医学专题一中风病的中西医诊疗的进展分析.ppt

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1、卒中的中西医诊疗卒中的中西医诊疗(zhnlio)(zhnlio)(zhnlio)(zhnlio)进展进展第一页，共三十七页。卒中的中西医诊疗卒中的中西医诊疗(zhnlio)(zhnlio)进展进展一、总论一、总论二、脑血管病防治指南二、脑血管病防治指南三、缺血性卒中的西医诊疗进展三、缺血性卒中的西医诊疗进展(jnzhn)(jnzhn)四、缺血性卒中的中医诊疗进展四、缺血性卒中的中医诊疗进展五、出血性卒中的中医诊疗进展五、出血性卒中的中医诊疗进展六、出血性卒中的西医诊疗进展六、出血性卒中的西医诊疗进展第二页，共三十七页。一、总论一、总论(zn ln)(zn ln)n n卒中是一组急性脑循环障碍所

2、致的局限或全面性脑功能缺损综合征，卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性卒中两大类。缺血性卒中即脑梗死；出血性卒中包括缺血性和出血性卒中两大类。缺血性卒中即脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。卒中具有包括脑出血和蛛网膜下腔出血。卒中具有发病率高、致残率高、病发病率高、致残率高、病发病率高、致残率高、病发病率高、致残率高、病死率高和复发率高死率高和复发率高死率高和复发率高死率高和复发率高等特点。等特点。20082008年公布的我国居民第年公布的我国居民第33次死因抽次死因抽样调查样调查(chuyndioch)(chuyndioch)结果显示，脑血

3、管病已成为我国国民第一位的结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给死亡原因。卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共卫生问题。卫生问题。n n我国脑卒中城市年发病率约我国脑卒中城市年发病率约219/10219/10万万,死亡率约为死亡率约为116/10116/10万，万，农村年发病率为农村年发病率为185219/10185219/10万万,死亡率约为死亡率约为142/10142/10万，其中万，其中85%85%为缺血性卒中

4、。为缺血性卒中。卒中筛查与防治技术规范卒中筛查与防治技术规范 中华神经科杂志中华神经科杂志20142014年年33月第月第4747卷第卷第33期期第三页，共三十七页。脑卒中的防治是我国重大的公共卫生问题，是中西医学界研究的热点。因此，各种诊疗手段，指南不断更新，防治卒中的思路也不断提高，这要求临床医师(ysh)不断更新知识：跟着指南走、学会用循证医学的手段解决临床中的问题。第四页，共三十七页。脑血管病防治脑血管病防治(fngzh)(fngzh)指南指南第五页，共三十七页。二、缺血性卒中的西医二、缺血性卒中的西医(xy)(xy)治疗进展治疗进展n n最新指南：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010

5、强调强调(qingdio)(qingdio)四早：早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防复发四早：早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防复发脑梗死的脑梗死的脑梗死的脑梗死的CTCT时间时间时间时间(shjin)(shjin)变化变化变化变化第六页，共三十七页。n n院前急救(jji)(jji)院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;(2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难;(4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊;(6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意识障碍或抽播。第七页，共三十七页

6、。n n院前急救现场处理及运送1.现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括:处理气道、呼吸(hx)(hx)和循环问题;心脏观察;建立静脉通道;吸氧;评估有无低血糖。2.应迅速获取简要病史，包括:症状开始时间;近期患病史;既往病史;近期用药史。n n应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)。第八页，共三十七页。诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(l)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相

7、关内容)。(5)病因分型?参考TOAST标准(biozhn)(biozhn)，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。第九页，共三十七页。诊断流程推荐意见推荐意见:(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(I级推荐)。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(chngd)(chngd)(II级推荐)0。(6)应进行血管病变检查(II级推荐)，但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流

8、程进行诊断(I级推荐)。第十页，共三十七页。n n脑梗死后急性期的血压管理依旧是一个难点，需要临床医生灵活借鉴指南的精神，个体化处理。推荐意见:(1)(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg180mmHg、舒张、舒张压压100mmHg100mmHg。(2)(2)缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24h24h内内 血压升高的血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况及颅内压增高等情况(qngkung)(qngkung)。血压持续升高，收缩压血压持续升高，收缩压200mmHg200m

9、mHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg或伴有严重心功能不全、或伴有严重心功能不全、主主 动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平如拉贝洛尔、尼卡地平等等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。(1)(1)准备熔栓者，血压应控制在收缩压准备熔栓者，血压应控制在收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg180 mmHg或舒张压或舒张压100 mmHg应予应予以降压，可静脉使用

10、短效药物，并严密观察以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔血压变化，每隔515分钟进行一次血压监分钟进行一次血压监测测(级推荐，级推荐，C级证据级证据)，目标血压宜在，目标血压宜在160/90 mmHg(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；将急；将急性脑出血患者的收缩压从性脑出血患者的收缩压从150 mmHg200 mmHg快速降至快速降至140 mmHg很可能是安全的很可能是安全的(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。中国急性脑出血治疗指南中国急性脑出血治疗指南(zhnn)推荐意见推荐意见(2011修改稿修改稿)第三十二页，共三十七页。五、脑出血的西医五、脑出血的西医(xy)(xy

11、)治疗进展治疗进展n n痫性发作推荐痫性发作推荐(tujin)(tujin)意见：意见：有临床发作的痫样有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗发作需要抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，A级证据级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行行24小时脑电监测的指征小时脑电监测的指征(级推荐，级推荐，B级级证据证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，C级级证据证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐级推荐，B级证据级证据)；卒中后；卒中后23个月再次发生的痫

12、个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗疗(级推荐，级推荐，D级证据级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐中国急性脑出血治疗指南推荐(tujin)意见意见(2011修改稿修改稿)第三十三页，共三十七页。五、脑出血的西医五、脑出血的西医(xy)(xy)治疗进展治疗进展n n深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、对于瘫痪程度重、对于瘫痪程度重、对于瘫痪程度重、长期卧床长期卧床长期卧床长期卧床(w chun)(w chun)的脑卒中患者

13、，应的脑卒中患者，应的脑卒中患者，应的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺重视深静脉血栓及肺重视深静脉血栓及肺重视深静脉血栓及肺栓塞的预防栓塞的预防栓塞的预防栓塞的预防；可早期做；可早期做；可早期做；可早期做D-D-二聚体筛选实验二聚体筛选实验二聚体筛选实验二聚体筛选实验，阳性者可进，阳性者可进，阳性者可进，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRIMRI等检等检等检等检查查查查(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据级证据级证据级证据)；鼓励患者；鼓励患者；

14、鼓励患者；鼓励患者尽早活动、腿抬尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，D D级证据级证据级证据级证据)；可使用；可使用；可使用；可使用弹力袜弹力袜及及及及间断气压法间断气压法间断气压法间断气压法预预防深静脉血栓栓塞防深静脉血栓栓塞(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；对易发；对易发生深静脉血栓的高危患者，生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成栓形成，但应注意出血的风险，但应注意

15、出血的风险(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。中国急性脑出血治疗指南中国急性脑出血治疗指南(zhnn)推荐意见推荐意见(2011修改稿修改稿)第三十四页，共三十七页。五、脑出血的西医治疗五、脑出血的西医治疗(zhlio)(zhlio)进展进展n n外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，对于大多数脑出血患者，外科外科治疗的效果不确切治疗的效果不确切(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。以下。以下(yxi)(yxi)为一些特殊情况：小脑出血直径为一些特殊情况：小脑出血直径3 cm者，如神者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑

16、积水，应尽快手术清除血肿应尽快手术清除血肿(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；不推；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；脑叶血肿距离脑表面；脑叶血肿距离脑表面1 cm内且出血体积大于内且出血体积大于30 ml者，可以考虑用标准开颅术者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血清除幕上脑出血(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐中国急性脑出血治疗指南推荐(tujin)意见意见(2011修改稿修改稿)第三十五页，共三十七页。谢谢 谢谢第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结卒中的中西医诊疗进展。卒中是一组急性脑循环障碍(zhng i)所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性卒中两大类。最新指南：中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010。(5)一侧或双眼视力丧失或模糊。1.现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括:处理气道、呼吸和循环问题。急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(l)是否为脑卒中。中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿)第三十七页，共三十七页。