医学专题一各种抗尿失禁术式的特点及复发处理.ppt

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1、各种(zhn)抗尿失禁术式的特点及复发处理第一页，共五十三页。什么(shn me)是尿失禁n所谓尿失禁即尿不能控制而自动流出，且会造成(zo chn)卫生与社交的困扰。-国际尿控制医学会第二页，共五十三页。什么(shn me)是压力性尿失禁n压力性尿失禁是指当腹压突然(trn)增高（咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等）时，尿液不随意地流出n主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者。第三页，共五十三页。压力性尿失禁的发病(f bng)机制n有二种基本(jbn)理论n一种理论：认为膀胱颈部正常的解剖位置对于控尿起着重要作用。在膀胱颈位置下降时导致尿失禁。第四页，共五十三页。正常尿道与膀胱底部的后角为90100度

2、,后尿道轴与站立位垂直线形成的尿道倾斜角约30度,而压力(yl)性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,尿道倾斜角增大。第五页，共五十三页。压力性尿失禁的发病(f bng)机制n一种理论:认为尿道周围的连接组织对尿道具有吊床样支撑作用。腹压增加时，帮助腹内压传导，加强尿道的关闭作用，当支持组织薄弱或者受损时，即发生(fshng)尿失禁症状。第六页，共五十三页。第七页，共五十三页。分度 根据(gnj)临床表现可分为4度n1度：腹压增高(znggo)时，偶尔有尿失禁发生。如咳嗽、大笑、打喷嚏等。第八页，共五十三页。分度 根据(gnj)临床表现可分为4度n2度：任何(rnh)屏气或用力时均可发生尿失禁。如提举

3、重物时。第九页，共五十三页。n3度：行走(xngzu)或运动时即可发生尿失禁。分度 根据(gnj)临床表现可分为4度第十页，共五十三页。分度 根据(gnj)临床表现可分为4度n4度：站立(zhn l)或斜卧位时都可发生尿失禁。第十一页，共五十三页。压力(yl)性尿失禁的临床表现n腹压增加时，如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、上楼梯或提举重物时，尿液不自主从尿道口流出，严重者直立、行路(xn l)时即可发生。但不伴有尿频、尿急症状。第十二页，共五十三页。压力(yl)性尿失禁的手术治疗n耻骨后尿道(niodo)固定术n中段尿道悬吊带术 n尿道周围注射填充剂一线治疗(zhlio)方法第十三页，共五十三页。第

4、一代悬吊(xun dio)带术耻骨后经阴道无张力尿道中段吊带(diodi)术Petros and Ulmsten(1990)“整体理论”控制尿道闭合压n耻骨尿道韧带n尿道下阴道吊床n耻骨下尾骨肌第十四页，共五十三页。第一代悬吊(xun dio)带术n在中段尿道重建(zhn jin)和/或加固 耻骨尿道韧带n在中段尿道重建和/或加固 尿道阴道吊床n加固尿道旁结缔组织第十五页，共五十三页。经阴道(yndo)无张力尿道中段悬吊带术（TVT）n1996 Ulmsten发明n经耻骨(chg)后径路 5年 客观治愈率85%7年 客观治愈率80%11年客观治愈率90%第十六页，共五十三页。第二代悬吊(xun

5、 dio)带术 -闭孔路径(ljng)DeLorme于2001年发明TOT Tayrac于2003年发明TVT-O第十七页，共五十三页。第二代悬吊(xun dio)带术n经闭孔肌放置n避免触及耻骨后n并发症极少n缺乏远期证据，但近期证据证实(zhngsh)效果明显第十八页，共五十三页。经闭孔阴道无张力吊带(diodi)悬吊术 术后并发症术后并发症 吊带融蚀 3%无需诊断性膀胱 继发的急迫性尿失禁 3.2%镜检 泌尿系感染(gnrn)2.5%技术简单 尿潴留 1.5%-603 case analyze Krauth IS,et al.Eur Urol,2005,47:102 疼痛(tngtng)

6、2.3%第十九页，共五十三页。比较(bjio)耻骨后VS闭经路径 TVTgroup TVT-Ogroup P手术时间（分钟）24.75.716.14.00.05失血量（毫升）24.22.820.32.10.05残余尿（毫升）48.734.344.633.00.05住院时间（天）3.91.93.72.00.05并发症000.05治愈率92.6%92.9%0.05 下肢疼痛：13.6%膀胱(png gung)流出道梗阻：14%-LanZhu,et al.Int Journal of Gy/Ob.(2007,99)第二十页，共五十三页。第三代悬吊(xun dio)带术 妇科TVT secur系统(x

7、tng)围手术期并发症 TVT-0 下肢(xizh)疼痛膀胱流出道梗阻第二十一页，共五十三页。第三代悬吊(xun dio)带术 妇科TVT secur系统n吊带长8厘米n仅需阴道微笑(wixio)切口n吊带无体外出口第二十二页，共五十三页。第三代悬吊(xun dio)带术减少侵入(qnr)性物质：n最大程度的安全性n最少组织通路n减少患者体内残留物质n提高围手术期患者舒适度n局部麻醉n更易术者操作第二十三页，共五十三页。各种(zhn)悬韧带术的力学研究164g基本(jbn)力学要求第二十四页，共五十三页。TVT SECUR耻骨(chg)后吊带（U型）经闭孔韧带(rndi)（吊床型）第二十五页，

8、共五十三页。Surgical Key Points手术(shush)关键点植入时紧贴(jn ti)耻骨下缘第二十六页，共五十三页。Surgical Key PointsTVT SECUR“U”型 正确方式 错误方式 紧贴(jn ti)耻骨 不紧贴(jn ti)耻骨 第二十七页，共五十三页。n“U”型术式需行膀胱(png gung)镜检n吊带应宁紧勿松n“枕垫效应”第二十八页，共五十三页。我们(w men)的初期结果n14例n年龄：48.9（3763）nBMI指数：22.9（19.329.3）n尿失禁病史：320年n尿垫实验(shyn)：14.6g（428g）n尿动力学诊断：压力性尿失禁第二十九

9、页，共五十三页。TVT-S手术(shush)n13例“H”型 1例“U”型n14例行(l xn)阴道前位修补，8例行阴道后位修补。n手术时间：830分钟 绝大多数少于10分钟n平均出血量：42毫升（10300毫升）第三十页，共五十三页。并发症n失血多（300毫升）1/14n穿透阴道壁 1/14n尿路感染 1/14n尿路梗阻(gngz)1/14n阴道侵蚀 1/14第三十一页，共五十三页。TVT-S 临床(ln chun)疗效随访(su fn)39个月n治愈率：50%（7/14）n改善率:29%（4/14）n失败率：21%（3/14）第三十二页，共五十三页。TVT-S 临床(ln chun)疗效n

10、荷兰(h ln)及比利时6家多中心随机临床试验验证，术后6周TST-S(H)同TVT-0的回复率相同，但术后疼痛及发热症状更少，患者满意度高。-Roovers J,et al.IUGA meeting 2008n 一项意大利多中心实验报道，术后9个月TVT-secur的主观及客观治愈率分别为78%和81%，比TVT-0低10个百分点。-Meschia M,et al.Int Urogyn J 2007;18:1257n法国一项多中心随机临床试验证实：术后2个月及1年恢复率达70.6%和60.9%。-Debodinance P,et al.IUGA meeting 2008第三十三页，共五十三页

11、。TVT-S 临床(ln chun)疗效初期病例初期病例最后病例最后病例P值值并发症64%（32）26%（13）P=0.05治愈率80%（40）92%（46）P=0.14-Menahem Neuman et al.The J of minimally invsive gynecology.2008,4:480第三十四页，共五十三页。TVT-Secur 总结(zngji)nTVT-SECUR降低术后不适感及减少(jinsho)并发症n较TVT/TVT-O更需要拉紧n外科医师可学习曲线为REALn需要长期随访及随机临床试验来证实不同中段尿道吊带治疗尿失禁的作用。第三十五页，共五十三页。目前(mqi

12、n)面临的问题n尿道中段悬吊术失败的原因是什么？n尿道中段悬吊术失败的危险(wixin)因素是什么？n对术后复发尿失禁患者如何评估？n复发尿失禁的非手术治疗有哪些？n复发尿失禁的手术治疗有哪些？n二次手术的成功率与第一次手术有无区别？n二次手术发生并发症的危险是否增加？第三十六页，共五十三页。尿道中段(zhn dun)悬吊术成功率nTVT术后最长随诊11年，90例患者的主观治愈率77%，客观治愈率90%（均除外合并(hbng)低尿道阻力的患者）-Nilsson CG,et al.Int Urogynecol J Peivic Floor Dysfunct 2008;19:1043n多项多中心随

13、机对照研究结果显示，耻骨后路径和经闭孔路径的MUS成功率相似。-Latthe PM,et al.GJOG 2007;114:522-31 -Barber MD,et al.Obstet Gynecol 2008;111:611-21第三十七页，共五十三页。为何(wih)失败？n其他(qt)原因导致的尿失禁n尿路感染n新发的膀胱过度活动症：（尿频/尿急/夜尿/急迫性尿失禁）n排尿障碍(溢出性漏尿)n瘘、尿道憩室第三十八页，共五十三页。为何(wih)失败？n复发或持续性SUIn低尿道阻力n存在危险因素n手术技术欠缺（吊带未置于尿道中段或吊带放置过松）n手术失败并不仅限于上述(shngsh)原因第三

14、十九页，共五十三页。尿道中段(zhn dun)悬吊术失败的危险因素n低尿道阻力(zl)n高龄（75岁以上）n术前有膀胱过度活动症第四十页，共五十三页。失败(shbi)主要原因-低尿道阻力定义：最大尿道闭合压20cmH2O/漏尿点压60cmH2OnTVT:221例，随访(su fn)10个月，漏尿点压（LPP）小于60cmH2O的患者手术治愈率（82%）明显低于LLP高于60cmH2O的患者（93%）-Paick JS,et al.J Urol 2004;172:1370nTOT：164例RCT研究，随访6个月，TVT的成功率高于TOT（79%vs 55%，P=0.04），与U型TVT吊床比扁平

15、的TVT吊带更有效的理论相一致。-Schierlitz L,et al.Obstet Gynecol 2008;112:1253 第四十一页，共五十三页。对复发性尿失禁的评估(pn)评估评估解释解释病史OAB症状（尿频/尿急/夜尿）新发的逼尿肌过渡活动尿流不畅/漏尿/不完全排空溢出性？（排空障碍）重复的尿路感染手术并发症？手术史及手术记录用药史利尿剂/a拮抗剂体格检查咳嗽漏尿实验证实为复发SUI疤痕提示之前的MUS手术网片侵蚀帮助指导手术路径评估尿道活动性低雌激素血症评估盆底肌的力量可考虑PFMT治疗评估是否脱垂（POP-Q）进一步检查尿常规、尿沉渣排除尿路感染尿流率及残余尿排除排尿障碍充盈性

16、膀胱测压排除新发的逼尿肌活动过度/证实SUI压力尿流率测定如果怀疑排空障碍尿道压力测定指导选择手术方式膀胱镜如果怀疑膀胱内网片侵蚀第四十二页，共五十三页。复发性尿失禁的非手术治疗n减肥(jin fi)n盆底肌训练n子宫托n度洛西汀（Duloxetine）第四十三页，共五十三页。抗尿失禁子宫(zgng)托第四十四页，共五十三页。复发性尿失禁的手术(shush)治疗n再次行MUS手术n异体或自体耻骨阴道悬吊术（pubovaginal sling）n耻骨后膀胱颈悬吊术（retropubic colposuspension）n尿道旁填充剂注射n人工(rngng)尿道括约肌n可调节吊带n经尿道注射干细胞

17、第四十五页，共五十三页。耻骨后尿道(niodo)中段悬吊带术相比于Burch手术，耻骨阴道悬吊术治疗率高，被选作为MUS手术失败后的二次治疗(zhlio)方法。第四十六页，共五十三页。二次手术(shush)并发症n膀胱(png gung)穿孔：29例患者的回顾性研究和31例患者的单中心前瞻性研究结果显示，二次手术膀胱穿孔发生率3%，与初次手术相同。-Lee KS,et al.J Urol 2007;178:1370 -Liapis A,et al.Eur Urol 2009;5:1450n吊带侵蚀：无证据证明发生率增加n前次手术吊带处得疤痕第四十七页，共五十三页。目前(mqin)状况n1020

18、%的患者在尿道中段悬吊带术后持的患者在尿道中段悬吊带术后持续存在续存在SUIn一些小样本研究为采用微创一些小样本研究为采用微创MUS治疗复发治疗复发SUI提供了依据，但尚无长期随诊的数据提供了依据，但尚无长期随诊的数据n继续报道二次抗尿失禁手术治疗结果继续报道二次抗尿失禁手术治疗结果(ji gu)势在必行，帮助明确其有效率及围手术期势在必行，帮助明确其有效率及围手术期并发症的发生风险并发症的发生风险第四十八页，共五十三页。复发(f f)压力性尿失禁手术n尽管缺乏相关证据，自体耻骨阴道悬吊术被推荐(tujin)为复发SUI的治疗方式。第四十九页，共五十三页。吊带(diodi)因并发症需取出处理n

19、31例尿道中段悬吊术后因疼痛(tngtng)、膀胱梗阻、膀胱吊带侵蚀，腹腔镜下吊带完整取出。无损伤并发症无损伤并发症 65%65%症状复发症状复发 -Roupret M,et.al.Eur urol.2010第五十页，共五十三页。复发性尿失禁的评估(pn)流程评估评估解释解释病史OAB症状（尿频/尿急/夜尿）新发的逼尿肌过渡活动尿流不畅/漏尿/不完全排空溢出性？（排空障碍）重复的尿路感染手术并发症？手术史及手术记录用药史利尿剂/a拮抗剂体格检查咳嗽漏尿实验证实为复发SUI疤痕提示之前的MUS手术网片侵蚀帮助指导手术路径评估尿道活动性低雌激素血症评估盆底肌的力量可考虑PFMT治疗评估是否脱垂（P

20、OP-Q）进一步检查尿常规、尿沉渣排除尿路感染尿流率及残余尿排除排尿障碍充盈性膀胱测压排除新发的逼尿肌活动过度/证实SUI压力尿流率测定如果怀疑排空障碍尿道压力测定指导选择手术方式膀胱镜如果怀疑膀胱内网片侵蚀第五十一页，共五十三页。第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结各种抗尿失禁术式的特点及复发处理。分度 根据临床表现可分为4度。Petros and Ulmsten(1990)。缺乏远期(yun q)证据，但近期证据证实效果明显。14例行阴道前位修补，8例行阴道后位修补。平均出血量：42毫升（10300毫升）。较TVT/TVT-O更需要拉紧。多项多中心随机对照研究结果显示，耻骨后路径和经闭孔路径的MUS成功率相似。手术技术欠缺（吊带未置于尿道中段或吊带放置过松）。如果怀疑膀胱内网片侵蚀第五十三页，共五十三页。