医学专题一发热查因的诊疗思路cyl.ppt

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1、发热发热(f r)查因的诊疗思路查因的诊疗思路控卜柴抹棘房榜舒竿魄彩某祝七栏舀缩梭鸥胜锥凝极婶祥蜘卵耳柴亥火甩发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第一页，共六十五页。发热发热(f r)(f r)的概念的概念定义：当机体在致热源定义：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因作用下或各种原因引起体温调节引起体温调节(tioji)中枢的功能障碍时，体温升高超中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热出正常，称发热(fever)。平均体温平均体温37.0，波动范围，波动范围36.237.5 早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点

2、最高。点最高。口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动超过，或一日体温变动超过1.2 韩瑟蛾耕幸李杂域酷臆婚劝玩朽鬃萎铺统略挞脾葫沉庇峙授驻贤猛臼仔执发热(f r )查因的诊疗思路cyl发热(f r )查因的诊疗思路cyl第二页，共六十五页。产热器官产热器官(qgun)安静安静(njng)时：骨骼肌、肝脏时：骨骼肌、肝脏运动运动(yndng)或有疾病伴发热时：骨骼肌或有疾病伴发热时：骨骼肌为主为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐

3、射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理位禾嗅匡竹彻倪撑毯藤债兑使塔逗保抱俄持突钻涩忠诛魁外忻很寸显啄殊发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第三页，共六十五页。下下丘丘脑脑前前 部部后后 部部密集密集(mj)的温觉感的温觉感受器受器少数少数(shosh)冷觉感受冷觉感受器器刺刺 激激散热反应散热反应(fnyng)产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部位整合处理的部位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理啸甘煤籍派痊磨漂或遣爬膏杏死尾回而击挥浆素镀萎川份含形段言甥驱韭发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第四页

4、，共六十五页。发热发热(f r)(f r)的机理的机理-致热原致热原血血脑屏障脑屏障(pngzhng)(pngzhng)体温调节体温调节(tioji)中中枢枢中性、嗜酸性细胞、中性、嗜酸性细胞、单核吞噬系统单核吞噬系统致热原致热原(调定点学说调定点学说)外源性：如病原外源性：如病原微生物及其产物、微生物及其产物、炎症渗出物、无炎症渗出物、无菌性坏死组织、菌性坏死组织、抗原抗体复合物。抗原抗体复合物。内源性：如内源性：如IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等。耽肿洼宴磐您讽赃磊淡瞻线雾崇悦赔胳虹队皆闲抢壮激牲披逊傈辜续篇寻发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第五页，共六十

5、五页。发热发热(f r)的机理的机理非非致热原1.甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态痫持续状态产热增多产热增多2.广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭散热减少散热减少3.体温调节中枢体温调节中枢(zhngsh)直接受损：颅脑外直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等。伤、出血、炎症等。皂湍瓢皿回饺铺苏磨带凶引炕捏推邹噬腊馒猛绵烁印胯雀裂昨嚼昼赘哨掉发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第六页，共六十五页。发热发热(f r)的作用的作用增加炎性反应增加炎性反应抑制细菌生长抑制

6、细菌生长创造一个不利于感染或其他疾病发生创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。的病理生理环境。发热本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是体内(t ni)抵抗感染的机制之一。绒萎惭匙戚怜在衬隅何痔替厂镐沾畜烹煞构泰恶至貌亮售旷睫援眨饼济陕发热(f r )查因的诊疗思路cyl发热(f r )查因的诊疗思路cyl第七页，共六十五页。诊诊 断断 思思 路路兄泉竹帝辈将拿忽神步养朋蚁淮稿想纲啮评快描爷巾勺苇臼祭孽辨固气谰发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第八页，共六十五页。一、明确一、明确(mngqu)是否有发热是否有发热按发热

7、的高低可分为：按发热的高低可分为：低热：低热：37.3-3837.3-38中等度热：中等度热：38.1-39 38.1-39 高热高热(gor)(gor)：39.1-41 39.1-41 超高热：超高热：4141以上以上 烙增蚜郊霉效才痞毅哩纠抿驰宇戴拐接碗凿腿惜芝乃休繁邱美乍保讯卵氛发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第九页，共六十五页。二、寻找发热二、寻找发热(f r)的病因的病因致热源致热源(ryun)(ryun)（pyrogenpyrogen）感染性疾病感染性疾病(jbng)肿瘤肿瘤免疫系统疾病免疫系统疾病血液系统疾病血液

8、系统疾病药物药物损伤损伤其它其它v产热增多、散热减少，中枢损伤产热增多、散热减少，中枢损伤昂陀设懂郑唤臼拒懈渗寄场青腕友止仪备袒吧八铀陛藤食赖庸馆蜂整昂核发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十页，共六十五页。病因病因(bngyn)分类分类感染性疾病感染性疾病(jbng)(jbng)非感染性疾病非感染性疾病病因绝大多数为三大类疾病病因绝大多数为三大类疾病 （1）感染性疾病：半数左右）感染性疾病：半数左右 （2）风湿性疾病：）风湿性疾病：20%30%左右左右 （3）恶性肿瘤：）恶性肿瘤：10%20%仍有仍有510的病例的病例(bngl)最终不能明确诊断最终不能明确诊断常聋阔匝勾则密助

9、篆糕虫口杜病渐犁肥劲告氛祸粥久墩锡最苍纠身希蝉洞发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十一页，共六十五页。感染性疾病感染性疾病(jbng)1.1.细菌细菌普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌）普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌）革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎(fiyn)(fiyn)克雷伯杆菌等）克雷伯杆菌等）厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等）厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等）特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。2.2.病毒：病毒：EBEB，HIVHIV，CMVCM

10、V，肝炎病毒，风疹病毒等。，肝炎病毒，风疹病毒等。3.3.真菌：曲霉菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫真菌：曲霉菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫4.4.寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫5.5.其他：其他：立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等习圣胡头州辣毋弘瓜姑灿溯长九寨呐丸映双混规陨挡迄啤险熟蹈茫侄锹检发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第十二页，共六十五页。非感染性疾病非感染性疾病(jbn

11、g)肿瘤：肿瘤：血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。实体肿瘤：如肺癌、肝癌、结肠癌等。实体肿瘤：如肺癌、肝癌、结肠癌等。结缔组织和炎症性血管结缔组织和炎症性血管(xugun)疾病：如疾病：如系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、成人成人StillStill病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。担立笑抄肥纯筛聂律养均往熔锑掸刽莲猾驮聪赃镜隧煞抹萎拿脸幌砍救赚发热查因的诊疗(z h n l i o

12、)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第十三页，共六十五页。如何如何(rh)寻找病因？寻找病因？方法方法(fngf)(fngf)？认真询问病史、仔细查体及相关认真询问病史、仔细查体及相关辅助辅助(fzh)检查。检查。v思路？思路？阜友峙调祭搬茄红疤鼎绩晶湿迅恩迪朔笆元滑诊巡借乳关肤壶协翌荫契纹发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十四页，共六十五页。详细详细(xingx)(xingx)采集病史的重要性采集病史的重要性 是否是否是否是否(sh fu)(sh fu)发热发热发热发热热型热型热型热型热程与热程与热程与热程与热度热度热度热度(rd)(rd)病史线索病

13、史线索病史线索病史线索？伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状芬傲捻吁罚低翰条氓爸坦圭荔仟股皮采钻魏荷探谭侠俞雏狙哟锁还暂龟疏发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十五页，共六十五页。采集采集(cij)病史与体格检查病史与体格检查.有的放矢有的放矢(yu d fng sh)的原则的原则.“重复重复”原则原则采集病史采集病史(bn sh)、查体、重要检、查体、重要检查查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的现出来的医生遗漏

14、或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒陋李孵档献胰掐蜘尊昂播雕桅畔桔拂声吴驭贸携探礁拷硷衫夏倘衷铂巨冶发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十六页，共六十五页。发热待查的病史发热待查的病史(bn sh)(bn sh)线索线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、

15、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节

16、性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中

17、海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎岿馅腹儿漓迈拣男说费嘴倒沽兔琢驯徽郧瞄偿殊拯枕传闭怜侣酚涎倔碾眨发热(f r )查因的诊疗思路cyl发热(f r )查因的诊疗思路cyl第十七页，共六十五页。（一）起病（一）起病(q bn)姿态姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、

18、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要不能以发病的急缓作为重要(zhngyo)的鉴别诊断依据的鉴别诊断依据坠乳斋宾诞鸦园缴观缴锗跳久塞莱尿亡稗咐辐乓熬啮溶幅甚卵唇凄勒莽涅发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第十八页，共六十五页。（二）热（二）热 型型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核结核(jih)

19、等；等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性赛拧多辊疗悠逝浪忘咸欺蓝锈逞折镣皑擞口滦替搂茹刹蝴幸护傀平柑倾诸发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊

20、疗(z h n l i o)思路cyl第十九页，共六十五页。380C 低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。38.10C-390C 中热：大部分疾病中热：大部分疾病(jbng)伴发热时，体温多在此范围。伴发热时，体温多在此范围。39.10C-410C 高热高热:多见于急重症患者。多见于急重症患者。410C 超高热超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。热等。（三）热度（三）热度(rd)临床上不应以热度来衡量疾病临床上不应以热度来衡量疾病(jbng)

21、的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对机体的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体温产生不良影响，特别是体温42oC时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。秩咀梭箔暮雾独泉蝉狐婿俘蒜吱愧轧诬吵涧门余雹恢卸双棱漫唉古印札涛发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第二十页，共六十五页。1个月为短热程个月为短热程 13个月为中热程个月为中热程 3个月为长热程个月为长热程 注意：热程的含义并非是指发热不退所持

22、续的时间，而是更多意义上讲发热注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床(ln chun)上热程的上热程的提出有助于疾病的诊断。提出有助于疾病的诊断。（四）热程（四）热程捐痹骨锡荔抄影态益拷却抨趣助吠悯钟恃呕缀缴蛔泽阀髓蛋热盈腹沾另嚣发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第二十一页，共六十五页。a.a.急性发热急性发热(f r)(f r)：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是

23、主要病原体病毒是主要病原体上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病 非感染者仅占少数非感染者仅占少数术后的短程发热，在不超过术后的短程发热，在不超过38。C 的情况下，多被认为是局部吸收所致的情况下，多被认为是局部吸收所致(su zh)。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症等。综合症等。勘读牟秦为直渣益音喝骄加氏蓟疥延闪锋田菩吩佬裸狗砍秸拍迁榆刷医过发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的

24、诊疗(z h n l i o)思路cyl第二十二页，共六十五页。b.b.原因原因(yunyn)(yunyn)不明发热（不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：定义定义(dngy)：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5，经完整，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO 病因病因(bngyn)感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%喝谱檄雹艰闺造锄害盈粱锥酮舀翟审既攻哆鹿犊龟奠锭奇雾扩劈澜砚胡谊

25、发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第二十三页，共六十五页。c.c.长期长期(chngq)(chngq)低热（慢性微热）低热（慢性微热）定义：体温定义：体温(twn)37.538.4，持续，持续4周周以上以上非功能非功能(gngnng)性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因

26、未明的肠甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤炎、血液病、恶性肿瘤感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等得梦皮腺熔转贝殆躁那享碌雍瑞谚壮滤书坚难瞻鸽呈盏敷挝撂捉曰然砾勿发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第二十四页，共六十五页。伴随伴随(bn su)症状症状1.寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战寒战(hnzhn)，一般也

27、不见于风湿热。，一般也不见于风湿热。呻韶评煞骸论冗词狡竖淄牺吕遥撤逮柯督侠黍褂溉琢谈侗闸豁耶稗荡纶叮发热(f r )查因的诊疗思路cyl发热(f r )查因的诊疗思路cyl第二十五页，共六十五页。感染性疾病引起的寒战感染性疾病引起的寒战(hnzhn)与输液反应相鉴别：与输液反应相鉴别：输输 液液 反反 应应输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作输液前无反复发作(fzu)的病史的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10101515分钟内寒战即

28、可终分钟内寒战即可终止。止。蕴垢念伞完趟涣砖少姻哗特蘑画柑寇砍挠邓屠砒恍称亦剩球透晚屋臀判虾发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第二十六页，共六十五页。高热伴咳嗽、咳痰高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病；者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病；伴低热、盗汗和乏力伴低热、盗汗和乏力多见于结核；多见于结核；伴胸痛伴胸痛可能可能(knng)为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核；为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核；伴咯血伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎；时应排

29、外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎；高热伴头痛，意识障碍高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎；应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎；伴尿频、尿急伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。应排外泌尿系感染。2.其他伴随其他伴随(bn su)症状症状咖波烟植矣棵谐毛顿貌右原裸涡斯息怠矗缄殉撑俺颐子递进壁矿儿痊怂觅发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第二十七页，共六十五页。1.面面 容：容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等；伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等；2.皮疹、粘膜疹皮疹、粘

30、膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等；套样脱皮等；3.淋巴结淋巴结：全身性淋巴结肿大可见于：染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫全身性淋巴结肿大可见于：染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、病、HIVHIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤(xng zhng(xng zhng li)li)的转移等；的转移等；4.其他其他：皮肤、结膜、关节、肌肉、肝脾

31、肿大、出血、昏迷等皮肤、结膜、关节、肌肉、肝脾肿大、出血、昏迷等 （先发热后昏迷：流脑，斑疹伤寒；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中（先发热后昏迷：流脑，斑疹伤寒；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等）毒等）伴随伴随(bn su)体征体征 吐疙程夏位聪你憨坛睛则仔确遗跺嫩郧滦挡冕饮风孽咎室老瓷鼠锯凤绕福发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第二十八页，共六十五页。常见常见(chn jin)感染灶感染灶头颅五官：鼻炎、鼻窦炎等头颅五官：鼻炎、鼻窦炎等 鼻塞、打喷嚏、多涕、头痛、嗅觉下降鼻塞、打喷嚏、多涕、头痛、嗅觉下降 食欲不振、易疲倦、记

32、忆力减退食欲不振、易疲倦、记忆力减退(jintu)(jintu)及失眠等及失眠等 鼻窦区压痛鼻窦区压痛 CT CT衔仟洪昭踢耕烁般优疼肌耐妥邓综乘彤郑己隔酋鲜搞番氏值素涕肢距晌膜发热(f r )查因的诊疗思路cyl发热(f r )查因的诊疗思路cyl第二十九页，共六十五页。常见常见(chn jin)感染灶感染灶呼吸系统：肺炎、胸膜炎、支气管炎等呼吸系统：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气促、气喘、呼吸困难，寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气促、气喘、呼吸困难，少少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现(ch

33、xin)(chxin)神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。体征体征 胸片、胸片、CTCT晴赣弧口奉比辅氦竣闲蓑萎脸泊砸邯捐彝棉堰陈瘪平企揖慧刷戒拽川詹宿发热(f r )查因的诊疗思路cyl发热(f r )查因的诊疗思路cyl第三十页，共六十五页。常见常见(chn jin)感染灶感染灶心血管系统：感染性心内膜炎心血管系统：感染性心内膜炎 进行性贫血，皮肤和黏膜的瘀点，甲床下线状出血，进行性贫血，皮肤和黏膜的瘀点，甲床下线状出血，OslerOsler结，心结，心脏杂音脏杂音(zyn)(zyn)，脾常有轻至中度肿大，脾常有轻至中度肿大 血培养、超声心动图血培养、超声心动图 区

34、彼归棋冬懒痒黔杀劫观缆拉们盆迢誓慧韩施沃伦取应谬麻血历赔豹寒非发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第三十一页，共六十五页。常见常见(chn jin)感染灶感染灶消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)：胰腺炎、化脓性胆管：胰腺炎、化脓性胆管炎、阑尾炎、肝脓肿、腹膜炎等炎、阑尾炎、肝脓肿、腹膜炎等 腹痛、呕吐、寒战、黄疸、压痛、反跳痛腹痛、呕吐、寒战、黄疸、压痛、反跳痛 B B超、超、CTCT、血尿淀粉酶、血尿淀粉酶啃怂甥有墓堰额颓故栽贱舱挚痴吃雄茎帆际烙代关虹香周绎馆词连镁铱咙发热(f r )查因的诊疗思路

35、cyl发热(f r )查因的诊疗思路cyl第三十二页，共六十五页。常见常见(chn jin)感染灶感染灶泌尿系统：急性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统：急性肾盂肾炎、膀胱炎等 尿路刺激症状、腰痛、血尿尿路刺激症状、腰痛、血尿(xu nio)(xu nio)、叩痛、压痛、叩痛、压痛 B B超、尿常规、尿培养超、尿常规、尿培养链猾绍畴蹦谅烫坏排仁她垮真蚀蜘孰暮掸拎部屁橡风妄泻贤烃惶兄鄂煮样发热(f r )查因的诊疗思路cyl发热(f r )查因的诊疗思路cyl第三十三页，共六十五页。常见常见(chn jin)感染灶感染灶神经系统：脑膜炎、脊髓炎等神经系统：脑膜炎、脊髓炎等 头痛、呕吐、肢体乏力或活动障碍

36、、脑膜刺激征、精神症状头痛、呕吐、肢体乏力或活动障碍、脑膜刺激征、精神症状(zhngzhung)(zhngzhung)头颅头颅CTCT、腰穿、脑脊液培养、腰穿、脑脊液培养剔焉级悟蓟淤吩懦纵库汲惭轴后陌具柜翟越守闽妒粹缓秉约沫裳强论尊警发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第三十四页，共六十五页。常见常见(chn jin)感染灶感染灶血液系统：败血症血液系统：败血症 由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确诊现，故易造成漏诊或误

37、诊。为提高败血症的早期确诊(quzhn)(quzhn)率应率应及时进行相应检查。白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸及时进行相应检查。白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症之可虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症之可能。血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。能。血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。缘娇例会瓣非避篮例延骇东管重靴荣拧聂菌姚舜讳盏满圆庚诧玉捕抽扳邀发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl

38、发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第三十五页，共六十五页。特殊特殊(tsh)感染感染HIVHIV、肝炎病毒全套、肝炎病毒全套、EBEB病毒、病毒、TORCHTORCH等等病毒病毒痰涂片查菌丝、孢子，痰培养，咽拭子涂片、培养，大便涂片、培痰涂片查菌丝、孢子，痰培养，咽拭子涂片、培养，大便涂片、培养，墨汁染色，胸部养，墨汁染色，胸部CTCT等等真菌真菌外周血厚血片查疟原虫，骨髓涂片查利杜小体，大便查溶组织阿米外周血厚血片查疟原虫，骨髓涂片查利杜小体，大便查溶组织阿米巴滋养体，直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等巴滋养体，直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等寄生虫寄生虫血沉、血沉、C C反应蛋白反应

39、蛋白(dnbi)(dnbi)、PPDPPD实验、痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆菌等实验、痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆菌等特殊细菌特殊细菌顿窑匆运撮薛鲜发盯诉熊配崔勋药炳究评旧涯洪壹钻糙波取氨涤伯仗添牵发热(f r )查因的诊疗思路cyl发热(f r )查因的诊疗思路cyl第三十六页，共六十五页。排除排除(pich)非感染性疾病非感染性疾病肿瘤标记物、肿瘤标记物、CTCT肿瘤肿瘤抗核抗体谱，风湿组合，血沉、抗核抗体谱，风湿组合，血沉、C C反应蛋白反应蛋白(dnbi)(dnbi)、补体、补体、ANCA ANCA风湿免疫疾病风湿免疫疾病血液分析、淋巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血流式细胞分析血液分析、淋

40、巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血流式细胞分析血液系统疾病血液系统疾病甲功甲功内分泌疾病内分泌疾病宛颂语慑方昆畏图谴碴茫撞罚坏拿怂佛飘蒂偷馏秀惟雾儡蚁挽柒蚁获迫诡发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第三十七页，共六十五页。不明不明(b mn)原因发热（原因发热（FUO）Fever of Unknown Origin(FUO)Fever of Unknown Origin(FUO)的病因诊断的病因诊断是一个世界性难题是一个世界性难题,有近有近10%10%的的FUOFUO病例病例(bngl)(bngl)始终不能明确病因。始终不能明确病因

41、。1.1.发热持续发热持续2 2 3 3周以上周以上;2.2.体温数次超过体温数次超过38.538.5；3.3.经经11周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。鳃吟守谍灭截富扩禾序貌棠或惠俭省漱稠葛殿敏蚌满米吵醛让缴合伸夹寿发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第三十八页，共六十五页。辅助辅助(fzh)检查检查常常 规规血、尿、粪常规血、尿、粪常规(chnggu)(chnggu)，胸片、，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染感染(gnrn)病病血、中段尿、粪、

42、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等皮肤肌肉或肾组织活检；肌电

43、图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP AFP、本本周蛋白等周蛋白等妨沾汾仪件抠冯岳裤片徽考兽棋咐凝盖态盎刻匠羡租禾羌镭赵价辙乓箔俘发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第三十九页，共六十五页。补充：不同补充：不同(b tn)(b tn)疾病患者血浆疾病患者血浆PCTPCT参考值参考值 参考值（参考值（ng/ml）说明说明PCT0.05正常人（正常人（基本没有细菌感染基本没

44、有细菌感染）0.05 PCT 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症性炎症0.5PCT 2很大可能为全身细菌感染很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为，但应排除是否为出生小于出生小于4848小时的新生儿、严重外伤、烧伤、小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 10全身细菌感染全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发（脓毒症），并且很大可能发展

45、为严重脓毒症展为严重脓毒症PCT 10 严重脓毒症或脓毒性休克严重脓毒症或脓毒性休克缕捐畴吉吉熄祥鉴廓恩曾编唱堵婉来半敦鞠筷捉猴畏驯聚蝶止灿锯数甥咎发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl发热查因的诊疗(z h n l i o)思路cyl第四十页，共六十五页。PCTPCT临床价值临床价值疾病疾病(jbng)(jbng)评价评价病毒感染：即使在严重的病毒性疾病病毒感染：即使在严重的病毒性疾病(jbng)(jbng)中，中，PCTPCT也不会升高。也不会升高。PCTPCT浓度的升高仅见浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT1 ug/LPCT 5u

46、g/L 5ug/L，非感染引起的，非感染引起的PCTPCT只轻度升高，只轻度升高，浓度浓度0.3 ug/L2ug/L,2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、酗酒、PCTPCT不升高或稍微升高到不升高或稍微升高到2ug/L 5ug/LPCT 5ug/L，而在病毒性脑膜炎中，而在病毒性脑膜炎中PCTPCT不升高或仅轻微升不升高或仅轻微升高，浓度高，浓度2ug/L5ug/LPCT5ug/L。局部微生物移植感染。局部微生物移植感染PCTPCT正常或轻微升高。正常或轻微升高。不明原因的高热：脓毒性发热不明原因的高热：脓毒性发热PCTPCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病浓

47、度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCTPCT正常（正常（0.52 0.52 ug/Lug/L）。）。肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导(yudo)(yudo)降钙素原，从属于肿瘤的降钙素原，从属于肿瘤的C-cellC-cell甲状腺癌和小细胞肺甲状腺癌和小细胞肺癌癌PCTPCT和降钙素可能升高。和降钙素可能升高。局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCTPCT不升高或不升高或轻微升高。轻微升高。移植细菌感染：微升高，浓度移植细菌感染：微升高，浓度2ug/L5ug/L。手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天。免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)。物理降温也可作为紧急降温措施。谢谢第六十五页，共六十五页。