医学专题一便血.ppt

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1、便便 血血第一页，共三十二页。一、便血一、便血(bin xi)(bin xi)的定义的定义 消化道的出血经肛门排出体外，称为消化道的出血经肛门排出体外，称为(chn wi)便血便血。便血的颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血，不造成粪便血的颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血，不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定，称为便颜色改变，须经隐血试验才能确定，称为隐血隐血。第二页，共三十二页。二二 发生发生(fshng)机理机理1、炎症溃疡性疾患、炎症溃疡性疾患2、机械性损伤、机械性损伤3、血管性病变、血管性病变(bngbin)4、新生物、新生物5、全身性疾病、全身性疾病第三页，共三十二页。三三、便血

2、、便血(bin xi)的病因的病因一）上消化道疾病一）上消化道疾病(Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆胰、胆等等病变引起的出血病变引起的出血)二）下消化道疾病二）下消化道疾病(Treitz 韧带以下的消化道出血韧带以下的消化道出血)1 1、小肠疾病、小肠疾病(肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠小肠肿瘤、肠套叠、小肠血管瘤等）套叠、小肠血管瘤等）2 2、结肠疾病、结肠疾病(急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠肿瘤、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡

3、性结肠炎、结肠肿瘤、息肉息肉(xru)等等)3 3、直肠肛管疾病（、直肠肛管疾病（直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤等）等）三）全身性疾病三）全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C及及K缺乏症、肝缺乏症、肝脏疾病、败血症、流行性出血热等脏疾病、败血症、流行性出血热等第四页，共三十二页。1 1、柏油样便、隐血、柏油样便、隐血(ynxu)(ynxu)便概念便概念2 2、便血的病因及临床表现、便血的病因及临床表现3 3、便血的伴随症状、便血的伴随症状第五页，共三十二页。三、

4、临床表现三、临床表现 （一）（一）便血颜色：便血颜色：鲜红、暗红、黑色鲜红、暗红、黑色（柏油样）、隐血。（柏油样）、隐血。颜色的差异主要与下列因素有关：颜色的差异主要与下列因素有关：（1 1）出血部位不同；）出血部位不同；（2 2）出血量多少；）出血量多少；（3 3）血液在肠腔内停留时间长短）血液在肠腔内停留时间长短。（二）全身情况（二）全身情况(qngkung)(qngkung)(头晕、眼花、心头晕、眼花、心慌、慌、u出汗等，可以帮助判断出血量的丢失情况）出汗等，可以帮助判断出血量的丢失情况）第六页，共三十二页。1 1、鲜血便、鲜血便 肛门直肠疾病肛门直肠疾病-色鲜红，不与大便混合色鲜红，不

5、与大便混合(hnh)、附、附着于大便表面。着于大便表面。结肠炎症结肠炎症-血便、粘液脓血便血便、粘液脓血便 结直肠癌结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便也可排出脓血或粘液血便 小肠病变小肠病变-水样血便水样血便 右半结肠癌右半结肠癌-暗红色与粪便相混暗红色与粪便相混第七页，共三十二页。2 2、柏油样便（、柏油样便（tarry stooltarry stool）u上消化道出血上消化道出血：由于血液中由于血液中RBCRBC破坏后，血红蛋白铁在胃酸和肠破坏后，血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合形成硫化亚道大肠杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑

6、色，而且硫化亚铁刺激肠壁，使粘膜铁，使粪便呈黑色，而且硫化亚铁刺激肠壁，使粘膜(zhn m)(zhn m)分泌分泌大量粘液，大便附有粘液而发亮，类似柏油而得名。大量粘液，大便附有粘液而发亮，类似柏油而得名。u下消化道出血：下消化道出血：出血出血量较小，对肠道刺激不大，肠道蠕动较慢，量较小，对肠道刺激不大，肠道蠕动较慢，血液在肠道内停留的时间比较长。亦可产生柏油样便。血液在肠道内停留的时间比较长。亦可产生柏油样便。第八页，共三十二页。3、暗红色果酱样脓血便：、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。阿米巴痢疾。4、粘液脓血便：、粘液脓血便：急性细菌性痢疾。急性细菌性痢疾。5、洗肉水样血便、洗肉水样血便并

7、有特殊的腥臭味：急性出血性坏死性并有特殊的腥臭味：急性出血性坏死性结肠炎。结肠炎。6、隐血便：、隐血便：少量的消化道出血每日少量的消化道出血每日5ml-10ml之间，不引之间，不引起大便颜色起大便颜色(yns)改变，仅在化验时大便隐血试验改变，仅在化验时大便隐血试验阳性者，称为隐血便。阳性者，称为隐血便。第九页，共三十二页。隐血隐血(ynxu)试验试验 大便隐血试验是测定大便隐血试验是测定(cdng)(cdng)消化道出血的一种方法，主要用消化道出血的一种方法，主要用于检验肉眼不可见的少量出血。有化学法和免疫法。化学于检验肉眼不可见的少量出血。有化学法和免疫法。化学法包括联苯胺试验和愈创木酚试

8、验等，其敏感性高，但特法包括联苯胺试验和愈创木酚试验等，其敏感性高，但特异性差，易受动物血、饮食、一些化学药品、铁剂等干扰，异性差，易受动物血、饮食、一些化学药品、铁剂等干扰，形成假阳性或假阴性结果。抗人血红蛋白单克隆抗体法是形成假阳性或假阴性结果。抗人血红蛋白单克隆抗体法是一种免疫学检测方法，只特异性地结合人血红蛋白抗原，一种免疫学检测方法，只特异性地结合人血红蛋白抗原，不受含过氧化物酶的新鲜蔬菜、药物及铁剂、动物血等干不受含过氧化物酶的新鲜蔬菜、药物及铁剂、动物血等干扰，特异性高扰，特异性高,是目前早期诊断消化道出血性疾病的一个首选的好是目前早期诊断消化道出血性疾病的一个首选的好方法。方法

9、。第十页，共三十二页。四、伴随四、伴随(bn su)(bn su)症状症状1、腹痛、腹痛u慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者-消化性溃疡；消化性溃疡；u上腹绞痛或有黄疸伴便血者上腹绞痛或有黄疸伴便血者-胆囊或胆道出血；胆囊或胆道出血；u 腹痛时伴血便或脓血便，便后腹痛减轻腹痛时伴血便或脓血便，便后腹痛减轻-菌痢、阿米菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎；巴痢疾、溃疡性结肠炎；u 腹痛伴血便还可见于出血坏死性肠炎腹痛伴血便还可见于出血坏死性肠炎(chngyn)(chngyn)、肠套叠、肠、肠套叠、肠系膜血栓或栓塞等。系膜血栓或栓塞等

10、。第十一页，共三十二页。2、里急后重：、里急后重：（肛门坠胀感，排便较频繁，但每次排血便量较少，且排肛门坠胀感，排便较频繁，但每次排血便量较少，且排便后症状未减轻）肛门、直肠疾病便后症状未减轻）肛门、直肠疾病(jbng)(jbng)-痢疾、直肠炎、直肠癌。痢疾、直肠炎、直肠癌。3、发热：、发热：感传染性疾病感传染性疾病-流行性出血热、钩体病、败血症等；流行性出血热、钩体病、败血症等；恶性肿瘤恶性肿瘤-肠道淋巴瘤、结肠癌肿瘤等；急性出血性坏死性肠炎。肠道淋巴瘤、结肠癌肿瘤等；急性出血性坏死性肠炎。4、全身出血倾向：、全身出血倾向：急性传染病及血液病急性传染病及血液病-重症肝炎、流行性重症肝炎、流

11、行性出血热、白血病、血友病、过敏性紫癜等。出血热、白血病、血友病、过敏性紫癜等。第十二页，共三十二页。5、皮肤改变、皮肤改变(gibin)：肝硬化肝硬化-蜘蛛痣及肝掌（常与肝硬化门脉高压蜘蛛痣及肝掌（常与肝硬化门脉高压 有有关）；关）；遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症-皮肤粘膜毛细血管扩张；皮肤粘膜毛细血管扩张；SLESLE-蝶形红斑。蝶形红斑。6、腹部肿块：、腹部肿块：肠道恶性肿瘤（小肠恶性淋巴瘤、结肠癌）肠道恶性肿瘤（小肠恶性淋巴瘤、结肠癌）、肠结核、肠套叠及、肠结核、肠套叠及CrohnCrohn病等。病等。第十三页，共三十二页。第十四页，共三十二页。便血便血(bin xi)的特点

12、及临床意义的特点及临床意义出血部位或原因出血部位或原因 出血量出血量 肠腔停留时间肠腔停留时间 颜色或性状颜色或性状 隐血试验隐血试验上消化道或小肠上消化道或小肠 多或少多或少 长长 黑色发亮黑色发亮 下消化道下消化道 多多 短短 鲜红鲜红(xinhng)下消化道下消化道 少少 长长 暗红色暗红色 食用动物血、猪肝食用动物血、猪肝 黑色黑色 服用铋剂、铁剂、炭粉服用铋剂、铁剂、炭粉 及中药等药物及中药等药物 灰黑色无光泽灰黑色无光泽 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾 粘液脓性鲜血便粘液脓性鲜血便 急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎

13、洗肉水样血便洗肉水样血便 第十五页，共三十二页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)与下消化道出血与下消化道出血(ch xi)的鉴别的鉴别上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史与现既往史与现既往史与现既往史与现病史病史病史病史急性胃黏膜病变，消化急性胃黏膜病变，消化性溃疡，肝硬化等。性溃疡，肝硬化等。多有下腹部疼痛、包多有下腹部疼痛、包块及大便异常病史。块及大便异常病史。出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状上腹部不适、恶心、呕上腹部不适、恶心、呕吐。吐。中、下腹不适或里急中、下腹不适或里急后重、便血史后重、便血史出血方式出血方式出血方式出血方式黑便或伴呕血黑便或伴呕血便血

14、，除非出血量大便血，除非出血量大否则无呕血。否则无呕血。便血特点便血特点便血特点便血特点柏油样便，无血块柏油样便，无血块暗红或鲜红，便稀不暗红或鲜红，便稀不成形成形第十六页，共三十二页。呕血与便血呕血与便血(bin xi)的关系的关系 呕血者多有黑便，但有黑便者不一定都有呕血。呕血者多有黑便，但有黑便者不一定都有呕血。呕血与黑便是呕血与黑便是(bin sh)(bin sh)上消化道出血的特征性表现！但下上消化道出血的特征性表现！但下消化道出血也可以有呕血或黑便的表现，出血量不大肠道消化道出血也可以有呕血或黑便的表现，出血量不大肠道内停留时间过长，表现为黑便，出血量大表现为呕血。内停留时间过长，

15、表现为黑便，出血量大表现为呕血。第十七页，共三十二页。呕血与便血呕血与便血(bin xi)的关系的关系 上消化道大出血先有黑便，不一定有呕血。与出血上消化道大出血先有黑便，不一定有呕血。与出血部位、量、速度有关。出血部位在幽门以下可表现为部位、量、速度有关。出血部位在幽门以下可表现为黑便，幽门以上表现为呕血。但幽门以上病变如食管、黑便，幽门以上表现为呕血。但幽门以上病变如食管、胃病变出血量少、速度慢，往往胃病变出血量少、速度慢，往往(wngwng)(wngwng)无呕血，幽门以无呕血，幽门以下病变出血量大、速度快，血液返流入胃，可表现为下病变出血量大、速度快，血液返流入胃，可表现为黑便和呕血。

16、黑便和呕血。第十八页，共三十二页。全身全身(qun shn)情况情况 出血量在出血量在1000ml1000ml以下或循环血容量以下或循环血容量10%-15%10%-15%时，时，可仅有急性失血的表现，生命可仅有急性失血的表现，生命(shngmng)(shngmng)体征正常；体征正常；若出血量大于若出血量大于1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%甚至甚至30%30%以上，则可有生命指征的改变，甚至出现晕厥、以上，则可有生命指征的改变，甚至出现晕厥、失血性休克等急性周围循环衰竭表现。失血性休克等急性周围循环衰竭表现。第十九页，共三十二页。需指出的是消化道出血的早期，由于

17、需指出的是消化道出血的早期，由于血细胞均匀的丢失，血浆来不及补充，血细胞均匀的丢失，血浆来不及补充，血液浓缩，所查红细胞与血红蛋白计血液浓缩，所查红细胞与血红蛋白计数不能完全真实地反映数不能完全真实地反映(fnyng)出血量的出血量的多少，随后，由于组织液的渗出、输多少，随后，由于组织液的渗出、输液等情况，血液稀释，血红蛋白、红液等情况，血液稀释，血红蛋白、红细胞等下降。细胞等下降。故出血早期不能仅根据故出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量血液学的改变来判断出血量。第二十页，共三十二页。注意注意(zh y)：诊断便血前，须排除下列情况：诊断便血前，须排除下列情况1食用动物血、肝等可出现黑

18、便或隐血试验食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验假阳性假阳性，但，但素食后即转为正常。使用人血红蛋白单克隆抗体的素食后即转为正常。使用人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，则可避免隐血试验的假阳性。免疫学检测，则可避免隐血试验的假阳性。2口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。色，但粪便隐血试验阴性。3口腔口腔(kuqing)、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。也可出现黑便或隐血试验阳性。第二十一页，共三十二页。诊断诊断(zhndun)1 1、

19、出血量的估计：（由于、出血量的估计：（由于(yuy)(yuy)粪便量的影响，需要结粪便量的影响，需要结合患者的全身表现才能大致估计失血量）合患者的全身表现才能大致估计失血量）出血量每天出血量每天5ml5ml以上，大便潜血（）。以上，大便潜血（）。出血量每天出血量每天50ml50ml以上，黑便。以上，黑便。上消化道出血量在每天上消化道出血量在每天250300ml250300ml以上时，除黑便外，以上时，除黑便外，可有呕血。可有呕血。出血量出血量1000ml/1000ml/天时，患者除有呕血、黑便外，还可天时，患者除有呕血、黑便外，还可出现周围循环功能不全、失血性贫血的症状，严重出现周围循环功能不

20、全、失血性贫血的症状，严重者还可出现失血性休克的症状。者还可出现失血性休克的症状。第二十二页，共三十二页。2、便血、便血(bin xi)的颜色：的颜色：取决于消化道出血的部位、出血量的少取决于消化道出血的部位、出血量的少及血液在肠道停留的时间。及血液在肠道停留的时间。1 1）上消化道出血上消化道出血时所排出的多为暗红色便时所排出的多为暗红色便 或黑便，或黑便，呈柏油样；呈柏油样；下消化道出血大便颜色多是较鲜红或呈鲜红色。下消化道出血大便颜色多是较鲜红或呈鲜红色。第二十三页，共三十二页。2 2）如为）如为急性急性上消化道出血，出血量大，肠蠕动快上消化道出血，出血量大，肠蠕动快时，也可排出时，也可

21、排出(pi ch)(pi ch)鲜红色的血便；鲜红色的血便；小肠出血时如果在肠道内停留时间长，可呈柏油小肠出血时如果在肠道内停留时间长，可呈柏油便。便。第二十四页，共三十二页。3、血与大便的关系：、血与大便的关系：1）血与大便相混杂，说明出血部位较高血与大便相混杂，说明出血部位较高,多。多。来自于上消化道，小肠及上位来自于上消化道，小肠及上位(shn wi)结肠。结肠。2）鲜红色的血附着于大便表面，多见于乙状结肠和直）鲜红色的血附着于大便表面，多见于乙状结肠和直肠出血。肠出血。3）血在大便后滴下，与大便不相混者，多见）血在大便后滴下，与大便不相混者，多见 于肛管疾病。如：内痔、肛裂、也可见于直

22、于肛管疾病。如：内痔、肛裂、也可见于直 肠息肉及直肠癌。肠息肉及直肠癌。第二十五页，共三十二页。4、血便的性状：、血便的性状：1）、大便呈）、大便呈粘液脓血便粘液脓血便者，应考虑结肠癌、结者，应考虑结肠癌、结肠息肉、慢性结肠炎症。肠息肉、慢性结肠炎症。2）、大便呈脓血样：考虑痢疾、结肠血吸虫）、大便呈脓血样：考虑痢疾、结肠血吸虫病、结肠结核等。病、结肠结核等。总之，引起便血的原因为消化道的各种总之，引起便血的原因为消化道的各种(zhn)疾疾 患、炎症、溃疡、肿瘤、血管病变等及全身出血疾病，患、炎症、溃疡、肿瘤、血管病变等及全身出血疾病，应通过各种检查手段明确诊断。应通过各种检查手段明确诊断。第

23、二十六页，共三十二页。五、问诊要点五、问诊要点(yodin)一、便血的病因与诱因：一、便血的病因与诱因：有否饮食有否饮食(ynsh)不节、进食生不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。部位、速度及可能的病因。二、便血的量：二、便血的量：可作为估计失血量的参考。可作为估计失血量的参考。三、伴随的症状：三、伴随的症状：如伴腹痛、里急后重，多提示肠道如伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症；伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤；伴全身出炎症；伴腹

24、部包块或梗阻，多为肿瘤；伴全身出血，多为各种原因所致凝血机制障碍。血，多为各种原因所致凝血机制障碍。第二十七页，共三十二页。四、患者的一般情况变化：四、患者的一般情况变化：可以可以(ky)(ky)帮助判断有效血容帮助判断有效血容量丧失情况。量丧失情况。五、过去史：五、过去史：有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂、病史，有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂、病史，有否用过抗凝药物。有否胃肠手术史。有否用过抗凝药物。有否胃肠手术史。第二十八页，共三十二页。小小 结结 呕血呕血(u xu)与黑粪是上消化道出血的特征性表现。呕与黑粪是上消化道出血的特征性表现。呕血血(u xu)的病因包括：食管疾病；胃及十二指肠疾

25、病；的病因包括：食管疾病；胃及十二指肠疾病；肝、胆、胰疾病；血液病；急性传染病及其他疾病。肝、胆、胰疾病；血液病；急性传染病及其他疾病。临床上以消化性溃疡引起的呕血临床上以消化性溃疡引起的呕血(u xu)最常见，其次最常见，其次是肝硬化门脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破是肝硬化门脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血，再其次是急性胃粘膜病变，对于呕血裂出血，再其次是急性胃粘膜病变，对于呕血(u xu)病人首先要考虑以上三种疾病。当然，病因不能明病人首先要考虑以上三种疾病。当然，病因不能明确时，也应考虑一些少见的疾病，如血友病、急性确时，也应考虑一些少见的疾病，如血友病、急性传染病等。传染病

26、等。第二十九页，共三十二页。小小 结结 下消化道出血主要表现为血便，而几下消化道出血主要表现为血便，而几种特殊性状的便血，对诊断有提示意种特殊性状的便血，对诊断有提示意义，如暗红色果酱样大便提示阿米巴义，如暗红色果酱样大便提示阿米巴痢疾，洗肉水样血便提示急性出血性痢疾，洗肉水样血便提示急性出血性坏死性肠炎，坏死性肠炎，粘液脓性鲜血粘液脓性鲜血(xinxu)便提便提示急性细菌性痢疾、示急性细菌性痢疾、色鲜红，不与大色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面，提示肛管便混合、附着于大便表面，提示肛管疾病疾病等。等。第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结便 血。上腹绞痛或有黄疸伴便血者-胆囊或胆道出血。腹痛伴血便还可见于出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓或栓塞等。1）、大便呈粘液(zhn y)脓血便者，应考虑结肠癌、结。三、伴随的症状：如伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症。四、患者的一般情况变化：可以帮助判断有效血容量丧失情况。谢谢第三十二页，共三十二页。