医学专题一关注危重病人液体平衡(定稿).ppt

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1、关注关注(gunzh)危重病人液体平衡危重病人液体平衡徐颖鹤徐颖鹤第一页，共六十一页。目录目录(ml)EGDT提高抢救成功率提高抢救成功率液体超负荷增加危重病人死亡率液体超负荷增加危重病人死亡率CVP监测监测(jin c)能准确指导液体复苏吗？能准确指导液体复苏吗？白蛋白用于液体复苏新观点白蛋白用于液体复苏新观点第二页，共六十一页。Early Goal-Directed Therapy(EGDT):involves adjustments of cardiac preload,afterload,and contractility to balance O2 delivery with O2

2、demandChest1992;101:1644.第三页，共六十一页。Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic ShockRiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEJM2001;345:1368.Study purpose:to evaluate the efficacy of early goal-directed therapy i

3、n patients presenting to an emergency department with severe sepsis or septic shock(prior to ICU admission)Study design:prospective,randomized controlled,partially blinded,single center trial第四页，共六十一页。PatientrandomizedN=263EarlygoaldirectedtherapyN=130StandardtherapyN=133CVP8-12mmHgMAP65mmHgUrine Ou

4、tput0.5ml/kg/hrCVP8-12mmHgMAP65mmHgUrine Output0.5ml/kg/hrScvO270%SaO293%Hct 30%AntibioticsgivenatdiscretionoftreatingcliniciansAssoonaspossibleMean6.2hrsICUMDsblindedtostudytreatmentNEJM2001;345:1368-77.Atleast6hoursofEGDTMean8hrsTransfertoICU第五页，共六十一页。CVP:centralvenouspressureMAP:meanarterialpress

5、ureScvO2:centralvenousoxygensaturationEarly Goal-Directed TherapyNEJM2001;345:1368-77.第六页，共六十一页。第七页，共六十一页。第八页，共六十一页。49.2%33.3%0102030405060Standard Therapy N=133EGDTN=130P=0.01*KeydifferencewasinsuddenCVcollapse,notMODSEarly Goal-Directed Therapy Results:28 Day MortalitySuddenCVCollapseMODS21%vs10%p

6、=0.0222%vs16%P=0.27NEJM2001;345:1368-77.Mortality第九页，共六十一页。质疑(zhy)点质疑(zhy)点质疑(zhy)点第十页，共六十一页。CVP监测能准确指导液体监测能准确指导液体(yt)复苏吗？复苏吗？第十一页，共六十一页。Objective:A systematic review of the literature to determine the following:(1)the relationship between CVP and blood volume,(2)the ability of CVP to predict fluid

7、responsiveness,(3)the ability of the change in CVP(CVP)to predict fluid responsiveness.第十二页，共六十一页。The pooled correlation coefficient between theCVP and measured blood volume was 0.16(95%CI,0.03 to 0.28;r=0.02).第十三页，共六十一页。1、The pooled correlation coefficient between baseline CVP and change in stroke

8、index/cardiac index was 0.182、The pooled area under the ROCcurve was 0.56 3、The pooled correlation between CVP and change in stroke index/cardiac index was 0.11 4、The baseline CVP was 8.7-2.3mm Hg in the responders,as compared to 9.7-2.2mm Hg in nonresponders(not signficant;p 0.3).第十四页，共六十一页。结论结论(ji

9、ln)1、CVP与血容量之间相关性很低与血容量之间相关性很低2、CVP或者或者CVP没有能力判定补液对没有能力判定补液对血流动力学的影响血流动力学的影响3、CVP不应该用于医生不应该用于医生(yshng)决策液体治决策液体治疗疗第十五页，共六十一页。Fluid Resuscitation in Septic shockA Positive Fluid Balance and Elevated Central Venous Pressure Are Associated With Increased Mortality回归性分析回归性分析The Vasopressin in Septic Sho

10、ck Trial(VASST)study 778为感染性休克患者为感染性休克患者研究研究(ynji)目的是确定目的是确定CVP、液体平衡与死、液体平衡与死亡率关系亡率关系CritCareMed.2011;39(2):259-65第十六页，共六十一页。12h液体(yt)平衡与CVP有关联，24小时就没有关联第十七页，共六十一页。CVP GroupNet Fluid Balancep SurvivorsNonsurvivorsAllPatients3444(18615984)mL4429(25376560)mL.001CVP12mmHg3975(23876614)mL5237(31407773)m

11、L.001第十八页，共六十一页。Stop filling patients against central venous pressure,please!*CritCareMed2011Vol.39,No.2第十九页，共六十一页。Lees N,Hamilton M,Rhodes A:Clinical review:Goal-directed therapy in high risk surgicalpatients.Crit Care 2009;13:231第二十页，共六十一页。修正的修正的EGDT试验试验u1.镇静(zhnjng)镇痛u2.液体反应性：CVP动态变化；对于正压通气患者SVV/

12、PPVu3.滴定MAP7585mmHgu4.P(cv-a)CO2u5.血管活性药撤离试验第二十一页，共六十一页。血管活性药物血管活性药物撤离撤离(chl)试验试验第二十二页，共六十一页。液体液体(yt)超负荷，我们要重视超负荷，我们要重视的问题！的问题！第二十三页，共六十一页。Payen S,etal,for the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients(SOAP)Investigators:A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with ac

13、ute renal failure.Crit Care 12:R74,2008液体积聚(jj)在为重病人中经常发生第二十四页，共六十一页。Fluid Resuscitation in Septic shockA Positive Fluid Balance and Elevated Central Venous Pressure Are Associated With Increased Mortality回归性分析回归性分析The Vasopressin in Septic Shock Trial(VASST)study 778为感染性休克为感染性休克(xik)患者患者研究目的是确定研究目的

14、是确定CVP、液体平衡与死亡、液体平衡与死亡率关系率关系CritCareMed.2011;39(2):259-65第二十五页，共六十一页。12h液体(yt)正平衡4.23.8L第四天液体正平衡118.9L第二十六页，共六十一页。Quartile 1(Dry)Quartile 2Quartile 3Quartile 4(Wet)12hrsIntake,mL2900(20503900)4520(37005450)6110(53307360)10,100(843012,100)Output,mL2200(11003920)1590(9602560)1180(6002070)1260(6002400)

15、Balance,mL710(1321480)2880(25103300)4900(42905530)8150(711010,100)Day4Intake,mL16,100(12,80019700)18,500(15,70022,500)22,800(19,70026,700)30,600(26,20036,000)Output,mL14,600(11,50020100)11,000(821014,500)9960(694012,900)8350(510012,300)Balance,mL1560(7233210)8120(62109090)13,000(11,80014,700)20,500(

16、17,70024,500)第二十七页，共六十一页。1、2与4相比(xinb)，死亡率下降3与4相比，有下降，但无统计学意义第二十八页，共六十一页。CVP GroupNet Fluid Balancep SurvivorsNonsurvivorsAllPatients3444(18615984)mL4429(25376560)mL.001CVP12mmHg3975(23876614)mL5237(31407773)mL.001结论：液体超负荷增加死亡液体超负荷增加死亡(swng)风风险险第二十九页，共六十一页。Vincent JL,et al:Sepsis in European intensi

17、ve care units:results of the SOAP study.Crit Care Med 2006;34:344353.多因素回归分析表明：入院多因素回归分析表明：入院72小时液体平衡时独立小时液体平衡时独立的结果预测指标的结果预测指标(zhbio)：没增加：没增加1升的液体积聚，死升的液体积聚，死亡风险增加亡风险增加第三十页，共六十一页。Fluid accumulation survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury.目的目的(md)

18、:If fluid accumulation is associated with mortality and non-recovery of kidney function in critically ill adults with acute kidney injury.方法方法:Fluid overload was defined as more than a 10%increase in body weight relative to baseline,measured in 618 patients enrolled in a prospective multicenter obse

19、rvational study.Kidney Int 2009第三十一页，共六十一页。618 critically ill patients were examined the effect of fluid overload 第三十二页，共六十一页。Figure 2.Mortalityratebyfinalfluidaccumulationrelativetobaselineweightandstratifiedbydialysisstatus.Reprintedfromreference20,withpermission.第三十三页，共六十一页。a highly significant c

20、orrelation was observed between mortality and the proportion of days in which fluid overload was present(P0.0001).结论结论(jiln)：In patients with acute kidney injury,fluid overload was independently associated with mortality.第三十四页，共六十一页。The importance of fluid management inacute lung injury secondary to

21、 septic shock Chest 2009;136:102109Adequate initial fluid resuscitation 是6h内给予(jy)大于20 ml/kg 液体和CVP大于 8 mm Hg.Conservative late fluid在7天内有2天达到液体平衡或负平衡多因素回归多因素回归(hugu)分析不能达到限制液体管理的是独立的死亡危险因分析不能达到限制液体管理的是独立的死亡危险因素素第三十五页，共六十一页。Wiedemann,-two fluid-management strategies,N Engl J Med,2006PURPOSE:Optimal

22、fluid management in patients with acute lung injury METHODS:compared a conservative and a liberal strategy of fluid management 第三十六页，共六十一页。第三十七页，共六十一页。第三十八页，共六十一页。结论结论(jiln):the conservative strategy of fluid management improved lung function and shortened the duration of mechanical ventilation and

23、intensive care without increasing nonpulmonary-organ failures.第三十九页，共六十一页。液体液体(yt)超负超负荷荷疾病疾病(jbng)严重、死严重、死亡亡病理病理(bngl)因素因素生物标记生物标记1、渗漏渗漏2、AKI3、心衰、心衰4、CVP误导误导.1、心脏负荷增加、心脏负荷增加2、肺水则更多、肺水则更多3、机械通气时间长、机械通气时间长4、肾脏静水压增加、肾脏静水压增加-肾肾动脉灌注少动脉灌注少5、腹腔间隙综合症影响、腹腔间隙综合症影响肾功能肾功能Clin J Am Soc Nephrol 5:733739,2010.第四十页

24、，共六十一页。第四十一页，共六十一页。对我们对我们(w men)的提示的提示1、尿量少不是扩容的绝对指证，扩容有预防、尿量少不是扩容的绝对指证，扩容有预防AKI的作的作用，也可能带来不好的结果。用，也可能带来不好的结果。2、补液不能改善肾功能和氧合，即要停止、补液不能改善肾功能和氧合，即要停止3、对感染性休克在前、对感染性休克在前6小时积极液体复苏有益，当病小时积极液体复苏有益，当病情进展，需要情进展，需要(xyo)控制液体输入，控制液体输入，4、可在利尿剂有效前提下使用利尿剂，利尿剂无效，、可在利尿剂有效前提下使用利尿剂，利尿剂无效，要及时改为要及时改为CRRT第四十二页，共六十一页。白蛋白

25、，老话题(hut)，新进展？第四十三页，共六十一页。维持血浆胶体渗透压（）。的由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换(jiohun)，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚。其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。白白蛋蛋白白的的生生理理(shngl)作作用用第四十四页，共六十一页。的。白蛋白静脉输注后分钟内可将.倍体积的水分吸入血循环。是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。正常(zhngchng)更新稳

26、定，每天大约。半衰期天，平均天。白白蛋蛋白白的的生生理理(shngl)作作用用及及特特点点第四十五页，共六十一页。30-40%的危重病人 均发生(fshng)(fshng)低白蛋白血症！低蛋白血症低蛋白血症增加增加(zngji)危重危重病人死亡率吗病人死亡率吗？第四十六页，共六十一页。Mangialardi等总结了北美7个ICU的临床资料，表明(biomng)低白蛋白血症与ARDS的发生率和病死率显著相关。根据一项队列研究所做的分析，危重病患者血清白蛋白浓度每下降2.5 g/L，可增加24%26%的死亡危险，调整了危险因素和基础疾病以后,这种危险依然存在。从Medline、Cochrane L

27、ibrary和EMBASE等数据库收集到的71份组群研究提示：血清白蛋白浓度与患者的预后和病情严重程度密切相关。白蛋白低于25 g/L的危重患者并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍。绝大部分危重患者死亡前的血浆白蛋白都难纠正到正常水平。第四十七页，共六十一页。是否需要(xyo)补充白蛋白？缺什么(shn me)补什么(shn me)，天经地义！缺什么补什么，缺什么补什么，真的真的(zhn de)是天经是天经地义吗？地义吗？第四十八页，共六十一页。令人(ln rn)失望的结果Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住时间、机械通气时间均无差异(ch

28、y)。Golub和Rubin的研究结果与之相似。Foley E F,BorlaseB C,DzikW H,et al.Albumin supplementation in the criticallyill:a prospective,randomized trialJ.Arch Surg,1990,125:739 742 Golub R,Sorrento J J,Cantu R,et al.Efficacy of albumin supplementation inthe surgical intensive care unit:aprospective,randomized studyJ.

29、CritCareMed,1994,22:613 619.Rubin H,Carlson S,DeMeo M,et al.Randomized,doubled2blindstudy ofintervenous human albumin in hypoalbu2minemicpatients receiving totalparenteralnutritionJ.Crit CareMed,1997,25:249252.第四十九页，共六十一页。危重病患者接受危重病患者接受(jishu)(jishu)人体白蛋白人体白蛋白:随机对照研究的系统评价随机对照研究的系统评价Cochrane协作网创伤协作组完

30、成系统评价一共纳入了32项随机对照试验(RCT)使用白蛋白组与对照组相比,死亡相对危险升高约1.68倍,死亡率增加约6%烧伤患者中,死亡危险更趋明显(RR=2.40)在低蛋白血症患者亚组,虽然差异没有统计学意义,但接受白蛋白治疗(zhlio)的患者中,死亡率仍呈现上升趋势 轩然大波的轩然大波的文章文章(wnzhng)1998年英国医学杂志（BMJ1998；317:235-240）第五十页，共六十一页。输注白蛋白不能改善(gishn)患者预后的可能原因适应性反应适应性反应(fnyng)。蛋白质结合的重要性受到了质疑。蛋白质结合的重要性受到了质疑。血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的

31、白蛋血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口。的伤口。白蛋白结构的改变。白蛋白结构的改变。白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。白蛋白及其替代品对血液的影响白蛋白及其替代品对血液的影响。第五十一页，共六十一页。2001年,Wikes等另一个(y)基于RCT的系统评价在Ann Intern Med上发表 415个相关研究中纳入了55项符合标准的RCT 白蛋白治疗组与对照组相比,其死亡率相对(xingdu)危险(RR)为1.11,意味着白蛋白

32、治疗并不增加死亡风险外科手术或创伤、低蛋白血症、腹水等)进行的亚组分析,结果也都未证明白蛋白治疗与死亡风险相关 第五十二页，共六十一页。The SAFE study investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit在澳大利亚和新西兰完在澳大利亚和新西兰完成成(wn chng)的前瞻性、的前瞻性、多中心、随机、双盲试多中心、随机、双盲试验包括验包括16个个ICU 的的6 997例患者。例患者。3 500例患者接受生理盐水例患者接受生理盐水治疗治疗,

33、3 497例患者接受例患者接受4%白蛋白治疗白蛋白治疗NEnglJMed,2004,350:2247 2256白蛋白和生理盐水白蛋白和生理盐水(shnglynshu)在容量复苏中的比较研究在容量复苏中的比较研究第五十三页，共六十一页。Sepsis occurrence in acutely ill patients:Isalbumin administration in the acutely ill associated with increased mortality?results of the SOAP study欧洲危重病协会开展了多国多欧洲危重病协会开展了多国多中心研究中心研究危重

34、病患者进行危重病患者进行60 d随访观察随访观察,以在以在 ICU 中是否接受白蛋白中是否接受白蛋白治疗分为两组。治疗分为两组。3 147例患者中例患者中,354例例(11.12%)接受了白蛋白治疗接受了白蛋白治疗,2 793例例(88.18%)没有接受白没有接受白蛋白治疗蛋白治疗经过经过COX 风险风险(fngxin)模型校正模型校正339个评分接近的配对研究个评分接近的配对研究.Crit Care,2005,9:R745-754第五十四页，共六十一页。Albumin(n=339)No albumin(n=339)p valueAge,mean SD62.6 15.162.6 17.10.3

35、65Male gender(%)221(62.2)206(60.8)0.693Chronic diseases(%)COPD37(10.9)33(9.7)0.614Cancer61(18.0)62(18.3)0.921Heart failure40(11.8)43(12.7)0.725Diabetes27(8.0)34(10.0)0.347Liver cirrhosis30(8.8)26(7.7)0.577Hematologic cancer12(3.5)10(2.9)0.665HIV/AIDS5(1.5)7(2.1)1.000Surgical admissions(%)208(61.4)21

36、5(63.4)0.579SAPS II score,mean SD41.7 17.241.6 18.10.664SOFA score,mean SDa7.1 4.16.7 4.40.126Organ failureaRespiratory106(31.3)100(29.5)0.616Hepatic16(4.7)15(4.4)0.854Coagulation39(11.5)27(8.0)0.120Renal72(21.2)71(20.9)0.925CNS70(20.6)79(23.3)0.404Cardiovascular147(43.4)146(43.1)0.939Sepsis syndrom

37、es(%)aSepsis120(35.4)132(38.9)0.441Severe sepsis103(30.4)101(29.8)0.867Septic shock57(16.8)50(14.7)0.461Procedures(%)aMechanical ventilation259(76.4)255(75.5)0.720Pulmonary artery catheter71(20.9)58(17.1)0.203Hemofiltration23(6.8)17(5.0)0.335Hemodialysis11(3.2)9(2.7)0.650Mean fluid balance SD0.2 1.3

38、0.2 1.40.474Trauma18(5.3)14(4.1)0.446ICU mortality(%)118(34.8)71(20.9)0.001Hospital mortality(%)140(41.3)94(27.7)0.001在使用白蛋白的患者中在使用白蛋白的患者中,创伤患者创伤患者(n=254例例)的风险的风险(fngxin)增加增加(相对死亡风险相对死亡风险(fngxin)2.58,95%可信区间可信区间1.056.04),而脓毒症患而脓毒症患者的风险者的风险(fngxin)减少减少(相对死亡风险相对死亡风险(fngxin)1.01,95%可信区可信区间间1.132.00)第五十

39、五页，共六十一页。众说纷纭众说纷纭(zhng shu fn yn)，相互矛盾。，相互矛盾。益处有限，甚或有害。益处有限，甚或有害。创伤无益，脓毒症有益。创伤无益，脓毒症有益。然而？北美共识会一致意见：对脓毒症休克(xik)的治疗不应使用白蛋白。第五十六页，共六十一页。The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis:a systematic review and meta-analysis.对对17个研究，感染性休克或亚组是感染性休个研究，感染性休克或亚组是感染性休克克1977个病人个病人OR0.82 P

40、=0.047结论：在结论：在sepsis中，白蛋白使用能降低死亡中，白蛋白使用能降低死亡率，在没有进一步循证资料的前提率，在没有进一步循证资料的前提(qint)下，下，可考虑使用可考虑使用CritCareMed.2011Feb;39(2):386-91第五十七页，共六十一页。CritCareMed.2011Feb;39(2):386-91第五十八页，共六十一页。小结小结(xioji)EGDT能降低感染性休克的病死率，与其同时能降低感染性休克的病死率，与其同时(tngsh)也有液体超负荷的风险也有液体超负荷的风险CVP监测指导液体复苏并不可靠监测指导液体复苏并不可靠液体超负荷与死亡率有一定的相关性液体超负荷与死亡率有一定的相关性在早期复苏后，在早期复苏后，sepsis患者无论有无患者无论有无AKI、ARDS，都应该注意液体平衡，都应该注意液体平衡第五十九页，共六十一页。谢谢谢谢(xi xie)第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结关注危重病人液体(yt)平衡。Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock。618 critically ill patients were examined the effect of fluid overload第六十一页，共六十一页。