医学专题一呼吸困难的急诊处理.ppt

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1、呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)的急诊处的急诊处理理广州医学院第二广州医学院第二(d r)(d r)附属医院急诊附属医院急诊科科副主任医师副主任医师叶显智叶显智2013年年5月月第一页，共三十三页。定定 义义 呼吸困难是患者主观上有空气不足呼吸困难是患者主观上有空气不足(bz)(bz)，呼吸费力的感觉，客观上表现呼吸频，呼吸费力的感觉，客观上表现呼吸频率、幅度、节律改变率、幅度、节律改变第二页，共三十三页。变态反应性或过敏性变态反应性或过敏性疾病疾病(jbng)呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)病因病因系统系统(xtng

2、)具体疾病名称具体疾病名称 肺炎、肺结核、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺栓肺炎、肺结核、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺栓塞、肺梗死、弥漫性见质纤维化、急性呼吸窘迫综塞、肺梗死、弥漫性见质纤维化、急性呼吸窘迫综合征等合征等支气管哮喘、职业性哮喘、花粉症，肺嗜酸细胞浸支气管哮喘、职业性哮喘、花粉症，肺嗜酸细胞浸润症，喉、气管、大支气管的炎症、水肿，肿瘤或润症，喉、气管、大支气管的炎症、水肿，肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞异物所致的狭窄或阻塞胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹腔积液、过度肥胖高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹腔积液、过度肥胖高血压性

3、心脏病、心脏瓣膜病变、冠状动脉粥样硬高血压性心脏病、心脏瓣膜病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心包积液等化性心脏病、心肌病、心包积液等酸中毒、尿毒症、药物中毒、化学毒物中毒等酸中毒、尿毒症、药物中毒、化学毒物中毒等重度贫血、白血病、输血反应等重度贫血、白血病、输血反应等脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑卒脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑卒中等中等中暑、高山病、癔病等中暑、高山病、癔病等呼吸系统疾病呼吸系统疾病肺部疾病肺部疾病胸廓活动障碍胸廓活动障碍膈肌运动受限膈肌运动受限循环系统疾病循环系统疾病中毒性疾病中毒性疾病血液系统疾病血液系统疾病神经系统疾病神经系统疾病其他其他

4、第三页，共三十三页。1.1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 表现表现(bioxin)(bioxin)为吸气费为吸气费力、显著困难，重症者力、显著困难，重症者呼吸肌极度用力，胸腔呼吸肌极度用力，胸腔负压负压，吸气时胸骨上，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷凹陷-“三凹征三凹征”，伴，伴有干咳或高调喉鸣有干咳或高调喉鸣,多多见于喉水肿、肿瘤异物见于喉水肿、肿瘤异物等等 一、呼吸源性呼吸困难一、呼吸源性呼吸困难 呼吸系统疾病呼吸系统疾病(jbng)(jbng)引起通气、换气功能障碍引起通气、换气功能障碍导致缺氧导致缺氧/或二氧化碳潴留或二氧化碳潴留第四页，共三十三页。2.2.呼气

5、呼气(h q)(h q)性呼吸困难性呼吸困难 表现为表现为:呼气费力、呼气时间延长，伴有干呼气费力、呼气时间延长，伴有干啰音。见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、啰音。见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛。支气管哮喘痉挛。支气管哮喘(xiochun)(xiochun)、喘息、喘息性慢性慢 性阻塞性肺气肿或急性细支气管性阻塞性肺气肿或急性细支气管 炎等炎等 3.3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难 表现为吸气和呼气均感费力表现为吸气和呼气均感费力,呼呼吸频率增快、变浅伴有呼吸音异常吸频率增快、变浅伴有呼吸音异常（减弱（减弱(jinru)(jinru)或消失）病理性呼吸音。或消失）病理性呼吸音。胸腔积

6、液、气胸、重症肺结核等胸腔积液、气胸、重症肺结核等第五页，共三十三页。1.1.左心衰呼吸困难左心衰呼吸困难 特点：活动时出现或加重，休息特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解时减轻或缓解劳力性呼吸困难；劳力性呼吸困难；仰卧加重，坐位减轻仰卧加重，坐位减轻半坐位或端半坐位或端坐体位呼吸坐体位呼吸端坐呼吸端坐呼吸 心源性哮喘特点：心源性哮喘特点：常在熟睡中发常在熟睡中发作伴咳嗽；作伴咳嗽；重者气喘明显，面色青重者气喘明显，面色青紫、大汗淋漓、明显哮鸣音，咯粉红紫、大汗淋漓、明显哮鸣音，咯粉红色泡沫痰；色泡沫痰；体查：两肺底较多中小体查：两肺底较多中小水泡音及哮鸣音，心率水泡音及哮鸣音，心率(xn

7、 l)(xn l)；高血；高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜压心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎病、心肌病、心肌炎 二、心源性吸困难二、心源性吸困难 主要由左心主要由左心(zu xn)(zu xn)或右心功能衰竭引起或右心功能衰竭引起第六页，共三十三页。2.2.右心衰呼吸困难右心衰呼吸困难 体循环淤血所致：慢性肺源性心脏病、体循环淤血所致：慢性肺源性心脏病、渗出性或缩窄性心包炎渗出性或缩窄性心包炎 机制：机制：右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受器反射右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受器反射(fnsh)(fnsh)刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产血氧

8、含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢物增多刺激呼吸中枢 淤血性肝肿大、腹水、胸水淤血性肝肿大、腹水、胸水第七页，共三十三页。三、中毒性呼吸困难三、中毒性呼吸困难 由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：酸性尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：酸性(sun xn)(sun xn)代谢产物，代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼刺激颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼吸中枢吸中枢深大、规则的呼吸或伴有鼾声深大、规则的呼吸或伴有鼾声-Kussmaul-Kussmaul呼吸呼吸 有机磷、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类：呼

9、吸中枢抑有机磷、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类：呼吸中枢抑制，呼吸浅慢或节律异常，陈施呼吸，间歇性呼吸制，呼吸浅慢或节律异常，陈施呼吸，间歇性呼吸 一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白 亚硝酸盐：亚硝酸盐：FeFe2+2+FeFe3+3+氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制细胞色素氧化酶活性，氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制细胞色素氧化酶活性，组织缺氧组织缺氧第八页，共三十三页。四、神经四、神经(shnjng)(shnjng)精神性呼吸困难精神性呼吸困难 颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制使呼吸变慢颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制使呼吸变慢变深，并伴呼吸节律的异常：呼吸遏制、双吸气

10、变深，并伴呼吸节律的异常：呼吸遏制、双吸气 重症颅脑疾病（外伤重症颅脑疾病（外伤(wishng)(wishng)、出血、脑炎、脑膜炎）、出血、脑炎、脑膜炎）癔症：精神或心理的因素癔症：精神或心理的因素-呼吸困难。呼吸困难。特点：呼吸浅、快特点：呼吸浅、快60-10060-100次次/分，过度通气分，过度通气呼碱呼碱口周口周 肢体麻木、手足抽搐肢体麻木、手足抽搐助产士手助产士手 由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢(zhngsh)(zhngsh)等所致呼等所致呼吸加速。重度贫血、休克、白血病等吸加速。重度贫血、休克、白血病等五、血源性呼吸困难五、血

11、源性呼吸困难第九页，共三十三页。1.1.病史询问病史询问 发病缓急、诱因、年龄、加重或减缓发病缓急、诱因、年龄、加重或减缓(jin hun)(jin hun)条件条件 呼吸道症状呼吸道症状:咳、痰、咯血、胸痛、发热咳、痰、咯血、胸痛、发热 心血管症状心血管症状:心悸、胸闷、端坐呼吸、粉红色泡心悸、胸闷、端坐呼吸、粉红色泡沫痰沫痰 神经系统症状神经系统症状:中毒因素中毒因素:既往史既往史:如糖尿病、心脏病、肾炎、慢性肺病如糖尿病、心脏病、肾炎、慢性肺病诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点病史病史+体查体查+辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查第十页，共三十三页。神志、瞳孔、呼气气味神

12、志、瞳孔、呼气气味 肺部体征肺部体征:呼吸节律、频率、幅度、呼吸呼吸节律、频率、幅度、呼吸音、罗音等音、罗音等 心脏体征心脏体征:心界、心率、杂音、肝颈征、心界、心率、杂音、肝颈征、紫绀、下肢浮肿紫绀、下肢浮肿(fzhng)(fzhng)等等 腹部体征腹部体征:肝、脾、包块肝、脾、包块2.2.体检体检(tjin)(tjin)第十一页，共三十三页。必须做的检查必须做的检查:血尿常规、胸部血尿常规、胸部X线线 血气分析、心电图、血气分析、心电图、SaOSaO2 2、心电监护、心电监护 可选择做的检查可选择做的检查:血、尿糖、生化、心肌血、尿糖、生化、心肌(xnj)(xnj)酶、酶、BNPBNP、超

13、声、彩超、超声、彩超、CT CT、支纤镜、肺功、支纤镜、肺功能、毒物水平监测能、毒物水平监测3.3.辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查第十二页，共三十三页。治疗：时间治疗：时间(shjin)就是生命！就是生命！根本方法：病因治疗根本方法：病因治疗,但起效不快但起效不快!急诊处理急诊处理 .保持呼吸保持呼吸(hx)(hx)道通畅：开放气道。必要时人工辅助呼道通畅：开放气道。必要时人工辅助呼吸吸(hx)(hx).吸氧：吸氧：COPD 1COPD 12 2升升/分钟，心衰分钟，心衰 5 51010升升/分钟分钟 3.3.平喘；地塞米松、氨茶碱平喘；地塞米松、氨茶碱4.4.兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢5

14、.5.控制感染控制感染 6.6.纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调第十三页，共三十三页。1.1.院前处理院前处理 原则原则:保证生命体征稳定，尽快安全护送病人回医院保证生命体征稳定，尽快安全护送病人回医院 治疗要点治疗要点:（1 1）快速判断病情）快速判断病情 （2 2）有效措施）有效措施:吸氧、吸氧、SaO SaO2 2监测监测(jin c)(jin c)、建立静脉通道、建立静脉通道、心电监护、注意气道通畅；必要时予人工呼吸心电监护、注意气道通畅；必要时予人工呼吸 （3 3）对重症做及时初步处理）对重症做及时初步处理 如心衰、呼衰等如心衰、呼衰等 （4 4）交代病情、理

15、解）交代病情、理解 （5 5）尽快安全护送病人回院）尽快安全护送病人回院第十四页，共三十三页。2.2.院内处理院内处理 原则原则:保证生命体征稳定保证生命体征稳定(wndng)(wndng),尽快明确诊断尽快明确诊断,以病以病因治疗为主因治疗为主 治疗要点治疗要点:(1)(1)与院前与院前1 13 3同同 (2)(2)尽快明确诊断尽快明确诊断(根据病史、体检、辅助检查根据病史、体检、辅助检查,一定一定要边检查边治疗要边检查边治疗,诊断治疗不能脱节诊断治疗不能脱节)(3)(3)病因治疗病因治疗 (4)(4)危重处理（心衰、危重处理（心衰、AMI AMI、肺栓塞、张力性气、肺栓塞、张力性气胸）胸）

16、(5)(5)必要时急会诊必要时急会诊 (6)(6)交代病情交代病情第十五页，共三十三页。呼吸困难诊治呼吸困难诊治(zhnzh)流程流程呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)询问病史询问病史,体检及实验室检体检及实验室检查查呼吸减慢性呼吸困难呼吸减慢性呼吸困难中枢性中枢性(脑血管意外、脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等脑外伤、脑肿瘤等)脱水、降脱水、降颅压颅压 输血输血血源性（重度血源性（重度贫血、失血）贫血、失血）呼吸增快性呼吸困难呼吸增快性呼吸困难病因明确病因明确病因病因不明不明精神性精神性呼吸困呼吸困难难针对不同针对不同中毒原因中毒原因进行处理进行处理 镇静镇静中毒性中毒性(尿毒症、糖尿病尿毒症

17、、糖尿病毒、肝昏迷等；酮症酸中毒、肝昏迷等；酮症酸中吗啡、安眠药、麻醉药过吗啡、安眠药、麻醉药过量量)中毒性（煤气中毒、中毒性（煤气中毒、氰化物、亚硝酸盐、氰化物、亚硝酸盐、感染中毒性疾病）感染中毒性疾病）输氧、强心、利尿、扩血管、输氧、强心、利尿、扩血管、心包穿刺引流心包穿刺引流心源性（风湿性心脏病、高血压心源性（风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心包积液）心脏病、冠心病、心包积液）吸氧、气管切开、解痉、平喘、吸氧、气管切开、解痉、平喘、激素、治疗、机械通气激素、治疗、机械通气肺源性（气管异物、喉头水肿、肺源性（气管异物、喉头水肿、支气管哮喘、气胸、胸腔积液）支气管哮喘、气胸、胸腔积液）第

18、十六页，共三十三页。开放开放(kifng)(kifng)气道与人工呼气道与人工呼吸吸第十七页，共三十三页。气道阻塞临床表现气道阻塞临床表现1.1.剧烈咳嗽、喘鸣、鼾声、恐慌剧烈咳嗽、喘鸣、鼾声、恐慌2.2.呼吸困难、紫绀、昏迷呼吸困难、紫绀、昏迷 噎食手势：突然噎食手势：突然(trn)(trn)间不能说话间不能说话拇指和示指紧抓自己的喉部拇指和示指紧抓自己的喉部婴儿婴儿(yng r)(yng r)气道异物梗阻气道异物梗阻o呼吸困难呼吸困难o哭声和哭声和/或咳嗽声微弱或咳嗽声微弱o发绀发绀第十八页，共三十三页。解除解除(jich)气道异物梗阻气道异物梗阻开放气道开放气道1.1.徒手处理徒手处理海

19、姆立克手法海姆立克手法手指扣挖和舌下颌抬举法手指扣挖和舌下颌抬举法拍背法拍背法仰头举颏法、推举仰头举颏法、推举(tuj)(tuj)下颌法下颌法2.2.器械抢救器械抢救第十九页，共三十三页。徒手徒手(tshu)(tshu)处理处理 1.1.海姆立克手法（海姆立克手法（Heimlich Heimlich maneuver maneuver）原理为通过突然增加胸内压的方法，以原理为通过突然增加胸内压的方法，以形成足够的呼出气压力和流量形成足够的呼出气压力和流量(liling)(liling)，使气，使气管内异物排出。包括海姆立克捶背、腹部冲管内异物排出。包括海姆立克捶背、腹部冲击和胸部冲击手法击和胸

20、部冲击手法 推荐成人和儿童推荐成人和儿童不建议用于婴儿不建议用于婴儿 （1岁岁)第二十页，共三十三页。徒手徒手(tshu)(tshu)处理处理HeimlichHeimlich腹部冲击法腹部冲击法：使横使横膈升高，增加气道压力，强膈升高，增加气道压力，强迫气体迫气体(qt)(qt)从肺部排出从肺部排出对对无无知知觉觉或或昏昏迷迷病病人人(bngrn)做腹部冲击法做腹部冲击法第二十一页，共三十三页。徒手徒手(tshu)(tshu)处理处理HeimlichHeimlich胸部冲击法：适用于怀孕后期或肥胖病胸部冲击法：适用于怀孕后期或肥胖病人。（如果不能环绕人。（如果不能环绕(hunro)(hunro

21、)病人病人 则进行仰卧的胸部冲击与则进行仰卧的胸部冲击与CPRCPR 胸外挤压技术一样）胸外挤压技术一样）第二十二页，共三十三页。徒手徒手(tshu)(tshu)处理处理2.2.手指抠挖和舌一下颏抬举手手指抠挖和舌一下颏抬举手法：目的，清除咽喉部异部，不法：目的，清除咽喉部异部，不适用于清醒及抽搐病人。适用于清醒及抽搐病人。面对患者，用拇指和其他手指面对患者，用拇指和其他手指之间抓住舌和下颌底部（舌下之间抓住舌和下颌底部（舌下颌抬举法），打开病人的口腔，颌抬举法），打开病人的口腔，插入另一只手的食指，沿面颊插入另一只手的食指，沿面颊(min(min ji)ji)的内侧深入患者喉部到达舌根。的内

22、侧深入患者喉部到达舌根。3.3.拍背法：推荐用于婴儿拍背法：推荐用于婴儿第二十三页，共三十三页。徒手徒手(tshu)(tshu)处理处理4.1.4.1.仰头举颏法：将一手仰头举颏法：将一手置于病人前额，手掌用力后压，置于病人前额，手掌用力后压，使头部后仰，另一手的手指放使头部后仰，另一手的手指放在下颌近颏的骨体部分，向上在下颌近颏的骨体部分，向上(xingshng)(xingshng)抬起下颌，使颏向前，抬起下颌，使颏向前，使牙齿几乎闭合使牙齿几乎闭合4.2.4.2.疑颈部损伤病人应用推举疑颈部损伤病人应用推举下颌法：将手置于患者的头侧，使下颌法：将手置于患者的头侧，使固定固定(gdng)(g

23、dng)于之间位，用食指将下颌于之间位，用食指将下颌移向前移向前第二十四页，共三十三页。器械器械(qxi)(qxi)抢救抢救如果徒手不能解除气道阻塞，通畅气道如果徒手不能解除气道阻塞，通畅气道或需要长时间维持或需要长时间维持(wich)(wich)气道通畅，就需要气道通畅，就需要器械去解决器械去解决第二十五页，共三十三页。器械器械(qxi)(qxi)抢救抢救放置放置(fngzh)方法：方法：放置口咽通气管（鼻咽通气管）放置口咽通气管（鼻咽通气管）适应症：无法适应症：无法(wf)维持气道通畅的患者维持气道通畅的患者第二十六页，共三十三页。器械器械(qxi)(qxi)抢救抢救抽吸抽吸(chu x)

24、可可在在喉喉镜镜(hu(hu jn)jn)帮帮助下取出阻塞物助下取出阻塞物第二十七页，共三十三页。器械器械(qxi)(qxi)抢救抢救 严严重重者者如如喉喉头头(hutu)水水肿肿，可可环环甲甲膜膜穿穿刺术，环甲膜切开术刺术，环甲膜切开术第二十八页，共三十三页。器械器械(qxi)(qxi)抢救抢救气管气管(qgun)插插管管第二十九页，共三十三页。操作方法：操作方法：1.1.保持患者呼吸道通畅保持患者呼吸道通畅 2.2.用放在患者额头上的手用放在患者额头上的手 大拇指和食指捏住患者的鼻孔，大拇指和食指捏住患者的鼻孔，防止吹入口中的空气从鼻孔溢出防止吹入口中的空气从鼻孔溢出(y ch)(y ch

25、)(y ch)(y ch)3.3.将你的嘴唇紧贴在患者的嘴唇上，形成一个密不将你的嘴唇紧贴在患者的嘴唇上，形成一个密不透风的粘合透风的粘合 4.4.缓慢吹气，每次吹气历时缓慢吹气，每次吹气历时1 1秒以上秒以上 5.5.确认胸廓上举确认胸廓上举。密闭是成功的关键！密闭是成功的关键！口对口口对口(duku)人工呼吸人工呼吸第三十页，共三十三页。简易简易(jiny)呼吸器呼吸器单人法单人法双人法双人法第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结呼吸困难的急诊处理。表现为:呼气费力、呼气时间延长，伴有干啰音。特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解劳力性呼吸困难。仰卧加重，坐位减轻半坐位或端坐体位呼吸端坐呼吸。右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受器反射刺激呼吸中枢。亚硝酸盐：Fe2+Fe3+。特点：呼吸浅、快60-100次/分，过度通气呼碱口周。病史+体查+辅助(fzh)检查。包括海姆立克捶背、腹部冲击和胸部冲击手法。谢谢第三十三页，共三十三页。