.000.00）1 1（0.030.03）其其它它革革兰兰阳阳性性菌菌4141（2.092.09）1212（1.611.61）4 4（1.501.50）

8、5757（1.921.92）第十四页，共五十七页。病原体病原体 切口感染类型切口感染类型合计合计表浅切口表浅切口深部切口深部切口器官腔隙器官腔隙大肠埃希菌大肠埃希菌404404（20.620.63 3）137137（18.318.36 6）3333（12.312.36 6）574574（19.3219.32）克雷白菌属克雷白菌属110110（5.625.62）4646（6.176.17）1212（4.494.49）168168（5.655.65）肠杆菌属肠杆菌属156156（7.797.79）6363（8.458.45）1515（5.625.62）234234（7.887.88）沙雷菌属沙雷菌

9、属3636（1.841.84）11 11（1.471.47）2 2（0.750.75）4949（1.651.65）变形杆菌属变形杆菌属5353（2.712.71）1818（2.412.41）1 1（0.370.37）7272（2.422.42）沙门菌属沙门菌属2 2（0.100.10）0 0（0.000.00）0 0（0.000.00）2 2（0.070.07）枸枸橼橼酸酸杆杆菌菌属属4040（2.042.04）1717（2.282.28）5 5（1.871.87）6262（2.092.09）第十五页，共五十七页。病原体病原体 切口感染类型切口感染类型合计合计表浅切口表浅切口深部切口深部切口器

10、官腔隙器官腔隙铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌198198（10.1110.11）7474（9.929.92）1616（5.995.99）288288（9.699.69）其他假单胞菌属其他假单胞菌属3636（1.841.84）1313（1.741.74）4 4（1.501.50）5353（1.781.78）不动杆菌属不动杆菌属104104（5.315.31）2222（2.952.95）1818（6.746.74）144144（4.854.85）产碱杆菌属产碱杆菌属1313（0.660.66）1414（1.881.88）3 3（1.121.12）3030（1.011.01）嗜麦芽黄单胞菌嗜麦芽黄单胞菌1

11、515（0.770.77）4 4（0.540.54）5 5（1.851.85）2424（0.810.81）嗜血杆菌属嗜血杆菌属0 0（0.000.00）0 0（0.000.00）0 0（0.000.00）0 0（0.000.00）其它革兰阴性菌其它革兰阴性菌5858（2.962.96）2424（3.223.22）7 7（2.622.62）8989（2.992.99）厌氧菌厌氧菌7 7（0.360.36）4 4（0.540.54）1 1（0.370.37）1212（0.400.40）白色念珠菌白色念珠菌2323（1.171.17）1313（1.741.74）9 9（3.373.37）4545（1

12、.511.51）其它真菌其它真菌3030（1.531.53）1919（2.552.55）1616（5.995.99）6565（2.192.19）合计合计1958195874674626726729712971第十六页，共五十七页。医院监测医院监测(jin c)结果结果发病率监测发病率监测危险因素监测危险因素监测常见病医院感染常见病医院感染(gnrn)监测监测手术部位感染监测手术部位感染监测耐药细菌监测耐药细菌监测重点科室监测重点科室监测重点人群监测重点人群监测第十七页，共五十七页。存在存在(cnzi)的问题与解决办法的问题与解决办法明确监测目的明确监测目的确保监测质量确保监测质量(zhling

13、)保证监测重点保证监测重点发挥监测作用发挥监测作用控制监测互动控制监测互动第十八页，共五十七页。资料资料(zlio)来源来源微生物室每日报告微生物室每日报告发热病人发热病人(bngrn)资料资料使用抗菌药物病人病历使用抗菌药物病人病历隔离病人病历隔离病人病历护士与病人日访护士与病人日访尸体解剖记录尸体解剖记录定期查阅工作人员医疗记录定期查阅工作人员医疗记录第十九页，共五十七页。外科手术切口外科手术切口(qi ku)的定义的定义 指指病病人人进进入入手手术术室室，外外科科医医生生必必须须在在病病人人的的皮皮肤肤或或黏黏膜膜上上切切一一个个切切口口(qi ku)，而而此此切切口口(qi ku)在在

14、病病人人在在离离开开手手术术室室时时又又被被缝缝上上，此时病人至少接受了一次手术操作此时病人至少接受了一次手术操作为什么选择手术切口感染为什么选择手术切口感染(gnrn)监测监测?第二十页，共五十七页。医院感染医院感染(gnrn)监测目的监测目的1、降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素、降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素2、建立医院的医院感染发病率基线、建立医院的医院感染发病率基线3、发现爆发流行，一旦确定散发基线，可以据此判、发现爆发流行，一旦确定散发基线，可以据此判断爆断爆 发流行发流行4、利用调查资料说服医务人员遵守感染控制、利用调查资料说服医务人员遵守感染控制(kngzh

15、)规范规范5、评价控制效果、评价控制效果6、调整和修改感染控制规范、调整和修改感染控制规范7、防止缺乏实践的理论、防止缺乏实践的理论8、进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比、进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较较第二十一页，共五十七页。前瞻性调查前瞻性调查(dio ch)灵活灵活灵活灵活(ln hu)(ln hu)的的的的 Informative Informative 及时及时及时及时 可以侦察聚集性发生可以侦察聚集性发生可以侦察聚集性发生可以侦察聚集性发生 有利于改变行为习惯有利于改变行为习惯有利于改变行为习惯有利于改变行为习惯 昂贵昂贵昂贵昂贵回顾性调查回顾性调查(dio

16、ch)取决于现有资料的取决于现有资料的完整性、有效性和完整性、有效性和准确性准确性不能象前瞻性调查不能象前瞻性调查一样及时发现目前一样及时发现目前存在的问题存在的问题相对而言花费较少相对而言花费较少第二十二页，共五十七页。重视医院感染监测重视医院感染监测(jin c)结果的应用结果的应用 “除非监测除非监测(jin c)结果已经分发至有关人结果已经分发至有关人员，有关人员利用结果预防和控制感染员，有关人员利用结果预防和控制感染,否否则监测工作并没有结束则监测工作并没有结束”。没有反馈的监。没有反馈的监测是不完整的监测测是不完整的监测第二十三页，共五十七页。重视监测系统重视监测系统(xtng)和

17、监测质量的评价和监测质量的评价至少一年评价一次至少一年评价一次:监测系统是否能够发现聚集性病例监测系统是否能够发现聚集性病例?Did the system detect clusters?根据监测结果改变了哪些程序根据监测结果改变了哪些程序(chngx)?Which practices were changed based on S.?是否应用监测结果降低流行率是否应用监测结果降低流行率?Were the data used to decrease the endemic rate?是否应用监测手段评价了干预的效果是否应用监测手段评价了干预的效果?Were the data used to a

18、ssess the efficacy of interventions?管理人员与临床人员是否知晓监测结果管理人员与临床人员是否知晓监测结果?Are administrative&clinical staff aware of Surveillance Findings?第二十四页，共五十七页。建立建立(jinl)可供比较的医院感染指标体系可供比较的医院感染指标体系1、总率、总率2、部位感染率、部位感染率3、病原体感染率、病原体感染率4、科室感染率、科室感染率5、护理单元感染率、护理单元感染率6、外科医师手术切口、外科医师手术切口(qi ku)感染率感染率7、不同手术切口感染率、不同手术切口感

19、染率做精做细做精做细第二十五页，共五十七页。医院感染管理医院感染管理(gunl)办法办法第三章预防与控制第三章预防与控制 第十七条第十七条 医疗机构应当医疗机构应当(yngdng)按照医院感染诊断标准及时诊断医院按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施与控制措施医疗机构应当医疗机构应当(yngdng)及时发现医院感染病例和医院感及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效

20、的处理和控染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者制措施，积极救治患者 第二十六页，共五十七页。第十八条第十八条 医疗机构经调查医疗机构经调查(dio ch)证实发生以下情形时，应当于证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。

21、省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：小时内上报至卫生部：（一）（一）5例以上医院感染暴发；例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果人以上人身损害后果 第二十七页，共五十七页。第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照国国家突发公共卫生家突发公共卫生(n n wi shn)事件相关信息报告管事件相关信息报告管理工作规范（试行）理工作规范（试行）的要求进行报告：的

22、要求进行报告：（一）（一）10例以上的医院感染暴发事件；例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染染 第二十八页，共五十七页。医院感染监测医院感染监测(jin c)指南指南医院从以下监测方法选择不少于一种监测方法，进行目标性监测的医院每医院从以下监测方法选择不少于一种监测方法，进行目标性监测的医院每年至少进行一次周期性监测。年至少进行一次周期性监测。1、新建医院或未开展过医院感染监测的医院要求先开展全院性医院感染监测。建、新建

23、医院或未开展过医院感染监测的医院要求先开展全院性医院感染监测。建立可信的医院感染发病率底线立可信的医院感染发病率底线(d xin)和培养医务人员医院感染监测意识。全院性和培养医务人员医院感染监测意识。全院性监测的时间应连续且不少于监测的时间应连续且不少于2年。年。2、已经开展一定时间（至少、已经开展一定时间（至少2年）全院性医院感染监测的医院和医务人员具年）全院性医院感染监测的医院和医务人员具有一定的医院感染监测意识时，应集中力量开展目标性监测。一旦选定有一定的医院感染监测意识时，应集中力量开展目标性监测。一旦选定监测目标，对选定目标的监测时间不短于连续监测目标，对选定目标的监测时间不短于连续

24、6个月。同时根据监测结果个月。同时根据监测结果采取干预措施，并通过监测对干预措施的效果进行评价。采取干预措施，并通过监测对干预措施的效果进行评价。3、定期周期性监测：如现患率监测就是一种周期性监测，主要用于发现潜在性的医院、定期周期性监测：如现患率监测就是一种周期性监测，主要用于发现潜在性的医院感染问题。周期性监测间隔的时间要相对固定。感染问题。周期性监测间隔的时间要相对固定。第二十九页，共五十七页。常见的监测目标有：常见的监测目标有：（1）ICU监测。监测。（2）HAP监测。监测。（3）外科手术部位感染监测。）外科手术部位感染监测。（4）细菌耐药性监测。）细菌耐药性监测。（5）抗菌药物使用监

25、测。）抗菌药物使用监测。（6）各医院可以就在结合各自全院综合性监测资料）各医院可以就在结合各自全院综合性监测资料(zlio)基础上发现的问基础上发现的问题或在目标性监测基础上发现的新问题做进一步的目标性监测，可以不局限题或在目标性监测基础上发现的新问题做进一步的目标性监测，可以不局限于上述内容。目标性监测应包括对干预措施效果的评价等，如采取某项感染于上述内容。目标性监测应包括对干预措施效果的评价等，如采取某项感染控制措施或技术后对某些感染率的影响等。控制措施或技术后对某些感染率的影响等。第三十页，共五十七页。监测资料的报告与反馈监测资料的报告与反馈1、每月向医院感染管理委员会报告监测资料。、每

26、月向医院感染管理委员会报告监测资料。发现流行发现流行或暴发流行及时报告。或暴发流行及时报告。2、每月向临床科室反馈医院感染监测资。发现流行、每月向临床科室反馈医院感染监测资。发现流行或暴发及时向临床科室反馈。或暴发及时向临床科室反馈。3、涉及医师、护士、涉及医师、护士(h shi)、医技人员的个体化资料、医技人员的个体化资料（如外科医师手术专率）可以向涉及人员单个反馈。（如外科医师手术专率）可以向涉及人员单个反馈。第三十一页，共五十七页。一、正常一、正常(zhngchng)微生物群微生物群 正常微生物群包括人体正常微生物群包括人体(rnt)表和体内的表和体内的一切微生物。人体一切微生物。人体(

27、rnt)皮肤与粘膜表面寄生皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的细菌着千千万万不同类型的细菌。第三十二页，共五十七页。1985年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身人全身(qun shn)寄居的微生物寄居的微生物:总量达总量达1271克，主要为细菌克，主要为细菌(xjn)。其中眼其中眼1克、克、鼻鼻10克、克、口腔口腔20克、克、上呼吸道上呼吸道20克、克、阴道阴道20克、克、皮肤皮肤200克、克、胃肠道胃肠道1000克。克。第三十三页，共五十七页。一个健康成人大约由一个健康成人大约由1013个动物细胞组成，个动物细胞组成，而人体表面而人体表面(biom

28、in)和腔道却定植和腔道却定植1014个固有个固有的原核细胞细菌，因此在人体全部细胞中，的原核细胞细菌，因此在人体全部细胞中，细菌占细菌占90，人体自身细胞仅，人体自身细胞仅10。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏，微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏，其拥有生命所需要的酶远远超过肝脏所产其拥有生命所需要的酶远远超过肝脏所产生的酶。所以细菌成为人体的内环境。生的酶。所以细菌成为人体的内环境。第三十四页，共五十七页。人体人体(rnt)微生物群的组成与相互关系：微生物群的组成与相互关系：正常微生物群分原籍菌和外籍菌。正常微生物群分原籍菌和外籍菌。原籍菌又称固有菌群或常住菌群，以厌氧菌为主。原原籍菌又

29、称固有菌群或常住菌群，以厌氧菌为主。原籍菌群定植在其生境的上皮细胞表面上，并保持终生；籍菌群定植在其生境的上皮细胞表面上，并保持终生；其自身宿主对元无免疫反应或低免疫反应。其自身宿主对元无免疫反应或低免疫反应。外籍菌又称过路菌，在上皮细胞表面定植一般不易成功外籍菌又称过路菌，在上皮细胞表面定植一般不易成功或只是暂时现象；如果定植成功就会引起生态系明显变或只是暂时现象；如果定植成功就会引起生态系明显变化，并构成引起疾病的细菌发病机制之一；外籍菌群很化，并构成引起疾病的细菌发病机制之一；外籍菌群很易引起其宿主产生抗体和致敏宿主免疫活性细胞。易引起其宿主产生抗体和致敏宿主免疫活性细胞。许多许多(xd

30、u)病毒可以长期潜伏在宿主细胞内，只在一定条病毒可以长期潜伏在宿主细胞内，只在一定条件下才可致病，如疱疹病毒。件下才可致病，如疱疹病毒。第三十五页，共五十七页。二、微生态平衡二、微生态平衡(shngtipnghng)(一一)微生物因素：微生物因素：1定定位位 定定位位是是指指生生态态空空间间的的确确定定。不不同同微微生生物物在在人人体体不不同同部部位位上上定定居居，对对正正常常微微生生物物群群的的检检查查，首首先先要要确确定定其其检检查查位位置置，同同一一种种菌菌在在原原位位是是原原籍籍菌菌，在在异异位位就就是是外外籍籍菌菌，两两者者在在生生物物学学上上是是相相同同，但但在在生生态态学学上上则

31、则不不同同。细细菌菌在在原原籍籍对对宿宿主主有有利利，外外籍籍菌菌可可能能有有害害。如如定定居居肠肠道道的的大大肠肠杆杆菌菌(d chn n jn)没没有有尿尿素素酶酶，当当定定植植到到尿尿道道就就产产生生尿素酶。尿素酶。第三十六页，共五十七页。2定定性性 定定性性是是指指微微生生物物群群落落中中各各种种群群的的分分离离(fnl)与与鉴鉴定定，就就是是确确定定种种群群的的种种类类。定定性性检检查查应应包包括括微微生生物物群群落落中中所所有有成成员员，如如原原虫虫、细细菌菌、真真菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、病病毒等等。毒等等。第三十七页，共五十七页。3定定量量 定定量量是是指指生生境境内内

32、的的总总菌菌数数和和各各种种群群的的活活菌菌数数的的定定量量检检查查。这这是是检检查查微微生生态态学学的的关关键键技技术术，如如呼呼吸吸道道少少量量大大肠肠杆杆菌菌定定居居不不足足为为奇奇，若若成成优优势势菌菌则则生生态态失失衡衡可可能能致致病病。大大肠肠杆杆菌菌在在肠肠道道内内一一般般每每克克内内容容物物中中不不超超过过108，若若超超过过这这个个界界限限，即即使使在在原原位位也也可可致致病病。优优势势菌菌是是决决定定生生态态平平衡衡的的核核心心，在在肠肠道道厌厌氧氧菌菌是是优优势势菌菌，优优势势下下降降或或消失消失(xiosh)即导致生态平衡的破坏。即导致生态平衡的破坏。第三十八页，共五十

33、七页。4正正常常微微生生物物群群对对宿宿主主影影响响 正正常常微微生生物物群群中中的的原原籍籍菌菌对对宿宿主主有有益益，外外籍籍菌菌则则有有害害，两两者者可可以以互互相相转转化化。以以消消化化道道菌菌群群与与人人体体关关系系为为例例，只只有有双双歧歧杆杆菌菌与与乳乳杆杆菌菌对对人人体体无无害害，其其他他则则在在一一定定条条件件(tiojin)下下可可成成为为病病原菌（图原菌（图1）。）。第三十九页，共五十七页。肠内菌群的构成肠内菌群的构成 肠内菌群的功能肠内菌群的功能 对宿主的影响对宿主的影响1、维维生生素素、蛋蛋白质的合成白质的合成2、消消化化、吸吸收收的辅助的辅助3、防防止止外外来来菌菌繁

34、殖繁殖4、刺刺激激免免疫疫功功能能菌数菌数 菌群菌群共共生生关关系系108/克克类杆菌；类杆菌；优杆菌；优杆菌；消化球菌；消化球菌；双歧杆菌双歧杆菌维维持持健健康康第四十页，共五十七页。肠内菌群的构成肠内菌群的构成 肠内菌群的功能肠内菌群的功能 对宿主的影响对宿主的影响潜在的潜在的致病性致病性菌数菌数 菌群菌群腹腹泻泻、胃胃肠肠炎炎、菌菌群失调症群失调症各各种种内内源源性感染性感染 致致病病性性105/克克以以下下产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌葡萄球菌葡萄球菌变形杆菌变形杆菌假单胞菌假单胞菌致致病病第四十一页，共五十七页。肠内菌群的构成肠内菌群的构成 肠内菌群的功能肠内菌群的功能 对宿主的影响对宿主

35、的影响有毒性有毒性1、肠肠内内腐腐败败 产产 物物 如如NH3、H2S、胺胺、酚酚、靛靛基质基质2、致癌物、致癌物3、毒素、毒素菌数菌数 菌群菌群共生共生关系关系 105-108/克克乳杆菌；乳杆菌；大肠杆菌；大肠杆菌；链球菌；链球菌；韦荣球菌韦荣球菌腹泻、腹泻、便、便、发育障碍、发育障碍、动脉硬化、动脉硬化、自身免疫病、自身免疫病、癌症、癌症、免疫力下降免疫力下降老老化化第四十二页，共五十七页。三、微生态三、微生态(shngti)失衡与感染失衡与感染 正正常常微微生生物物群群之之间间、正正常常微微生生物物群群与与宿宿主主(szh)之之间间的的微微生生态态平平衡衡在在外外环环境境影影响响下下，

36、由由生生理理性性组组合合转转变变为为病病理理性性组组合合状状态态即即为为微微生生态态失失衡衡，可可以以表表现现为菌群失调或为菌群失调或/和定位转移和定位转移.第四十三页，共五十七页。（一）菌群失调：（一）菌群失调：生境内正常微生物群发生生境内正常微生物群发生(fshng)定量或定性异定量或定性异常变化，以量的变化为主，因此也称菌群比常变化，以量的变化为主，因此也称菌群比例失调。例失调。1、一度失调、一度失调 只从细菌定量检查上有变化，只从细菌定量检查上有变化，临床无明显表现或轻度反应。在诱因如抗生临床无明显表现或轻度反应。在诱因如抗生素化学疗法停止后，不经治疗可自行恢复。素化学疗法停止后，不经

37、治疗可自行恢复。这种失调为可逆性，又称亚临床型或潜伏型。这种失调为可逆性，又称亚临床型或潜伏型。第四十四页，共五十七页。2、二度失调、二度失调 菌群比例失调去除诱因后不可逆。菌群比例失调去除诱因后不可逆。菌群内生理波动转化为病理波动。临床表现菌群内生理波动转化为病理波动。临床表现为局限型，也称定位型，以慢性病表现为多，为局限型，也称定位型，以慢性病表现为多，如慢性肠炎、慢性口腔炎或咽峡炎、慢性肾如慢性肠炎、慢性口腔炎或咽峡炎、慢性肾盂肾炎。盂肾炎。3、三度失调、三度失调 原来菌群大部分被抑制，少数菌种原来菌群大部分被抑制，少数菌种成为优势成为优势(yush)菌。出现急性临床表现，甚至菌。出现急

38、性临床表现，甚至病情凶险，如伪膜性肠炎。临床又称之为菌病情凶险，如伪膜性肠炎。临床又称之为菌交替症或二重感染。交替症或二重感染。第四十五页，共五十七页。（二）定位（二）定位(dngwi)转移（又称易位）转移（又称易位）1横向转移横向转移 正常正常(zhngchng)菌群由原定位菌群由原定位向周围转移。肝病时下消化道菌向上消向周围转移。肝病时下消化道菌向上消化道转移。上呼吸道菌可转移至下呼吸化道转移。上呼吸道菌可转移至下呼吸道；下尿道菌转至肾盂。道；下尿道菌转至肾盂。第四十六页，共五十七页。2纵向纵向(zn xin)转移：转移：正常菌群在粘膜与皮肤上是分层的，如口腔粘膜表层是需氧菌，正常菌群在粘

39、膜与皮肤上是分层的，如口腔粘膜表层是需氧菌，中层是兼性厌氧菌，深层才是厌氧菌。如果发生生态失调，上层中层是兼性厌氧菌，深层才是厌氧菌。如果发生生态失调，上层细菌可转向中层、深层，甚至粘膜下层，尽管未发生比例失调也细菌可转向中层、深层，甚至粘膜下层，尽管未发生比例失调也可致病。如口腔粘膜上微生物的异常繁殖可致病。如口腔粘膜上微生物的异常繁殖(fnzh)一般不引起症状一般不引起症状体征；深入到上皮细胞层，临床上有卡他症状，局部水肿和炎症；体征；深入到上皮细胞层，临床上有卡他症状，局部水肿和炎症；转移至淋巴组织可表现淋巴结炎，甚至白细胞升高与肝脾肿大；转移至淋巴组织可表现淋巴结炎，甚至白细胞升高与肝

40、脾肿大；转移到网状内皮系统的浆膜、血管内皮、关节等，可出现胸膜炎、转移到网状内皮系统的浆膜、血管内皮、关节等，可出现胸膜炎、心包炎、关节炎及局部脓肿等。心包炎、关节炎及局部脓肿等。第四十七页，共五十七页。肠道微生态学的稳定性，尤其是厌氧菌是肠道微生态学的稳定性，尤其是厌氧菌是阻止细菌移位的重要因素之一。当盲肠中大肠杆阻止细菌移位的重要因素之一。当盲肠中大肠杆菌菌109-10/g，或厌氧菌，或厌氧菌107/g，即可发生细菌，即可发生细菌移位。移位。促进促进(cjn)肠道细菌移位的临床因素有失血性休肠道细菌移位的临床因素有失血性休克，滥用抗菌药物、创伤、感染、免疫功能低下等。克，滥用抗菌药物、创伤

41、、感染、免疫功能低下等。第四十八页，共五十七页。四、抗菌药物四、抗菌药物(yow)的合理使用：的合理使用：（一）保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量选用（一）保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：物分为三类：1、不干扰者有青霉素、不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方(ffng)新诺明等。新诺明等。2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。、干扰小者有头孢呋新、

42、头孢噻肟。3、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺配能、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。氯林可、四环素、灭滴灵。第四十九页，共五十七页。主要主要(zhyo)抗革兰阳性菌的抗生素与抗菌药抗革兰阳性菌的抗生素与抗菌药 青霉素类：青霉素青霉素类：青霉素C，青霉素，青霉素V耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，甲氧西林，萘夫西林等甲氧西林，萘夫西林等-内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林内

43、酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦等舒巴坦等大环内酯类：大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素 二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素 三代三代(sn di)：泰利霉素：泰利霉素林可霉素类：林可霉素，克林霉素林可霉素类：林可霉素，克林霉素链阳霉素类：奎奴普丁链阳霉素类：奎奴普丁/达福普汀达福普汀糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，oritavancin恶唑烷酮类：利奈唑酮恶唑烷酮类：利奈唑酮

44、其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽第五十页，共五十七页。各种头孢菌素各种头孢菌素(tu bo jn s)的抗菌谱比较的抗菌谱比较抗G+菌抗G-菌一代二代三代四代第五十一页，共五十七页。（五）调整（五）调整(tiozhng)细菌种群：细菌种群：1、加加强强对对粪粪便便菌菌群群定定量量、定定性性分分析析，用用口口服服窄窄谱谱抗抗生生素素杀杀灭灭或或抑抑制制非非正正常常优优势势菌菌。粪粪便便菌菌群群正正常常比比例例大大致致为为：革革兰兰阳阳性性杆杆菌菌50.274%；革革兰兰阴阴性性(ynxng)杆杆菌菌35.2944%；革革兰兰阳阳性性球球菌菌210%；革革兰兰阴阴性性球

45、球菌菌0.55%。第五十二页，共五十七页。2、先抗后调或边抗边调，用抗生素同时、先抗后调或边抗边调，用抗生素同时或之后口服活菌制剂。或之后口服活菌制剂。3、严重菌群失调，以上方法、严重菌群失调，以上方法(fngf)不能奏不能奏效者可进行选择性肠道局部去污染，可效者可进行选择性肠道局部去污染，可口服不吸收的抗菌药物将大部分肠内病口服不吸收的抗菌药物将大部分肠内病原菌清扫掉，而后口服微生态调节剂。原菌清扫掉，而后口服微生态调节剂。第五十三页，共五十七页。六、选择性肠道去污染六、选择性肠道去污染(wrn)（SDD）只用于可能肠道细菌移位的高危病人，疗程宜短。只用于可能肠道细菌移位的高危病人，疗程宜短

46、。目的是不干扰原籍菌群以防止外来菌定植。目的是不干扰原籍菌群以防止外来菌定植。所选的抗生素应：所选的抗生素应：抗菌谱包括沙雷氏菌在内的肠杆菌科、假单胞菌科和不动抗菌谱包括沙雷氏菌在内的肠杆菌科、假单胞菌科和不动杆菌科，以及需氧杆菌科，以及需氧G+菌，真菌菌，真菌(zhnjn)，但不损害宿主自身厌，但不损害宿主自身厌氧菌。氧菌。口服不吸收，肠内有较高杀菌浓度。口服不吸收，肠内有较高杀菌浓度。对大部分潜在病原菌敏感。对大部分潜在病原菌敏感。受食物、粪便成分影响少。常用药物有多粘菌素受食物、粪便成分影响少。常用药物有多粘菌素E、妥布霉、妥布霉素、二性霉素素、二性霉素B、新霉素、庆大霉素、制霉菌素等。

47、、新霉素、庆大霉素、制霉菌素等。第五十四页，共五十七页。SDD口服发挥作用需口服发挥作用需12天，因此早期需天，因此早期需配合短期全身抗菌治疗，头孢氨噻肟是适配合短期全身抗菌治疗，头孢氨噻肟是适宜药物之一。宜药物之一。SDD的使用目前尚有争议，的使用目前尚有争议，有学者认为可导致耐药菌产生。另有学者有学者认为可导致耐药菌产生。另有学者认为上述药物味苦不易为病人接受，但多认为上述药物味苦不易为病人接受，但多数学者认为利多于弊，也可以先作粪便涂数学者认为利多于弊，也可以先作粪便涂片，针对片，针对(zhndu)非正常优势菌进行选药。非正常优势菌进行选药。第五十五页，共五十七页。七、调整细菌七、调整细

48、菌(xjn)种群：种群：1、加强对粪便菌群定量、定性分析，用口、加强对粪便菌群定量、定性分析，用口服窄谱抗生素杀灭或抑制非正常优势菌。服窄谱抗生素杀灭或抑制非正常优势菌。2、先抗后调或边抗边调，用抗生素同时或、先抗后调或边抗边调，用抗生素同时或之后口服活菌制剂。之后口服活菌制剂。3、严重菌群失调，以上、严重菌群失调，以上(yshng)方法不能奏效方法不能奏效者可进行选择性肠道局部去污染，可口服者可进行选择性肠道局部去污染，可口服不吸收的抗菌药物将大部分肠内病原菌清不吸收的抗菌药物将大部分肠内病原菌清扫掉，而后口服微生态调节剂。扫掉，而后口服微生态调节剂。第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结长治医学院附属和平医院。易感因素:免疫功能低下，侵入性操作（插管性操作）。做精做细。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。发现流行或暴发流行及时报告。其自身宿主对元无免疫反应或低免疫反应。如果定植(dngzh)成功就会引起生态系明显变化，并构成引起疾病的细菌发病机制之一。外籍菌群很易引起其宿主产生抗体和致敏宿主免疫活性细胞。这种失调为可逆性，又称亚临床型或潜伏型第五十七页，共五十七页。