医学专题一冠心病指南.ppt

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1、与指南与指南(zhnn)同行同行 -ACCP8指南解读指南解读第一页，共四十六页。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议 外周动脉外周动脉(dngmi)疾病患者的抗栓建议疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第二页，共四十六页。美国美国(mi u)胸科医师学会胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）成立成立(chngl)(chngl)于于1935年年美国胸科医师学会官方美国胸科医师学会

2、官方美国胸科医师学会官方美国胸科医师学会官方(gunfng)(gunfng)刊物刊物刊物刊物世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志第三页，共四十六页。EighthEighth ACCP ACCP Consensus Consensus Conference on Conference on Antithrombotic Antithrombotic TherapyTherapy美国胸科医师学会美国胸科医师学会(xuhu)抗栓指南抗栓指

3、南第八版（第八版（ACCP8）u 2008年7月1日颁布u 刊登在Chest6月supplementu 90位专家组成的国际专家组共同制定u 内容多达900页，摘要(zhiyo)版41页u 包含700多项综合性建议血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合(zngh)的建议第四页，共四十六页。Grade 1（1级推荐）获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade 2（2级推荐）对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别(jbi)高质量：A中等质量：B较低质量：CACCP8支持证据支持证据(zhngj)的方法学力

4、度的方法学力度推荐推荐推荐推荐(tujin)(tujin)：1A1A、1B1B、1C1C建议：建议：建议：建议：2A2A、2B2B、2C2C第五页，共四十六页。新版指南新版指南(zhnn)强化强化“一级预防一级预防”概念概念与第与第与第与第 7 7 版指南（版指南（版指南（版指南（ACCP-7ACCP-7）相比，）相比，）相比，）相比，新版指南为冠心病的一、二级预防新版指南为冠心病的一、二级预防(yfng)(yfng)另辟章节另辟章节 提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位(dwi)(dwi)，与

5、控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。第六页，共四十六页。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者房颤患者(hunzh)的抗栓建议的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第七页，共四十六页。41岁岁男性男性血压血压(xuy)150/90 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 3.2 mmol/L无糖

6、尿病无糖尿病吸烟吸烟病例病例(bngl)讨论讨论55岁岁女性女性(nxng)血压血压125/80 mmHgBMI 29 kg/m2LDL 4.9 mmol/L无糖尿病无糖尿病无吸烟无吸烟下列两个病例的10年心血管风险是多少？是否应该服用阿司匹林？病例病例 1 1病例病例 2 2第八页，共四十六页。指南推荐指南推荐10年心血管风险年心血管风险 10%使用使用抗血小板药物抗血小板药物(yow)预防心血管事件预防心血管事件对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期(yq)10年心血管风险年心血管风险 10%）的患者，推荐使用阿司匹林）的患者，推荐使用阿司匹林7510

7、0mg/d 来进行一级预防（来进行一级预防（1A）-ACCP8 第九页，共四十六页。10年心血管风险简易年心血管风险简易(jiny)评估法评估法第十页，共四十六页。一级预防二级预防(yfng)稳定二级预防(yfng)不稳定阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷ACCP8 唯一唯一 推推荐用于一级预防荐用于一级预防的抗栓药物的抗栓药物CHD多种危险因素多种危险因素动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病阿

8、司匹林在抗血小板药物中阿司匹林在抗血小板药物中适用范围最广适用范围最广第十一页，共四十六页。12第十二页，共四十六页。缺血性卒中危险缺血性卒中危险缺血性卒中危险缺血性卒中危险(wixin)(wixin)心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)危险危险24%9%65岁以上岁以上(yshng)(yshng)亚组分析亚组分析缺血性卒中危险缺血性卒中危险心肌梗死危险心肌梗死危险心肌梗死危险心肌梗死危险30%30%34%34%美国国立卫生研究所（美国国立卫生研究所（NIHNIH）发起）发起3987639876名美国健康名美国健康女性医务工作者阿司匹林女性医务工作者阿司匹林100mg/10

9、0mg/隔日，随访隔日，随访1010年年第十三页，共四十六页。ACCP8进一步明确推荐进一步明确推荐(tujin)女性人群使用阿司匹林女性人群使用阿司匹林年龄年龄 65岁岁 的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（2B）第十四页，共四十六页。病例病例(bngl)解析解析病例 1：40岁的男性，伴有高血压和吸烟两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在6-10%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议在降压治疗基础上处方小剂量阿司匹林小剂量阿司

10、匹林，并长期服用(f yn)。同时建议戒烟。病例 2 为50岁的女性，伴有高脂血症和肥胖两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在610%以上(yshng)。根据循证资料及指南建议，对该患者建议处方小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林，并长期服用。第十五页，共四十六页。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议 外周动脉外周动脉(dngmi)疾病患者的抗栓建议疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第十六页，共四十六页。病例病例(bngl)讨论讨

11、论 5555岁岁 女性女性(nxng)(nxng)持续性心房颤动病史持续性心房颤动病史 血压血压130/80 mmHg130/80 mmHg BMI 21 kg/mBMI 21 kg/m2 2 LDL 2.5 mmol/LLDL 2.5 mmol/L 无糖尿病史无糖尿病史 心功能正常心功能正常该患者抗栓治疗该患者抗栓治疗(zhlio)应应选用哪种药物：选用哪种药物：阿司匹林阿司匹林 or 华法林华法林?病例病例 3第十七页，共四十六页。华法林、阿司匹林均可有效降低华法林、阿司匹林均可有效降低(jingd)房颤患者卒中风险房颤患者卒中风险华法林降低(jingd)卒中风险62%阿司匹林降低(jin

12、gd)卒中风险22%华法林疗效优于阿司匹林华法林疗效优于阿司匹林第十八页，共四十六页。华法林出血华法林出血(ch xi)副作用高于阿司匹林副作用高于阿司匹林主要出血(ch xi)事件年发生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0华法林组阿司匹林(s p ln)组AFASAK11989年SPAF 1 1994年SPAF 21994年Hu et al2006年SPAF 研究中，1为年龄75岁，2为年龄75岁第十九页，共四十六页。ACCP8房颤患者房颤患者(hunzh)抗栓治疗指南抗栓治疗指南D.E.Singer,et al,Chest,June,2008;133(6_su

13、ppl):546S.中危因素(yn s)高危因素(yn s)脑卒中TIA动脉(dngmi)栓塞年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常无危险因素无危险因素 阿司匹林，阿司匹林，75-325mg一项中危因素一项中危因素 阿司匹林，阿司匹林，75-325mg 或华法林（或华法林（INR 2.0-3.0，目标，目标2.5）一项高危因素或一项以上中危因素一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（华法林（INR 2.0-3.0，目标，目标2.5）第二十页，共四十六页。房颤患者卒中低危人群推荐房颤患者卒中低危人群推荐使用使用(shyng)阿司匹林阿司匹林7575岁且不伴其他卒中危险因素的房颤患

14、者，岁且不伴其他卒中危险因素的房颤患者，岁且不伴其他卒中危险因素的房颤患者，岁且不伴其他卒中危险因素的房颤患者，建议长期口服建议长期口服建议长期口服建议长期口服(kuf)(kuf)阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75325 mg/d75325 mg/d（1B1B）uu 包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备22项卒中危险项卒中危险项卒中危险项卒中危险 因素（年龄因素（年龄因素（年龄因素（年龄7575岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩岁、高血压、糖尿病、

15、中至重度左室收缩岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩 功能异常伴或不伴心力衰竭），建议功能异常伴或不伴心力衰竭），建议功能异常伴或不伴心力衰竭），建议功能异常伴或不伴心力衰竭），建议(jiny)(jiny)长期口服长期口服长期口服长期口服VKAVKA（1A1A）uu 若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服 VKA VKA（如华法林）（如华法林）（如华法林）（如华法林）（1A1A）或）或）或）或阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75325

16、 mg/d75325 mg/d（1B1B）第二十一页，共四十六页。华法林禁忌的房颤患者推荐(tujin)阿司匹林 抗凝治疗后出血倾向临床受益的情况妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫出血倾向活动性溃疡、其他组织的缺血倾向、近期手术、其他可以引起出血的诊断和治疗措施恶性(xng)高血压药物过敏无监测PT/INR条件者无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者第二十二页，共四十六页。ACCP8首次在房颤患者首次在房颤患者(hunzh)中推荐中推荐可使用小剂量阿司匹林可使用小剂量阿司匹林心房颤动患者的阿司匹林最佳心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚。剂量还不清楚。但是根据但是根据阿司匹林抗栓

17、治疗所有临床试阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以及生理学研究，我验的结果以及生理学研究，我们认为们认为(rnwi)小剂量阿司匹小剂量阿司匹林（林（75100 mg/d）能够取）能够取得效益和安全性的最佳平衡。得效益和安全性的最佳平衡。上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟第二十三页，共四十六页。病例病例(bngl)解析解析病例3为房颤患者，未合并其他危险(wixin)因素根据循证资料及指南建议，该患者抗栓治疗推荐阿司匹林阿司匹林75325mg/d，长期使用。第二十四页，共四十六页。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议(jiny)房颤患者的抗栓建议房颤

18、患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第二十五页，共四十六页。病例病例(bngl)讨论讨论55岁男性外周动脉疾病(jbng)(jbng)史2年血压130/80 mmHg BMI 21 kg/mBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L 轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行该患者该患者(hunzh)应选用应选用哪哪种抗血小板药物种抗血小板药物?病例病例 4第二十六页，共四十六页。血管事件(shjin)：心肌梗死、卒中或血管性死亡J Intern Med 2007;261

19、:276284.CLIPS研究：阿司匹林预防研究：阿司匹林预防(yfng)PAD患者心血管事件安全有效患者心血管事件安全有效 0051015202530安慰剂组 阿司匹林组事件(shjin)发生数目（例）血管事件血管事件或严重下肢缺血心肌梗死出血207281211204P=0.022P=0.014P=0.01P=0.99366例PAD患者分两组：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰剂，n=181;随访24个月。第二十七页，共四十六页。指南推荐指南推荐PAD患者患者(hunzh)抗血小板治疗抗血小板治疗1.有冠状动脉或脑血管病临床表现的外周动脉疾病患者，有冠状动脉或脑血管病临床表现的外周动脉

20、疾病患者，推荐终身抗血小板治疗（推荐终身抗血小板治疗（IA）。）。2.无冠状动脉或脑血管病症状的患者，建议用阿司无冠状动脉或脑血管病症状的患者，建议用阿司匹林匹林(s p ln)75100 mg/d而而不是氯吡格雷（不是氯吡格雷（2B）。3.不能耐受阿司匹林的患者建议用氯吡格雷而不是噻氯不能耐受阿司匹林的患者建议用氯吡格雷而不是噻氯匹定匹定（1B）。-ACCP8上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟第二十九页，共四十六页。1.所有腹股沟以下部位动脉重建手术的患者，均推荐应用阿司匹林所有腹股沟以下部位动脉重建手术的患者，均推荐应用阿司匹林（75100mg/d，术前开始）（，术前开始）（1A）2.采

21、用自身静脉或人造血管搭桥的下肢动脉疾病患者，推荐应用阿司匹林采用自身静脉或人造血管搭桥的下肢动脉疾病患者，推荐应用阿司匹林（75100mg/d，术前开始）（，术前开始）（1A）3.颈动脉内膜切除术患者，推荐术前服用阿司匹林颈动脉内膜切除术患者，推荐术前服用阿司匹林75100mg，以预防，以预防围术期神经系统事件；并推荐术后终身使用阿司匹林围术期神经系统事件；并推荐术后终身使用阿司匹林（75100mg/d）（1A）4.无症状未手术的颈动脉狭窄患者，推荐终身使用阿司匹林无症状未手术的颈动脉狭窄患者，推荐终身使用阿司匹林（75100mg/d）（1C）；但不推荐阿司匹林和）；但不推荐阿司匹林和氯吡格雷

22、双重抗血氯吡格雷双重抗血小板治疗小板治疗（1B）5.下肢动脉球囊扩张下肢动脉球囊扩张(kuzhng)（无论是否安放支架）的患者，推荐终身（无论是否安放支架）的患者，推荐终身使用阿司匹林（使用阿司匹林（75100mg/d）（1C）特殊类型特殊类型PAD患者使用患者使用(shyng)阿司匹林阿司匹林上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟第三十页，共四十六页。运动运动(yndng)康复训练疗效优于西洛他唑康复训练疗效优于西洛他唑在轻度间歇性跛行在轻度间歇性跛行(b xn)患者中西洛他唑延长步行患者中西洛他唑延长步行距离的作用不大，而运动康复训练的效果相当显著，距离的作用不大，而运动康复训练的效果相当显

23、著，因此，西洛他唑在该类患者中的应用价值受到质疑。因此，西洛他唑在该类患者中的应用价值受到质疑。-2008ACCP8第三十一页，共四十六页。西洛他唑的使用西洛他唑的使用(shyng)更趋严格更趋严格对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险(wixin)因素或运动疗法）而且没有外科手术或介入治疗的指征，因素或运动疗法）而且没有外科手术或介入治疗的指征，推荐应用西洛他唑（推荐应用西洛他唑（1A）。对轻度间歇性跛行患者，）。对轻度间歇性跛行患者，不建议不建议 应用西洛他唑（应用西洛他唑（2A）。）。-2008ACCP8第三十二页，共四十六页

24、。病例病例(bngl)解析解析病例 4 为外周动脉疾病患者，合并轻度间歇性跛行，根据循证资料(zlio)及指南建议，推荐运动康复治疗缓解症状，同时使用小剂量阿司小剂量阿司匹林匹林100mg/d。第三十三页，共四十六页。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病外周动脉疾病(jbng)患者的抗栓建议患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第三十四页，共四十六页。特殊人群抗栓治疗特殊人群抗栓治疗(zhlio)妊娠期女性妊娠期女性(nxng)

25、(nxng)新生儿与儿童新生儿与儿童新生儿与儿童新生儿与儿童(r tng)(r tng)安全规范安全规范安全规范安全规范应用抗栓治疗是关键！应用抗栓治疗是关键！应用抗栓治疗是关键！应用抗栓治疗是关键！特殊人群不是抗栓治疗的绝对禁忌人群特殊人群不是抗栓治疗的绝对禁忌人群第三十五页，共四十六页。妊娠期抗栓治疗妊娠期抗栓治疗(zhlio)建议建议1.因治疗静脉血栓栓塞而正在使用抗凝药物的妇女如果怀因治疗静脉血栓栓塞而正在使用抗凝药物的妇女如果怀孕，推荐用孕，推荐用UFH或或LMWH代替华法林（代替华法林（1A）2.装有机械装有机械(jxi)瓣的妇女如果怀孕，推荐以下两种方案：瓣的妇女如果怀孕，推荐以

26、下两种方案：妊娠全程使用妊娠全程使用 LMWH或或UFH；使用使用 LMWH或或UFH 12周，然后使用华法林，至接近分娩前再恢复周，然后使用华法林，至接近分娩前再恢复使用使用LMWH或或UFH（1C）3.使用华法林或使用华法林或UFH的妇女如想哺乳，推荐继续使用这些的妇女如想哺乳，推荐继续使用这些药物（药物（1A）上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟第三十六页，共四十六页。妊娠期抗栓治疗妊娠期抗栓治疗(zhlio)建议建议抗磷脂抗体阳性、有抗磷脂抗体阳性、有3次流产或晚期妊娠流产、但无静脉或动次流产或晚期妊娠流产、但无静脉或动脉血栓形成病史的阳性女性，推荐产前给予预防剂量或中等脉血栓形成病史

27、的阳性女性，推荐产前给予预防剂量或中等(zhngdng)剂量的剂量的UFH、或预防剂量、或预防剂量LMWH 联合阿司匹林联合阿司匹林治疗治疗（1B）装有人工瓣的高危血栓栓塞装有人工瓣的高危血栓栓塞装有人工瓣的高危血栓栓塞装有人工瓣的高危血栓栓塞(shuns)(shuns)风险的孕妇，推荐加用小剂风险的孕妇，推荐加用小剂风险的孕妇，推荐加用小剂风险的孕妇，推荐加用小剂量量量量 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 75100 mg/d75100 mg/d治疗（治疗（治疗（治疗（2C2C）上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟第三十七页，共四十六页。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建

28、议冠心病一级预防的抗栓建议(jiny)房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第三十九页，共四十六页。静脉静脉(jngmi)血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病应以预防为先应以预防为先在在“静脉血栓栓塞的抗栓治疗静脉血栓栓塞的抗栓治疗(zhlio)”外另有外另有专门章节阐述专门章节阐述“静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防”第四十页，共四十六页。机械性预防血栓方法：主要应用于出血高风险的患者机械性预防血栓方法：主要应用于出血高风险的患者（1A），或作为抗凝药

29、预防血栓的辅助方法（），或作为抗凝药预防血栓的辅助方法（2A）使用机械性预防血栓方法时，医生必须指导患者正确使用使用机械性预防血栓方法时，医生必须指导患者正确使用这些方法并保持最佳依从性（这些方法并保持最佳依从性（1A）对于对于对于对于(duy)(duy)每一种抗栓药物，推荐临床医生参考制造商提供每一种抗栓药物，推荐临床医生参考制造商提供每一种抗栓药物，推荐临床医生参考制造商提供每一种抗栓药物，推荐临床医生参考制造商提供的用药剂量指南（的用药剂量指南（的用药剂量指南（的用药剂量指南（1C1C）指南对预防指南对预防(yfng)VTE的建议的建议第四十一页，共四十六页。使用低分子量肝素、合成戊糖和

30、其他经由肾脏使用低分子量肝素、合成戊糖和其他经由肾脏(shnzng)清除的抗栓药物及确定这些药物的剂量时，清除的抗栓药物及确定这些药物的剂量时，应考虑肾功能问题，特别是对老年、糖尿病和有出应考虑肾功能问题，特别是对老年、糖尿病和有出血高风险的患者（血高风险的患者（1A）在这种情况下，推荐以下选择：避免使用肾功能损害在这种情况下，推荐以下选择：避免使用肾功能损害时回发生生物蓄积的抗凝药，使用小剂量，监测药物时回发生生物蓄积的抗凝药，使用小剂量，监测药物浓度或其抗凝作用（浓度或其抗凝作用（1B）指南对预防指南对预防(yfng)VTE的建议的建议第四十二页，共四十六页。第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结与指南同行 -ACCP8指南解读。Grade 1（1级推荐）。Grade 2（2级推荐）。指南推荐10年心血管风险(fngxin)10%使用抗血小板药物预防心血管事件。美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康。包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备2项卒中危险。功能异常伴或不伴心力衰竭），建议长期口服VKA（1A）。上海瑞金医院施仲伟第四十六页，共四十六页。