医学专题一呼吸功能不全..ppt

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1、第一页，共九十六页。男性，45岁。农民。因畏寒、发热9天，咳嗽6天，气促1天入院。患者发病前经常到郊外割草。查体:T 39,P 92次/min,R 36 次/min,BP 105/70 mm Hg，呼吸急促，口唇甲床发绀。皮肤(p f)充血，散在皮疹。右大腿内侧可见0.5 cm 0.8 cm黑色焦痂。右腹股沟淋巴结肿大。双下肺闻及湿音，HR 92 次/min，律齐、无杂音。PaO2 42 mm Hg,PaCO2 38 mm Hg。胸片：双肺纹理模糊，双中下肺可见斑片状阴影。病例病例(bngl)1临床诊断：恙虫临床诊断：恙虫(yn chn)病并发急性呼吸衰竭病并发急性呼吸衰竭第二页，共九十六页。

2、患者，男，50岁。因咳嗽、头痛，自服安乃近一片（0.25g）后，出现气喘、呼吸困难一小时而急诊入院(r yun)。查体：T36，P166次/分，R35次/分，BP280/150mmHg。神志不清，谵语，烦躁不安，口唇、面、上胸部及四肢末梢重度发绀，张口呼吸、喘憋，三凹征明显，大汗淋漓，四肢厥冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.5mm，对光反应迟钝。听诊双肺布满哮鸣音，心率 166次/分，律齐，心音有力。急查血WBC18.9 109/L，RBC5.5 1012/L，PLT262 1 09/L。病病例例(bngl)2第三页，共九十六页。全民动员(dngyun)抗击非典第四页，共九十六页。肺功能肺功能

3、(gngnng)不全不全 Pulmonary insufficiency病理病理(bngl)(bngl)与病理与病理(bngl)(bngl)生理学教研室生理学教研室 李志超李志超第五页，共九十六页。What is Pulmonary insufficiency？Step 1第六页，共九十六页。肺换气肺换气(hun q)Gas exchange外呼吸外呼吸(hx)External respiration肺通气肺通气(tng q)VentilationRespiration第七页，共九十六页。CO2O2第八页，共九十六页。【呼吸功能不全呼吸功能不全,Respiratory Insufficienc

4、y】在影响外呼吸功能的疾病发展过程在影响外呼吸功能的疾病发展过程(guchng)中，当中，当呼吸负荷加重时，呼吸负荷加重时，PaO2或伴有或伴有PaCO2，并出现相，并出现相应的体征与症状。应的体征与症状。【呼吸衰竭呼吸衰竭,Respiratory Failure】机体在静息时吸入空气的条件下，由于机体在静息时吸入空气的条件下，由于外外 呼吸功能严重障碍呼吸功能严重障碍(zhng i)致致PaO250mmHg，同时有呼吸困难表现。，同时有呼吸困难表现。Concept第九页，共九十六页。【呼吸衰竭呼吸衰竭,respiratory failurerespiratory failure】机体在静息时

5、吸入空气的条件下，由于外机体在静息时吸入空气的条件下，由于外 呼吸功能严重障碍致呼吸功能严重障碍致PaO250mmHg，同时，同时(tngsh)有呼吸困难表现。有呼吸困难表现。Q1Q1：呼衰的标准：呼衰的标准(biozhn)(biozhn)制定的依据是什么？制定的依据是什么？Concept第十页，共九十六页。氧解离氧解离(ji l)曲曲线线PaO250mmHg二氧化碳解离二氧化碳解离(ji l)曲曲线线第十二页，共九十六页。Q：登山：登山(dn shn)运动员，运动员，PaO260mmHg，呼衰？，呼衰？第十三页，共九十六页。呼吸衰竭指数呼吸衰竭指数(zhsh)（Respiratory Fai

6、lure Index，RFI）RFI=PaO2/FiO2 正常值约正常值约500 mmHg,呼衰时呼衰时RFI300 mmHg氧浓度(nngd)Q2 Q2：当氧浓度(nngd)(nngd)不为21%21%时，怎么判断呼衰？时，怎么判断呼衰？第十四页，共九十六页。Classification按发病机制和血气按发病机制和血气(xuq)(xuq)变变化化换气换气(hun q)(hun q)功能障碍型功能障碍型（低氧血症型（低氧血症型,型呼衰）型呼衰）按病变按病变(bngbin)(bngbin)部位：部位：中枢性、外周性中枢性、外周性PaO2通气功能障碍型通气功能障碍型（高碳酸血症型（高碳酸血症型,型

7、呼衰）型呼衰）按发病急缓：按发病急缓：急性、慢性急性、慢性PaO2+PaCO2第十五页，共九十六页。How does Pulmonary insufficiency happen？Step 2第十六页，共九十六页。中枢神经系统病变中枢神经系统病变呼吸肌功能障碍呼吸肌功能障碍肺部病变肺部病变气道阻力增加气道阻力增加胸部和胸膜病变胸部和胸膜病变肺血管病变肺血管病变Etiology第十七页，共九十六页。肺换气肺换气(hun q)功能障碍功能障碍弥散弥散(msn)障碍障碍通气通气(tng q)与血流比失与血流比失调调解剖分流增加解剖分流增加肺通气肺通气 功能障碍功能障碍阻塞性通气不足阻塞性通气不足限制

8、性通气不足限制性通气不足外呼吸外呼吸功能障碍功能障碍Pathogenesis（气道（气道-肺泡）肺泡）（肺泡（肺泡-血管）血管）第十八页，共九十六页。一、肺通气一、肺通气(tng q)功能障碍功能障碍Ventilatory disorder第十九页，共九十六页。阻塞性阻塞性通气通气(tng q)(tng q)不足不足限制性限制性通气通气(tng q)(tng q)不足不足肺通气肺通气(tng q)(tng q)动力动力肺通气阻力肺通气阻力NSNS调控呼吸肌的调控呼吸肌的呼吸运动呼吸运动肺弹性阻力肺弹性阻力胸廓弹性阻力胸廓弹性阻力气道阻力气道阻力 肺通气肺通气功能障碍功能障碍第二十页，共九十六页

9、。（一）（一）限制性通气限制性通气(tng q)不足不足【restrictive hypoventilation】吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足。吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足。第二十一页，共九十六页。呼吸呼吸(hx)中枢抑制中枢抑制呼吸肌收缩呼吸肌收缩呼吸肌活动呼吸肌活动(hu dng)障碍障碍肺通气肺通气(tng q)(tng q)动动力力第二十二页，共九十六页。顺应性顺应性胸廓胸廓(xingku)(xingku)及胸膜疾患及胸膜疾患肺通气肺通气(tng q)(tng q)阻力阻力 外力作用下 弹性(tnxng)组织的可扩张性胸廓顺应性胸廓顺应性胸廓畸形胸廓畸形胸膜纤维化胸

10、膜纤维化第二十三页，共九十六页。肺顺应性肺顺应性 肺泡表面活性物质（肺泡表面活性物质（surfactant）减少）减少 -成分：二棕榈成分：二棕榈(zngl)酰卵磷脂酰卵磷脂 -来源：肺泡来源：肺泡II型上皮细胞型上皮细胞 -作用：降低表面张力作用：降低表面张力 弹性阻力弹性阻力(zl)增加增加肺总容积肺总容积(rngj)减少减少第二十四页，共九十六页。肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质(wzh)减减少少 合成分泌减少合成分泌减少 消耗破坏过多消耗破坏过多大肺泡大肺泡(fipo)小肺泡小肺泡(fipo)Laplace law：P=2T/rPressure in alveoli Surface t

11、ensionRadius第二十五页，共九十六页。胸腔胸腔(xingqing)积液和气胸积液和气胸压迫压迫(yp)肺肺肺通气肺通气(tng q)(tng q)阻阻力力第二十六页，共九十六页。呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍(zhng i)（动力动力）压迫压迫(yp)肺肺顺应性顺应性限制性限制性通气不足通气不足（阻力阻力(zl)）第二十七页，共九十六页。（二）（二）阻塞性通气不足阻塞性通气不足【obstructive hypoventilation】呼吸道阻塞或狭窄，气道阻力增加呼吸道阻塞或狭窄，气道阻力增加(zngji)引起的通气障碍。引起的通气障碍。肺通气肺通气(tng q)功能障碍功能障碍 Ve

12、ntilatory disorder第二十八页，共九十六页。层流与湍流层流与湍流(tunli)(tunli)的气道阻力的气道阻力湍流湍流(tunli)：层流层流(cn li)：泊肃叶定律：泊肃叶定律：R=8L/r4R 8L/r5泊肃叶定律泊肃叶定律:R=8L/r4气道阻力气道阻力第二十九页，共九十六页。80%大气大气(dq)道道20%直径直径(zhjng)气道内压气道内压大气压大气压 胸内压胸内压气道内压气道内压 50%50%第四十五页，共九十六页。呼吸膜厚度增加呼吸膜厚度增加 呼吸膜薄部呼吸膜薄部1m1m弥散弥散(msn)(msn)距离增宽，减慢弥散距离增宽，减慢弥散(msn)(msn)速度

13、速度 第四十六页，共九十六页。血液血液(xuy)(xuy)与肺泡接触时间过短与肺泡接触时间过短血液血液(xuy)(xuy)流经流经时间时间弥散弥散(msn)(msn)时间时间正常正常0.75s0.75s0.25s0.25s面积面积距离距离0.75s0.75s0.6s0.6s+体力负荷体力负荷0.5s0.5s0.6s0.6s第四十七页，共九十六页。弥散障碍时的血气弥散障碍时的血气(xuq)变化变化:I型呼衰：型呼衰：PaO2原因：原因：呼吸呼吸(hx)代偿性增强代偿性增强 弥散速度的差异弥散速度的差异 需代偿值的差异需代偿值的差异第四十八页，共九十六页。（三）通气通气(tng q)血流比失调血流

14、比失调(Ventilation perfusion imbalance)正常正常(zhngchng)VA/Q=0.8 第四十九页，共九十六页。部分肺泡通气部分肺泡通气(tng q)(tng q)不足不足V VA A/Q/Q静脉血掺杂静脉血掺杂(chn z)(venous admixture)，功能性分流功能性分流(functional shunt)第五十页，共九十六页。部分部分(b fen)(b fen)肺泡血流不足肺泡血流不足V VA A/Q/Q无效腔样通气无效腔样通气(tng q)(tng q)（dead space like ventilation）生理无效腔：占潮气量生理无效腔：占潮气

15、量30%30%疾病时无效腔：高达疾病时无效腔：高达60%60%70%70%第五十一页，共九十六页。失调的血气失调的血气(xuq)(xuq)变化变化:I 型呼衰：型呼衰：PaO2，PaCO2 正常、降低正常、降低(jingd)或升高或升高VA/QVA/Q正常正常(zhngchng)VA/Q增大增大VA/Q减小减小第五十二页，共九十六页。（四）解剖（四）解剖(jipu)分流分流增多增多解剖解剖(jipu)(jipu)分流分流(anatomic/true shunt)第五十三页，共九十六页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)功能性功能性分流分流(fn li)(fn li)无效无效(wx

16、io)(wxio)腔腔 样通气样通气解剖分解剖分流增加流增加第五十四页，共九十六页。PaO2PaO2PaCO2肺通气肺通气(tng(tng q)q)功能障碍功能障碍肺换气肺换气(hun(hun q)q)功能障碍功能障碍弥散弥散(msn)(msn)障碍障碍通气与血流比失调通气与血流比失调解剖分流增加解剖分流增加阻塞性通气不足阻塞性通气不足限制性通气不足限制性通气不足入肺难，弥散少，匹配差，分流多，入肺难，弥散少，匹配差，分流多，小结小结呼吸呼吸衰竭衰竭阻力升，动力降，气道肺泡通气少阻力升，动力降，气道肺泡通气少阻力升，动力降，气道肺泡通气少阻力升，动力降，气道肺泡通气少第五十五页，共九十六页。呼

17、吸呼吸(hx)功能不全功能不全Respiratory Insufficiency病理病理(bngl)(bngl)与病理与病理(bngl)(bngl)生理学教研室生理学教研室 李志超李志超第五十六页，共九十六页。What is Respiratory Failure？Step 1How does Respiratory Failure happen？Step 2What are impacts of Respiratory Failure？Step 3第五十七页，共九十六页。PaO2 60mmHg compensation 30mmHg disturbances PaCO2 50mmHg com

18、pensation 80mmHg disturbances 代偿代偿损伤损伤第五十八页，共九十六页。呼衰对机体的影响(yngxing)呼吸系统(h x x tn)循环系统(xnhun xtng)酸碱平衡紊乱中枢神经系统组织细胞肾功能变化胃肠道变化第五十九页，共九十六页。型呼吸衰竭（高碳酸型呼吸衰竭（高碳酸(tn sun)(tn sun)血症）血症）呼吸呼吸(hx)(hx)性酸中性酸中毒毒呼吸衰竭必有，乳酸等酸性呼吸衰竭必有，乳酸等酸性(sun xn)(sun xn)代谢产物增多代谢产物增多代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒型呼衰，过度通气，型呼衰，过度通气，COCO2 2排出过多

19、排出过多，PaCOPaCO2 2 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱第六十页，共九十六页。代谢性碱中毒代谢性碱中毒人工呼吸机过快排出大量人工呼吸机过快排出大量COCO2 2，血浆中碳酸浓度，血浆中碳酸浓度(nngd)(nngd)迅速纠正，体内代偿性增加的迅速纠正，体内代偿性增加的HCOHCO3 3-来不及排出来不及排出COCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3H HHCOHCO3 3-Hb(OHb(O2 2)-HHb(OHHb(O2 2)HCOHCO3 3-RBCRBC第六十一页，共九十六页。混合型酸碱平衡混合型酸碱平衡(pnghng)(pnghng)紊乱紊乱 I I型呼衰

20、型呼衰 呼酸呼酸+代酸代酸型呼衰型呼衰 呼碱呼碱+代酸代酸第六十二页，共九十六页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)变化变化 PaO2 60mmHg 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢 PaO2 50mmHg 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 PaCO280mmHg 抑制呼吸中枢（此时呼吸抑制呼吸中枢（此时呼吸 运动主要依靠运动主要依靠PaO2对外周化学感受器对外周化学感受器 的刺激得以维持）。的刺激得以维持）。第六十三页，共九十六页。抑制抑制(yzh)(yzh)呼吸中枢呼吸中枢PaO230mmHg限制性通气限制性通气(tng q)(tng q)障碍障碍呼吸变浅变快呼吸变浅变快阻塞性通气障碍阻塞性

21、通气障碍吸气或呼气性呼吸困难吸气或呼气性呼吸困难呼吸呼吸(hx)(hx)节律变节律变化化第六十四页，共九十六页。缺氧缺氧交感神经兴奋交感神经兴奋心率心率心收缩力心收缩力呼吸呼吸静脉回流静脉回流代谢产物代谢产物心、脑血管扩张心、脑血管扩张循环系统循环系统(xnhun xtng)变化变化 第六十五页，共九十六页。肺血管肺血管(xugun)收缩收缩肺血管肺血管(xugun)重重塑塑肺动脉高压肺动脉高压(goy)右心后负荷右心后负荷心衰心衰心衰心衰肺毛细血管床减少肺毛细血管床减少肺源性心脏病肺源性心脏病（pulmonary heart disease）第六十六页，共九十六页。缺氧缺氧(qu yn)、酸

22、、酸中毒中毒心肌心肌(xnj)收缩收缩性性心肌结构心肌结构(jigu)损伤损伤缺氧缺氧血液粘滞度增高外周阻力增大心脏后负荷增高心衰心衰第六十七页，共九十六页。用力用力(yng l)呼呼气气胸内压降低胸内压降低(jingd)心脏心脏(xnzng)舒张舒张受限受限心脏收缩负荷增加心脏收缩负荷增加胸内压升高胸内压升高用力吸气用力吸气第六十八页，共九十六页。PaO260mmHg 症状较轻症状较轻PaO220mmHg 神经细胞不可逆损害神经细胞不可逆损害 PaCO280mmHg 头痛头痛(tutng)，CO2麻醉麻醉中枢神经系统中枢神经系统(xtng)变变化化 第六十九页，共九十六页。肺性脑病肺性脑病（

23、pulmonary encephalopathy）由慢性呼吸衰竭引起的脑功能障碍。由慢性呼吸衰竭引起的脑功能障碍。发病机制：发病机制：酸中毒和缺氧对脑的影响酸中毒和缺氧对脑的影响 脑血管扩张脑血管扩张 脑细胞水肿脑细胞水肿(shuzhng)(shuzhng)：ATPATP生成生成NaNa+-K-K+泵功能障泵功能障碍碍脑间质水肿：血管内皮损伤脑间质水肿：血管内皮损伤通透性增高通透性增高脑脊液脑脊液pHpH值降低值降低第七十页，共九十六页。缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒交感神经兴奋交感神经兴奋肾血管收缩肾血管收缩GFRGFR功功能性急性肾功能衰竭。能性急性肾功能衰竭。缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 交感神经

24、兴奋交感神经兴奋腹腔内脏血管收缩腹腔内脏血管收缩胃肠黏膜缺血胃肠黏膜缺血糜烂、坏死糜烂、坏死(hui s)(hui s)、出血、溃疡形、出血、溃疡形成。成。肾或胃肠功能变化肾或胃肠功能变化(binhu)(binhu)第七十一页，共九十六页。第七十二页，共九十六页。弥漫性的呼吸弥漫性的呼吸(hx)膜损膜损伤伤第七十三页，共九十六页。ARDSARDS病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)第七十四页，共九十六页。由冠状病毒引起(ynq)的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)，其病理过程就是ARDS。第七十五页，共

25、九十六页。正常正常(zhngchng)ARDS胸部胸部(xin b)X光光片片第七十六页，共九十六页。Acute onsetBilateral infiltrates on chest radiographPulmonary artery wedge pressure 18 mmHgif PaO2:FiO2 300 mmHg(40 kPa)acute lung injury(ALI)if PaO2:FiO2 80mmHg80mmHg，持续低浓度、低流量吸氧持续低浓度、低流量吸氧 -低流量氧足够维持有氧代谢低流量氧足够维持有氧代谢 -保持缺氧保持缺氧(qu yn)(qu yn)对呼吸中枢的刺激对

26、呼吸中枢的刺激第九十四页，共九十六页。【小结小结(xioji)】C Conceptoncept：呼吸衰竭，阻塞性通气不足，限制性通：呼吸衰竭，阻塞性通气不足，限制性通 气不足，功能性分流气不足，功能性分流(fn li)(fn li)，无效腔样通气，无效腔样通气，真性分流真性分流 Etiology and PathogenesisEtiology and Pathogenesis Metabolic and functional alterationsMetabolic and functional alterationsPrinciples of TreatmentPrinciples of TreatmentARDSARDS、COPDCOPD第九十五页，共九十六页。内容(nirng)总结男性，45岁。因畏寒、发热9天，咳嗽6天，气促1天入院。病理与病理生理学教研室 李志超。呼吸功能严重障碍致PaO250mmHg，同时有呼吸困难表现。（高碳酸血症型,型呼衰）。胸骨上窝、锁骨(sug)上窝和肋间隙明显凹陷，称之为三凹征。机制：阻力升，动力降，气道-肺泡通气少。PaCO2=PACO2=0.863VCO2/VA。呼吸膜面积减少，肺泡膜厚度增加或弥散时间缩短所引起的气体交换障碍第九十六页，共九十六页。