医学专题一口服降糖药和胰岛素的使用教学方法.ppt

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1、 内科学内科学 （Internal medicine)Internal medicine)第八篇第八篇 代谢疾病代谢疾病(jbng)(jbng)和营养疾病和营养疾病(jbng)(jbng)内科教研室内科教研室第一页，共九十七页。第二章第二章 糖糖 尿尿 病病 diabetes mellitus 龙应香龙应香 学时数 3学时(xush)(xush)第二页，共九十七页。教学课型：临床理论课教学课型：临床理论课教学目的要求：教学目的要求：1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿 病的诊断、鉴别(jinbi)诊断及治疗原则2掌握口服降糖药和胰岛素的使用3.掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷

2、的诊断依据和治疗原则熟悉熟悉:熟悉糖尿病的病因、发病机制 糖尿病的分类 第三页，共九十七页。教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重重 点点:1.:1.糖糖 尿尿 病病 的的 临临 床床 表表 现现，并并 发发 症症 及及 防防 治治 糖尿病酮症酸中毒诊治原则糖尿病酮症酸中毒诊治原则 难点难点:口服降糖药和胰岛素的使用口服降糖药和胰岛素的使用教学方法：课堂讲授、结合教学方法：课堂讲授、结合(jih)(jih)临床病案讨论临床病案讨论教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学第四页，共九十七页。概概 述述 糖糖尿尿病病是是一一种种临临床床综综合合症症，是是由由于于胰胰岛岛B B细细胞胞分分泌泌胰胰

3、岛岛素素相相对对或或绝绝对对不不足足，及及靶靶细细胞胞对对胰胰岛岛素素敏敏感感性性降降低低或或胰胰岛岛素素本本身身存存在在作作用用缺缺陷陷，引引起起体体内内代代谢谢(dixi)(dixi)失调及高血糖。失调及高血糖。第五页，共九十七页。糖尿病目前发病情况糖尿病目前发病情况：随着人们生活水平的提高，饮食结构随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，其中最快的是发展中国家其中最快的是发展中国家 我我国国糖糖尿尿病病发发病病率率由由来来已已久久(yu(yu li li y y ji)ji)0.67%(800.67%(80年年)上上升升至至

4、3.2%(963.2%(96年年)，中中国国现现有有糖糖尿尿病病患患者者估估计约计约40004000万万第六页，共九十七页。全全球球糖糖尿尿病病人人已已超超过过(chogu)(chogu)1.91.9亿亿,糖糖尿尿病病最最多多的的国家是印度国家是印度,其次是中国，第三是美国其次是中国，第三是美国(6%)(6%)发发病病率率最最高高的的是是南南太太平平洋洋岛岛国国瑙瑙鲁鲁，5050岁岁以以上上的人群几乎的人群几乎2 2个人就有个人就有1 1人患糖尿病人患糖尿病 2010 2010年年1111月月1414日日 世界糖尿病日世界糖尿病日 控制糖尿病控制糖尿病 刻不容缓刻不容缓第七页，共九十七页。糖尿

5、病分类糖尿病分类根据根据19971997年年ADAADA建议，分为建议，分为4 4个个类型：类型：一一 1 1型糖尿病型糖尿病 该型病情重、发病急、有酮症倾向该型病情重、发病急、有酮症倾向;年龄主要是幼年及青少年，较瘦小年龄主要是幼年及青少年，较瘦小 患者胰岛患者胰岛B B细胞破坏引起胰岛素绝对细胞破坏引起胰岛素绝对(judu)(judu)缺乏缺乏 第八页，共九十七页。免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病 本型是由于胰腺本型是由于胰腺B B细胞发生细胞发生(fshng)(fshng)细胞介导的细胞介导的自身免疫反应损伤而引起自身免疫反应损伤而引起第九页，共九十七页。自身免疫反应标志有：自身免疫反应标志

6、有：胰岛细胞胰岛细胞(xbo)(xbo)自身抗体（自身抗体（ICAICA）胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（IAAIAA）谷氨酸脱羧酶自身抗体（谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADGAD）约约8585 90%90%的病例的病例(bngl)(bngl)有一种或几种自身抗体阳性有一种或几种自身抗体阳性第十页，共九十七页。特发性糖尿病特发性糖尿病 较少见，较少见，具有具有1 1型糖尿病表现型糖尿病表现(bioxin)(bioxin)而无明显病因学发而无明显病因学发现现始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒表现明显，可频发酮症酸中毒 第十一页，

7、共九十七页。二二 2 2型糖尿病型糖尿病 此此类类患患者者病病情情较较轻轻，起起病病(q(q bn)bn)缓缓慢慢，肥肥胖胖者者较较多多.主主要要原原因因是是胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷 本型较少发生酮症酸中毒本型较少发生酮症酸中毒 对磺脲类口服降糖药有效对磺脲类口服降糖药有效 有较强的遗传易感性有较强的遗传易感性 第十二页，共九十七页。三三 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1.1.B B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷B B细细胞胞功功能能中中的的单单基基因因缺缺陷陷,有有代代表表性性的的是是青青年人中的成年年人中的成年(chngnin)(chngnin)发

8、病型糖尿病（发病型糖尿病（MODYMODY）第十三页，共九十七页。2.2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关3.3.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起如胰腺炎等引起(ynq)(ynq)的高血糖状态的高血糖状态4.4.内分泌疾病内分泌疾病 如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病引起继发性糖尿病 第十四页，共九十七页。四四 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）妊娠时发现葡萄糖耐量减低妊娠时发现葡萄糖耐量减低(jind)(jind)或明确的糖或明确的糖尿病，均可诊断为

9、尿病，均可诊断为GDMGDM。在妊娠结束后在妊娠结束后6 6周按血糖水平再评估周按血糖水平再评估 糖尿病糖尿病 空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFGIFG）糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）正常血糖正常血糖第十五页，共九十七页。病因和发病机制病因和发病机制 一、一、1 1型糖尿病型糖尿病 1 1型糖尿病的发生应具备型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素；易感基因和环境因素；在易感基因和环境因素的共同作用下诱发在易感基因和环境因素的共同作用下诱发(yuf)(yuf)胰岛胰岛B B细胞自身免疫引起胰岛细胞自身免疫引起胰岛B B细胞损伤细胞损伤第十六页，共九十七页。在环境因素中在环境因素中病毒感

10、染病毒感染是重要因素是重要因素(yn s)(yn s)，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病也诱发自身免疫反应导致糖尿病 第十七页，共九十七页。二二 2 2型糖尿病型糖尿病 1 1、遗传、遗传(ychun)(ychun)因素因素 研研究究发发现现，有有糖糖尿尿病病家家族族史史的的比比无无家家族族史史的发病率明显增高，为后者的的发病率明显增高，为后者的340340倍倍其其父父或或其其母母有有糖糖尿尿病病或或双双亲亲皆皆有有糖糖尿尿病病的的患患者者，均有很大遗传倾向均有很大遗传倾向第十八页，共九十七页。2型糖尿病具有更强的遗传倾向

11、型糖尿病具有更强的遗传倾向糖糖尿尿病病患患者者遗遗传传给给下下一一代代的的不不是是病病的的本本身身，而而是是遗传易发生遗传易发生(fshng)糖尿病的体质糖尿病的体质.临床上称之为临床上称之为易感性易感性第十九页，共九十七页。2 2、环境因素、环境因素（1 1）肥胖）肥胖 肥肥胖胖常常常常是是糖糖尿尿病病的的早早期期状状态态，是是重重要要的的诱诱发发因因素素，特特别别是是中中心心型型肥肥胖胖，是是决决定定糖糖尿尿病病危危险险因因素素的的一个重要原因一个重要原因(yunyn)(yunyn)（2 2）饮食）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营

12、养过剩，成为糖尿病的发生因素的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素 第二十页，共九十七页。3.3.体力活动减少体力活动减少(jinsho)(jinsho)西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化视，家务劳动半自动化4.4.应激状态应激状态 随着社会发展人们承受的应激机会增多，易随着社会发展人们承受的应激机会增多，易使人情绪紧张波动，造成心理压力使人情绪紧张波动，造成心理压力第二十一页，共九十七页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗和和胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)缺陷缺陷是是 2型

13、糖尿病发病机制的两个基本环节和特征型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征第二十二页，共九十七页。2型糖尿病的发展(fzhn)2型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢糖代谢(dixi)受损受损正常血糖正常血糖(xutng)代谢代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%第二十三页，共九十七页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)肝糖肝糖(n tn)生成生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖(xutng)空腹血糖空腹血糖内源性胰内源性胰岛素岛素IGT 4 7 年年“诊断糖尿病诊断糖尿病”显性

14、糖尿病显性糖尿病糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管第二十四页，共九十七页。病理生理病理生理 胰岛素缺乏胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节是糖尿病的病理生理主要环节 1.1.糖代谢紊乱糖代谢紊乱 葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少及肝糖输出增多是发生及肝糖输出增多是发生(fshng)(fshng)高血糖的主要机制高血糖的主要机制 第二十五页，共九十七页。2.脂肪代谢脂肪代谢(dixi)紊乱紊乱:糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于脂肪酸因脂化能力下降，脂肪

15、合成减少。由于胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高 第二十六页，共九十七页。在在胰胰岛岛素素极极度度缺缺乏乏时时和和机机体体能能量量不不足足的的条条件件下下，脂脂肪肪大大量量动动员员(dngyun)(dngyun)分分解解，产产生生大大量量酮酮体体，若若超超过过机机体体对对酮酮体体的的氧氧化化能能力力时，形成时，形成酮症酮症，进一步发展为，进一步发展为酮症酸中毒酮症酸中毒3.3.蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱 蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡氮平衡

16、第二十七页，共九十七页。临床表现临床表现 糖尿病可以表现为糖尿病可以表现为“三多一少三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻即多尿、多饮、多食和体重减轻 1 1型糖尿病患者三多一少症状明显型糖尿病患者三多一少症状明显 2 2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为少症状。有的仅表现为乏力乏力，有的出现并发症后，有的出现并发症后促使促使(csh)(csh)其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等染等 第二十八页，共九十七页。糖尿病并发症糖尿病并发症 一、急性并发症一、急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症

17、酸中毒（DKADKA）（一）诱因一）诱因 常常见见的的诱诱因因有有感感染染、胰胰岛岛素素治治疗疗中中断断、饮饮食食(ynsh)(ynsh)不当、创伤、手术、妊娠、分娩等不当、创伤、手术、妊娠、分娩等第二十九页，共九十七页。（二）临床表现（二）临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力乏力 随后出现食欲减退、恶心随后出现食欲减退、恶心(xn)(xn)、呕吐、呕吐.常伴有常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味第三十页，共九十七页。（三）实验室检查（三）实验室检查（1 1）尿糖、尿酮体强阳性尿糖、尿酮体强阳性（2 2）血糖血糖(

18、xutng)(xutng)、血酮体增高、血糖、血酮体增高、血糖(xutng)(xutng)多多在在16.716.7mmol/Lmmol/L以上，以上，CO2CPCO2CP降低，血钾正降低，血钾正常或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高常或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高 第三十一页，共九十七页。（四）（四）治治 疗疗 1.1.输液要尽早进行输液要尽早进行 通常用生理盐水通常用生理盐水 如无心力衰竭如无心力衰竭2 2小时小时(xiosh)(xiosh)内输入内输入1000200010002000mlml第一个第一个2424小时输液总量小时输液总量4000500040005000mlml当当血血糖糖降降至至13.

19、913.9mmol/Lmmol/L左左右右是是改改输输葡葡萄萄糖糖液加胰岛素液加胰岛素第三十二页，共九十七页。2.2.小剂量胰岛素小剂量胰岛素 生理盐水生理盐水(shnglynshu)(shnglynshu)加入胰岛素加入胰岛素(另开一路注射另开一路注射)：每小时每公斤体重每小时每公斤体重0.10.1U U的胰岛素的胰岛素(4-6(4-6uh)uh)在治疗过程中，需每在治疗过程中，需每1212小时查血糖、电解质、尿小时查血糖、电解质、尿糖、尿酮等糖、尿酮等当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素射胰岛素 第三十三页，共九十七页。3.3.纠

20、正电解质及酸碱紊乱纠正电解质及酸碱紊乱 钾钾应及时补充应及时补充(病人几乎都有不同程度病人几乎都有不同程度缺钾缺钾)碱碱尽量不补尽量不补 当当PHPH值低至值低至7.17.07.17.0时，并有深大呼吸时，时，并有深大呼吸时，给予给予(jy)(jy)补碱治疗。补碱治疗。5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠5050mlml，根据病根据病情相应追加情相应追加 第三十四页，共九十七页。4.4.防治并发症：防治并发症：注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭(xn l(xn l shui ji)shui ji)、肾功能衰竭、脑水肿等肾功能衰竭、脑水肿等 第三十五页，共九十七页。二、二、

21、慢性慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症（一）大血管病变（一）大血管病变:主主要要是是动动脉脉粥粥样样硬硬化化，引引起起冠冠心心病病、脑脑血血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等 第三十六页，共九十七页。冠心病和脑血管病造成较高的死亡率冠心病和脑血管病造成较高的死亡率下下肢肢血血管管(xugun)(xugun)病病变变严严重重时时可可引引起起糖糖尿尿病病足足，表表现为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等现为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等 第三十七页，共九十七页。（二）微血管病变（二）微血管病变1 1、糖尿病肾病、糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)：常以尿蛋

22、白为标志，通过尿常规检查或尿微量常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、白蛋白、B2B2微球蛋白检查而发现。微球蛋白检查而发现。以后逐渐出现肾功能不全，是以后逐渐出现肾功能不全，是1 1型糖尿病的主要型糖尿病的主要死亡原因死亡原因 第三十八页，共九十七页。糖尿病肾病发生、发展分五期糖尿病肾病发生、发展分五期1 1期：糖尿病早期，肾脏体积增大期：糖尿病早期，肾脏体积增大2 2期：肾小球毛细血管基底膜增后期：肾小球毛细血管基底膜增后3 3期：早期肾病，出现期：早期肾病，出现(chxin)(chxin)微量白蛋白尿微量白蛋白尿4 4期：临床肾病，期：临床肾病，2424小时尿蛋白小时尿蛋白0.

23、50.5g g5 5期：尿毒症期：尿毒症第三十九页，共九十七页。2 2、糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变：10 10年以上的糖尿病病人年以上的糖尿病病人(bngrn)(bngrn)，大部分合并，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明程度不等的视网膜病变，最后可引起失明眼底病变往往和糖尿病肾病并存眼底病变往往和糖尿病肾病并存 第四十页，共九十七页。视网膜病变按眼底改变视网膜病变按眼底改变(gibin)(gibin)分六期分六期：1 1期：微血管瘤，出血期：微血管瘤，出血2 2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出期：微血管瘤，出血并有硬性渗出3 3期：出现棉絮壮软性渗出期：出现棉絮壮软性渗

24、出4 4期：新生血管形成，玻璃体出血期：新生血管形成，玻璃体出血5 5期：机化物增生期：机化物增生 6 6期：继发性视网膜脱离，失明期：继发性视网膜脱离，失明第四十一页，共九十七页。3 3、糖尿病性心肌病、糖尿病性心肌病 心心脏脏微微血血管管病病变变和和心心肌肌代代谢谢紊紊乱乱引引起起糖糖尿尿病病心肌病心肌病 表现为心力衰竭、心率表现为心力衰竭、心率(xn l)(xn l)失常、心源性休克失常、心源性休克 第四十二页，共九十七页。（三）神经病变（三）神经病变 周围神经病变周围神经病变最常见最常见.常常表表现现为为末末梢梢神神经经炎炎，造造成成(zo(zo chn)chn)感感觉觉异异常常，分分

25、布布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等 第四十三页，共九十七页。常引起常引起植物神经病变植物神经病变，如腹泻，如腹泻(fxi)(fxi)或便秘、或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗心动过缓或过速；出汗异常，多汗 或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎 第四十四页，共九十七页。（四）糖尿病足（四）糖尿病足因因末梢神经病变、足部供血不足末梢神经病变、足部供血不足(bz)(bz)和和细菌感染细菌感染引起引起表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足统称糖尿病足第四十五页，共九十七页。实验室检查实验

26、室检查 1.1.尿糖测定尿糖测定 尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标判定糖尿病疗效的参考指标 正常情况正常情况(qngkung)(qngkung)下尿糖应阴性，但阴性不能下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病第四十六页，共九十七页。某些人可呈生理性尿糖阳性，如某些人可呈生理性尿糖阳性，如 一些老一些老年人、妊娠状态等年人、妊娠状态等 尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定:UAG20ug/UAG20ug/分为异常分为异常;UAG UAG2020020200ug/ug/分为早期分为早期(zoq)

27、(zoq)糖尿病肾病糖尿病肾病 UAG200 ug/UAG200 ug/分为为临床糖尿病肾病分为为临床糖尿病肾病 第四十七页，共九十七页。2.2.血糖测定血糖测定:可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查血来检查 FPG 3.95.6mmol/L FPG 3.95.6mmol/L 应早晨应早晨8 8点前抽血检测点前抽血检测 2 2hPG hPG 当日应和平常一样进食和用药当日应和平常一样进食和用药 随机随机(su j)(su j)血糖血糖 一天中任合时间均可检测一天中任合时间均可检测 第四十八页，共九十七页。3.3.葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 当血糖升高，

28、未达标时做当血糖升高，未达标时做OGTT,OGTT,作作7575克葡萄糖耐量试验克葡萄糖耐量试验:现主张现主张自然餐自然餐 75 75克葡萄糖纯粉溶于克葡萄糖纯粉溶于300300毫升毫升(ho shn)(ho shn)中，中，5 5分钟内分钟内饮完饮完,从喝第一口糖水时记时从喝第一口糖水时记时 服完后服完后1/21/2h h、1h1h、2h2h、3h3h测血糖测血糖 第四十九页，共九十七页。馒头餐试验馒头餐试验:100100克克面面粉粉制制作作的的馒馒头头相相当当于于7575克克葡葡萄萄糖糖.不习惯吃馒头的不习惯吃馒头的,等量等量(dn lin)(dn lin)的米饭也可以的米饭也可以 第五十

29、页，共九十七页。4.4.糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定目目前前主主要要(zhyo)(zhyo)测测定定HbA1cHbA1c，因因红红细细胞胞在在血血环环中中的的寿寿命命约约为为120120天天，故故HBA1cHBA1c可可反反映映当当前前1313个月个月(2(2个月个月)血糖总体水平血糖总体水平第五十一页，共九十七页。正常正常:36%:36%，不同实验室有异，不同实验室有异一般认为一般认为:8%8%为控制不良为控制不良 该项检查为糖尿病近期病情该项检查为糖尿病近期病情(bngqng)(bngqng)控制好坏控制好坏最有效和最可靠的指标最有效和最可靠的指标第五十二页，共九十七页。5.5.血浆胰

30、岛素和血浆胰岛素和C-C-肽测定肽测定 血血胰胰岛岛素素水水平平测测定定对对评评价价胰胰岛岛细细胞胞功功能能(gngnng)(gngnng)有重要意义有重要意义 C-C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于及释放，由于C-C-肽不受外源性胰岛素影响，故肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应能较准确反应B B细胞功能细胞功能 第五十三页，共九十七页。正常人正常人：空腹空腹(kngf)基础胰岛素水平为基础胰岛素水平为:520mU/L；基础基础C-肽水平为肽水平为:0.4nmol/L；第五十四页，共九十七页。胰岛素释放胰岛素释放(shfng)试验试验:口服

31、口服100克葡萄糖克葡萄糖,于于0分分.30分分.60分分.120分分.和和180分钟采血测胰岛素分钟采血测胰岛素第五十五页，共九十七页。正正常常人人空空腹腹胰胰岛岛素素水水平平为为:520:520mU/LmU/L；口口服服葡葡萄萄糖糖刺刺激激后后应应增增加加(zngji)(zngji)520520倍倍,高高峰峰在在30603060分钟，分钟，C-C-肽水平升高肽水平升高5656倍倍糖尿病人早期是高峰延迟糖尿病人早期是高峰延迟;随随着着病病程程的的延延长长,大大多多数数2 2型型糖糖尿尿病病人人胰胰岛岛储储备备功能差功能差第五十六页，共九十七页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊

32、断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)正常人正常人:FBG 6.0mmol/L;餐后餐后2h血糖血糖 7.8mmol/L第五十七页，共九十七页。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准症状症状+随机血糖随机血糖 11.1mmol/L或空腹血糖或空腹血糖7.0 mmol/L或或OGTT中中2小时小时PG11.1 mmol/L；症状不明显症状不明显(mngxin)时，需另一天再作证实时，需另一天再作证实（2次或次或2项）项）第五十八页，共九十七页。治治 疗疗 糖尿病的治疗包括糖尿病的治疗包括:五驾马车五驾马车 饮食治疗、运动饮食治疗、运动(yndng)(yndng)治疗和药物治疗治疗和药物治疗 糖尿

33、病监测及知识宣教糖尿病监测及知识宣教第五十九页，共九十七页。一、一、饮食治疗饮食治疗 一般原则一般原则:1.1.合理控制热量，争取达到标准体重合理控制热量，争取达到标准体重2.2.平衡膳食，保证营养需要平衡膳食，保证营养需要(xyo)(xyo)3.3.避免高糖食物避免高糖食物 如：糖果、点心、饮料如：糖果、点心、饮料 香焦、桔子香焦、桔子 第六十页，共九十七页。4.4.避免油腻食物避免油腻食物 如：肥肉、油炸食品如：肥肉、油炸食品5.5.多吃富含食物纤维多吃富含食物纤维(xinwi)(xinwi)的食品的食品 如：疏菜如：疏菜.粗粮粗粮6.6.烹调以清淡为主烹调以清淡为主 第六十一页，共九十七

34、页。计算每天所需热量计算每天所需热量根据每人的体重根据每人的体重(tzhng)(tzhng)、职业、年龄等具体而定、职业、年龄等具体而定总体的原则掌握，适当加以注意就可以了总体的原则掌握，适当加以注意就可以了 第六十二页，共九十七页。平衡膳食平衡膳食蛋白质、脂肪蛋白质、脂肪(zhfng)(zhfng)、碳水化合物为三大营养素、碳水化合物为三大营养素:蛋白质必占比例蛋白质必占比例1525%1525%脂肪所占比例脂肪所占比例2530%2530%碳水化合物所占比例为碳水化合物所占比例为5060%5060%第六十三页，共九十七页。二、二、运动治疗运动治疗方法：方法：1.1.不宜参加比赛和剧烈不宜参加比

35、赛和剧烈(jli)(jli)的运动，应循序惭进的运动，应循序惭进2.2.选选择择自自已已爱爱好好的的、合合适适运运动动，如如打打网网球球、羽羽毛毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等球、篮球、游泳、慢跑等、散步等3.3.运动时间的安排，每天运动时间的安排，每天30603060分钟分钟4.4.运动强度以中等有氧运动为宜运动强度以中等有氧运动为宜第六十四页，共九十七页。三三.药物治疗药物治疗 口服降糖药主要口服降糖药主要(zhyo)(zhyo)有有5 5类：类：磺脲类磺脲类 双胍类双胍类 a a葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类和和餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂第六十五页，共九十七

36、页。（一）（一）磺脲类磺脲类机制：机制：磺磺脲脲类类为为胰胰岛岛素素促促分分泌泌剂剂，作作用用于于B B 细细胞胞膜膜的的磺磺脲脲类类受受体体，关关闭闭ATPATP敏敏感感性性的的钾钾离离子子(lz)(lz)通通道道，细细胞胞内内钾钾离离子子(lz)(lz)外外流流减减少少，细细胞胞去去极极化化，开开放放钙钙离离子子(lz)(lz)通通道道，细细胞胞内内钙钙离离子子(lz)(lz)增增加加，促促进进胰胰岛岛素素释放释放第六十六页，共九十七页。常用药物常用药物(yow)(yow)有：有：甲苯磺丁脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列吡嗪

37、（美吡达、糖定清）格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲格列美脲(万苏平万苏平)第六十七页，共九十七页。服药注意事项服药注意事项一般在饭前服用一般在饭前服用主要副作用是低血糖，老年人应特别主要副作用是低血糖，老年人应特别(tbi)注意。注意。初治病人尽量不用或减少用此类药初治病人尽量不用或减少用此类药第六十八页，共九十七页。(二二)双胍类双胍类 通过抑制糖原通过抑制糖原(tn yun)(tn yun)异生及糖原异生及糖原(tn yun)(tn yun)分解，增加外周分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血

38、糖 双胍类还可减低食欲，降低体重双胍类还可减低食欲，降低体重.因而更因而更适用于肥胖的适用于肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者第六十九页，共九十七页。1.1.苯乙双胍，降糖灵，价格便宜苯乙双胍，降糖灵，价格便宜 2.2.二甲双胍，降糖片二甲双胍，降糖片 该类药主要该类药主要(zhyo)(zhyo)副作用是副作用是:胃肠道反应，在饭后服用为好胃肠道反应，在饭后服用为好第七十页，共九十七页。（三）三）葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠通过抑制小肠(xiochng)(xiochng)粘膜上皮细胞表面的粘膜上皮细胞表面的 葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸

39、收，降低餐后高血糖低餐后高血糖 该类药有：拜唐苹和倍欣该类药有：拜唐苹和倍欣 第七十一页，共九十七页。适应症：适应症：1.1.新诊断的新诊断的2 2型糖尿病型糖尿病 2.2 2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者 3.3.应用其它降糖药效果不满意，尤其应用其它降糖药效果不满意，尤其 是餐后血糖控制不佳者是餐后血糖控制不佳者 副作用：副作用：主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量(jling)(jling)要小，应在第一口饭时嚼碎服下要小，应在第一口饭时嚼碎服下 第七十二页，共九十七页。（四）（四）噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDT

40、ZD）为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种1.1.罗格列酮罗格列酮:如文迪雅如文迪雅2.2.吡格列酮吡格列酮:如瑞彤等如瑞彤等适用适用(shyng)(shyng)于一些存在胰岛素抵抗明显的患者于一些存在胰岛素抵抗明显的患者 第七十三页，共九十七页。（五）（五）餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 也是胰岛素促分泌也是胰岛素促分泌(fnm)(fnm)剂，控制餐后血糖剂，控制餐后血糖1.1.瑞格列奈，如诺和龙，孚来迪瑞格列奈，如诺和龙，孚来迪2.2.那格列奈，如唐立那格列奈，如唐立 第七十四页，共九十七页。（六）（六）胰岛素治疗胰岛素治疗 （1 1）适应症）适应症 1.1 1.

41、1型糖尿病，需终生胰岛素替代型糖尿病，需终生胰岛素替代 治疗治疗 2.2 2.2型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的 3.3.出现出现(chxin)(chxin)急慢性并发症时急慢性并发症时 4 4 应急：手术、外伤、妊娠、分娩时应急：手术、外伤、妊娠、分娩时 5 5 2 2型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的 第七十五页，共九十七页。（2 2）制剂类型）制剂类型(lixng)(lixng)1.1.速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 2.2.短效胰岛素短效胰岛素 3.3.中效胰岛素中效胰岛素 4.4.长效胰岛素长效胰岛素 5

42、.5.长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 第七十六页，共九十七页。短效：短效：普通普通(ptng)(ptng)胰岛素胰岛素(regular insulinregular insulin，RI):RI):作作用用快快,但但持持续续时时间间,主主要要控控制制1 1餐餐饭饭后后高高血血糖糖,是唯一的可经静脉注射的胰岛素是唯一的可经静脉注射的胰岛素中效：中效：低精蛋白胰岛素低精蛋白胰岛素(NPH):NPH):主要控制主要控制2 2餐饭后高血糖以第餐饭后高血糖以第2 2餐为主餐为主 第七十七页，共九十七页。长效：精蛋白锌胰岛素（长效：精蛋白锌胰岛素（PZI):PZI):无明显作用高峰，主要提供基础无明显作

43、用高峰，主要提供基础(jch)(jch)水平胰岛素水平胰岛素预混胰岛素：预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂 第七十八页，共九十七页。速效胰岛素类似物：速效胰岛素类似物：天冬脯胰岛素类似物天冬脯胰岛素类似物(insulin aspart,IAsp)insulin aspart,IAsp)赖脯胰岛素类似物赖脯胰岛素类似物(insulin lispro).insulin lispro).主要提供主要提供(tgng)(tgng)餐后胰岛素餐后胰岛素超长效胰岛素类似物：超长效胰岛素类似物：insulin Glargine(lantus)i

44、nsulin Glargine(lantus)主要提供主要提供基础胰岛素基础胰岛素第七十九页，共九十七页。动物胰岛素和人胰岛素：动物胰岛素和人胰岛素：国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、牛胰腺牛胰腺(yxin)(yxin)提取，徐州万邦制药生产提取，徐州万邦制药生产 人胰岛素用重组人胰岛素用重组DNADNA技术合成。如诺和灵和技术合成。如诺和灵和优必林，现已有国产产品优必林，现已有国产产品 第八十页，共九十七页。腹腹壁壁注注射射吸吸收收最最快快，其其次次分分别别(fnbi)(fnbi)为为上上臂臂、大大腿和臀部腿和臀部胰岛素不能冰冻保存，最好保存在胰岛素不能冰冻保存

45、，最好保存在2828C C冰箱中冰箱中第八十一页，共九十七页。（3 3）胰岛素剂型改进）胰岛素剂型改进1.1.口口服服胰胰岛岛素素：近近几几年年正正在在研研制制能能被被机机体体 吸吸收收(xshu)(xshu)和利用的口服剂型和利用的口服剂型2.2.吸吸入入性性胰胰岛岛素素：可可通通过过粉粉末末吸吸入入或或雾雾化化吸吸入入，目前尚未成熟目前尚未成熟3.3.局部喷药：局部喷药：如鼻部或口腔粘膜喷药如鼻部或口腔粘膜喷药第八十二页，共九十七页。（4 4）胰岛素注射）胰岛素注射(zhsh)(zhsh)装置改进装置改进1 1 胰胰岛岛素素“笔笔”型型注注射射器器，使使用用方方便便，不不必必抽抽吸吸和混合

46、胰岛素和混合胰岛素2 2 电子胰岛素注射器：如诺和英电子胰岛素注射器：如诺和英3 3 胰胰岛岛素素泵泵：持持续续胰胰岛岛素素皮皮下下输输注注(CSII)CSII)模模拟拟胰胰岛岛素素的的持持续续基基础础分分泌泌(每每小小时时1 1U)U)和和进进餐餐时时的的脉脉冲冲式释放式释放第八十三页，共九十七页。（5 5）剂量调节）剂量调节 开始使用胰岛素通常用短效胰岛素开始使用胰岛素通常用短效胰岛素 剂量：剂量：早早8 8U U，中中6 6U U，晚晚6 6U U，三餐前半小时皮下注射，三餐前半小时皮下注射，根据尿糖及血糖根据尿糖及血糖(xutng)(xutng)进行调整进行调整 第八十四页，共九十七页

47、。短效和长效混合短效和长效混合(hnh)使用：使用：RI和和PZI的比例为的比例为2：1，也可是其它比列，也可是其它比列目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵30R或优或优必林必林70/30即即70%中效胰岛素，中效胰岛素，30%为速效胰岛素为速效胰岛素 第八十五页，共九十七页。应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高 可能原因：可能原因：1.1.夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足2.2.“黎黎明明现现象象(xinxing)(xinxing)”，即即夜夜间间血血糖糖控控制制良良好好，也也无无低低血血糖糖发发生生，仅仅于于黎

48、黎明明一一段段时时间间出出现现高高血血糖糖，为为升升血糖激素生理性对抗所致血糖激素生理性对抗所致3.3.SomogyiSomogyi现象现象，在夜间曾有低血糖后反应性高血糖，在夜间曾有低血糖后反应性高血糖 第八十六页，共九十七页。（6 6）胰岛素副作用胰岛素副作用1.1.低血糖反应：多见于低血糖反应：多见于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者2.2.过敏反应：通常表现过敏反应：通常表现(bioxin)(bioxin)为局部过敏反应为局部过敏反应 可出现荨麻疹样皮疹可出现荨麻疹样皮疹3.3.水肿水肿 ：治疗初期可因水钠潴留引起治疗初期可因水钠潴留引起4.4.肥胖：肥胖：治疗后通常体重增加治疗后通常体重

49、增加第八十七页，共九十七页。（七）（七）胰腺胰腺(yxin)(yxin)移植和胰岛细胞移植移植和胰岛细胞移植 1 1型型糖糖尿尿病病单单独独胰胰腺腺移移植植，可可解解除除对对胰胰岛岛素素的的依依赖赖 合合并并糖糖尿尿病病肾肾病病肾肾功功能能不不全全可可进进生生胰胰肾肾联联合移植合移植 手手术术的的复复杂杂性性和和并并发发症症以以及及长长期期免免疫疫抑抑制制剂剂带带来的毒副作用，限制了其广泛开展来的毒副作用，限制了其广泛开展 第八十八页，共九十七页。糖尿病合并妊娠的治疗糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗，忌用口服降糖药妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗，忌用口服降糖药妊妊娠娠期期胎胎盘盘催

50、催乳乳素素和和雌雌激激素素可可拮拮抗抗(ji(ji kn)kn)胰胰岛岛素素的的作作用用，使使患患者者对对胰胰岛岛素素的的作作用用降降低低。分分娩娩后后其其敏敏感感性性恢恢复复，胰胰岛岛素素需需要要量量骤骤减减，需需及及时时调调整整剂剂量量，避免发生低血糖避免发生低血糖 第八十九页，共九十七页。作业及思考作业及思考1.1.名词解释：黎明现象名词解释：黎明现象 SmogyiSmogyi现象现象2.2.简答题简答题:口服口服(kuf)(kuf)降糖药有几类并举代表药降糖药有几类并举代表药3.3.病案分析病案分析第九十页，共九十七页。一一5050岁女性患者，因右上肢抽搐和昏迷而急岁女性患者，因右上肢