医学专题一冠心病规范化诊介绍.ppt

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1、冠心病的规范化诊治方案(fng n)(fng n)与预防第一页，共一百零一页。心血管疾病心血管疾病(jbng)死亡调查死亡调查2000年年17,000,000(占各种死亡的占各种死亡的1/3)80分布分布(fnb)在低中在低中等收入国家等收入国家World Health Report2020年年 25,000,000(预计死亡增加预计死亡增加(zngji)50)76%分布在发展中国家分布在发展中国家心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄发展中国家发展中国家3535岁岁-55-55岁为主岁为主 发达国家发达国家6060岁以上为主岁以上为主第二页，共一百零一页。UA/NSTEMI:STEMI=4.3

2、:1第三页，共一百零一页。动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常正常(zhngchng)(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)条纹条纹 纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA /TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑

3、缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病第四页，共一百零一页。急性冠脉综合征动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)疾病的“冰山一角”第五页，共一百零一页。冠心病的常见冠心病的常见(chn(chn jin)jin)类型类型1-急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征 qq STEMIqq NSTEMIqq Unstable Anginaqq Sudeden Death 2-稳定型心绞痛稳定型心绞痛 UA/NSTEMI:STEMIUA/NSTEMI:STEMI=4.3:14.3:1第六页，共一百零一页。临床(ln chun)(ln chun)冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定

4、型心绞痛稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛）包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛,以及有心肌梗死病史或和冠以及有心肌梗死病史或和冠以及有心肌梗死病史或和冠以及有心肌梗死病史或和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)。急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌

5、梗死中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会(fn hu)(fn hu)受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识7第七页，共一百零一页。冠心病的病理(bngl(bngl)生理不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)猝死猝死(c s)稳定型稳定型 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17HNissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12

6、H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄8第八页，共一百零一页。（一）慢性(mn xng)(mn xng)稳定型冠心病(慢性(mn xng)(mn xng)稳定型心绞痛)1.症状症状疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位:在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛,可放可放可放可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部

7、位；每次心绞痛发射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发作部位往往相似作部位往往相似作部位往往相似作部位往往相似疼痛性质：主要疼痛性质：主要疼痛性质：主要疼痛性质：主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛刺样疼痛刺样疼痛刺样疼痛诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发诱发因素

8、：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作,持续数分钟持续数分钟持续数分钟持续数分钟,一般不会超过一般不会超过一般不会超过一般不会超过15151515分钟分钟分钟分钟,最最最最长不超过长不超过长不超过长不超过30303030分钟分钟分钟分钟缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-52-52-5

9、2-5分钟分钟分钟分钟内缓解症状内缓解症状内缓解症状内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗(zhlio)(zhlio)指南，中华心血管病杂志指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月9第九页，共一百零一页。2.临床(ln chun)(ln chun)评估病史病史n n胸痛的特点：部位、性质、胸痛的特点：部位、性质、胸痛的特点：部位、性质、胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴持续时间、能否缓解、伴持续时间、能否缓解、伴持续时间、能否缓解、伴随症状随症状随症状随症状n n非典型疼痛非典型疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)

10、部位、部位、无痛性无痛性AMIAMI，其他不典，其他不典型表现型表现n n既往病史既往病史既往病史既往病史体格检查体格检查一般状况、血压一般状况、血压颈静脉、颈动脉颈静脉、颈动脉肺部罗音肺部罗音心脏：心率、心律不齐、心脏：心率、心律不齐、杂音杂音(zyn)(zyn)、心音分裂、心、心音分裂、心包摩擦音包摩擦音神经系统神经系统心功能心功能10第十页，共一百零一页。3.辅助(fzh)(fzh)检查生化检查：生化检查：生化检查：生化检查：血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤

11、标志物心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联（V3RV3RV3RV3RV5RV5RV5RV5R）及）及）及）及/或正后壁导联（或正后壁导联（或正后壁导联（或正后壁导联（V7V7V7V7V9V9V9V9）。）。）。）。静息心电图静息心电图静息心电图静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做：所有拟诊心绞痛患者均应做：所有拟诊心绞痛患者均应做：所有拟诊心绞痛患者均应做12121212导联心电图。正导联心电图。正导联心电图。正导联

12、心电图。正常不能排除冠心病心绞痛。常不能排除冠心病心绞痛。常不能排除冠心病心绞痛。常不能排除冠心病心绞痛。发作发作发作发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)心电图心电图心电图心电图：如果有：如果有：如果有：如果有ST-TST-TST-TST-T改变符合时心肌缺血（改变符合时心肌缺血（改变符合时心肌缺血（改变符合时心肌缺血（STSTSTST段压低段压低段压低段压低0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。运动心电图运动心电图运

13、动心电图运动心电图动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图静息超声心动图，静息超声心动图，静息超声心动图，静息超声心动图，SPECTSPECTSPECTSPECT冠脉冠脉冠脉冠脉CTCTCTCT有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*斜体字为社区医院斜体字为社区医院(yyun)(yyun)内可实施的辅助检查内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月11第十一页，共一百零一页。4.慢性(mn xng)(mn

14、 xng)稳定型心绞痛的诊断临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（诱发，短暂的胸痛（诱发，短暂的胸痛（诱发，短暂的胸痛（15151515分钟），休息或含服硝酸甘油可分钟），休息或含服硝酸甘油可分钟），休息或含服硝酸甘油可分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解使之迅速缓解使之迅速缓解使之迅速缓解(hun ji)(hun ji)(hun ji)(hun ji)。心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电心电图变化：胸痛发

15、作时相邻两个或两个以上导联心电心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图图图图STSTSTST段压低段压低段压低段压低0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv，胸痛缓解后，胸痛缓解后，胸痛缓解后，胸痛缓解后STSTSTST段恢复。段恢复。段恢复。段恢复。心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T T T T或或或或I I I I、肌酸激酶、肌酸激酶、肌酸激酶、肌酸激酶CKCKCKCK、CKMBCKMBCKMBCKMB）不升高。）不升高。）不升高

16、。）不升高。（只有在怀疑急性冠脉综合征或（只有在怀疑急性冠脉综合征或需要进行鉴别诊断时才做）需要进行鉴别诊断时才做）临床症状稳定在临床症状稳定在3 3个月以上。个月以上。12第十二页，共一百零一页。5.慢性(mn xng)(mn xng)稳定型心绞痛的治疗防治原则：防治原则：n n治疗的两大目标治疗的两大目标治疗的两大目标治疗的两大目标n n预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存n n控制和减少心绞痛发作，改善生活质量控制和减少心绞痛发作，改善生活质量控制和减少心绞痛发作，改善生活质量控制和减少心绞痛发作，改善生活质量(

17、zhling)(zhling)(zhling)(zhling)n n危险因素的防治危险因素的防治危险因素的防治危险因素的防治n n血压达标血压达标血压达标血压达标n n血脂控制血脂控制血脂控制血脂控制n n血糖控制理想水平血糖控制理想水平血糖控制理想水平血糖控制理想水平n n二级预防二级预防二级预防二级预防13第十三页，共一百零一页。心绞痛急性发作(fzu)(fzu)时治疗n n舌下含服或喷雾用硝酸甘油舌下含服或喷雾用硝酸甘油n n运动前数分钟使用硝酸甘油，可预防心运动前数分钟使用硝酸甘油，可预防心绞痛发作。绞痛发作。注：长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，注：长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于

18、慢性长期用于慢性长期(chngq)(chngq)(chngq)(chngq)治疗治疗慢性慢性(mn xng)(mn xng)稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月14第十四页，共一百零一页。6.慢性稳定型心绞痛的长期药物(yow)(yow)规范化治疗n n改善预后的药物改善预后的药物n n阿司匹林（肠溶性）阿司匹林（肠溶性）n n受体阻滞剂受体阻滞剂n n他汀类药物他汀类药物n n血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）n n减轻症状减轻症状(zhngzhung)(zhngzhung)(z

19、hngzhung)(zhngzhung)、改善缺血的药物、改善缺血的药物n n受体阻滞剂受体阻滞剂n n硝酸酯类药物硝酸酯类药物n n钙拮抗剂钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗(zhlio)(zhlio)指南，中华心血管病杂志指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月15第十五页，共一百零一页。7.危险因素(yn s)(yn s)控制和一般性治疗生活方式改变：生活方式改变：生活方式改变：生活方式改变：运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食（低胆固醇饮食）运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食（低胆固醇饮食）运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食（低胆固醇饮食）运动、减重、戒烟

20、、限酒、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂控制血压、血糖和血脂控制血压、血糖和血脂控制血压、血糖和血脂n n血压：血压：血压：血压：控制于控制于控制于控制于130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg以下以下以下以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，对于糖尿病及慢性肾病患者，对于糖尿病及慢性肾病患者，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在应控制在应控制在应控制在130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg以下以下以下以下n n血糖：糖化血红蛋白血糖：糖化血红蛋白血糖：糖化血红蛋白血糖：糖化血红蛋白(GHbA

21、(GHbA(GHbA(GHbA1C1C1C1C)在正常范围在正常范围在正常范围在正常范围(6.5(6.5(6.5(6.5)n n冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C的目标值应的目标值应的目标值应的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)2.6mmol/L(100 mg/dl)2.6mmol/L(100 mg/dl)2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高，对于极高，对于极高，对于极高危患者危患者危患者危患者(确诊确诊确诊确诊(quzhn)(quzhn)(quzhn)(quzhn)冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征冠心病合并糖尿病或

22、急性冠状动脉综合征冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为治疗目标为治疗目标为治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)LDL-C50%50%；前降支近段狭窄前降支近段狭窄70%70%；伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的2 2支或支或3 3支病变。支病变。17第十七页，共一百零一页。1.急性(jxng)(jxng)冠脉综合征的定义pp急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血指冠状动脉内不稳

23、定斑块破裂引起血指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（UAUAUAUA）、非）、非）、非）、非STSTSTST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI（NQNQNQN

24、Q心肌梗死）、心肌梗死）、心肌梗死）、心肌梗死）、STSTSTST段抬段抬段抬段抬高的心肌梗死高的心肌梗死高的心肌梗死高的心肌梗死STEMISTEMISTEMISTEMI（Q Q Q Q心肌梗死）和心脏性猝死。心肌梗死）和心脏性猝死。心肌梗死）和心脏性猝死。心肌梗死）和心脏性猝死。pp急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死是由持续较长时间的心肌缺血导致是由持续较长时间的心肌缺血导致是由持续较长时间的心肌缺血导致是由持续较长时间的心肌缺血导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)的的的的心肌细胞死亡。心肌细胞死亡。心肌细胞死亡。心肌细胞死亡。18（二）急性（二）急性(jxng

25、)(jxng)冠脉综合征（冠脉综合征（ACSACS）第十八页，共一百零一页。CK-MBCK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高(shn o)(shn o)STEMISTEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高(shn o)(shn o)NSTEMINSTEMI不升高不升高UAUA非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)的的 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 STST段抬高的急性冠段抬高的急性冠脉综合征脉综合征19第十九页，共一百零一页。2.急性心肌梗死的诊断(zhndun)(zhndun)标准 心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限（心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限（URLURL）第）第9999百分

26、位，且符合下列条件中的至少百分位，且符合下列条件中的至少1 1项：项：有缺血性胸痛症状；有缺血性胸痛症状；有缺血性胸痛症状；有缺血性胸痛症状；新出现或很可能新出现新出现或很可能新出现STST段显著抬高段显著抬高/T/T波改变或新波改变或新出现左束支传导阻滞；出现左束支传导阻滞；心电图新出现病理性心电图新出现病理性心电图新出现病理性心电图新出现病理性Q Q Q Q波；波；波；波；有新出现的存活有新出现的存活有新出现的存活有新出现的存活(cn hu)(cn hu)(cn hu)(cn hu)心肌丧失或新出现局部室壁运动异心肌丧失或新出现局部室壁运动异心肌丧失或新出现局部室壁运动异心肌丧失或新出现局

27、部室壁运动异常的影像学证据；常的影像学证据；常的影像学证据；常的影像学证据；血管造影或血管造影或血管造影或血管造影或尸检尸检尸检尸检发现冠状动脉内血栓。发现冠状动脉内血栓。20第二十页，共一百零一页。心肌(xnj)(xnj)损伤标志物肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTncTn）由于具有极高的心肌组织特异性和临）由于具有极高的心肌组织特异性和临床床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)敏感性而成为诊断的首选敏感性而成为诊断的首选心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤标志物。标志物。标志物。标志物。肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCKCKCK）由于敏感

28、性和特异性较低，仅作为）由于敏感性和特异性较低，仅作为）由于敏感性和特异性较低，仅作为）由于敏感性和特异性较低，仅作为替代指标应用于临床无法检测替代指标应用于临床无法检测替代指标应用于临床无法检测替代指标应用于临床无法检测cTncTncTncTn时。时。时。时。心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出cTncTncTncTn，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死其中急性心

29、肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死,此外此外此外此外,还有诸多的非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰还有诸多的非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰还有诸多的非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰还有诸多的非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。21第二十一页，共一百零一页。心肌(xnj)(xnj)损伤标志物 推荐患者初诊及推荐患者初诊及推荐患者初诊及推荐患者初诊及3-6h3-6h3-6h3-6h分别取血检

30、测其分别取血检测其分别取血检测其分别取血检测其cTncTncTncTn水平，并在水平，并在水平，并在水平，并在缺血症状发作时多次检测。缺血症状发作时多次检测。缺血症状发作时多次检测。缺血症状发作时多次检测。若检测到若检测到若检测到若检测到cTncTncTncTn水平上升和水平上升和水平上升和水平上升和/或或或或降低模式降低模式降低模式降低模式,并至少一次超过诊断切点并至少一次超过诊断切点并至少一次超过诊断切点并至少一次超过诊断切点(qidin)(qidin)(qidin)(qidin)值值值值,再结合临床再结合临床再结合临床再结合临床表现即可诊断心肌梗死表现即可诊断心肌梗死表现即可诊断心肌梗死

31、表现即可诊断心肌梗死。但这种升高但这种升高但这种升高但这种升高/降低模式也不是必降低模式也不是必降低模式也不是必降低模式也不是必需的，如心肌梗死症状出现较长时间后，需的，如心肌梗死症状出现较长时间后，需的，如心肌梗死症状出现较长时间后，需的，如心肌梗死症状出现较长时间后，cTncTncTncTn的变化趋势的变化趋势的变化趋势的变化趋势则不明显则不明显则不明显则不明显。非急性心肌梗死引起的非急性心肌梗死引起的非急性心肌梗死引起的非急性心肌梗死引起的cTncTncTncTn升高往往缺乏急性升高往往缺乏急性升高往往缺乏急性升高往往缺乏急性心肌梗死特征性的升高心肌梗死特征性的升高心肌梗死特征性的升高心

32、肌梗死特征性的升高/降低动态变化。降低动态变化。降低动态变化。降低动态变化。22第二十二页，共一百零一页。急性(jxng)(jxng)心肌梗死时心肌损伤标志物的动态变化 French J and White H French J and White H Heart Heart 2004;90(1):99106.2004;90(1):99106.23第二十三页，共一百零一页。各种(zhn)(zhn)原因所致肌钙蛋白升高n原发性心肌缺血所致急性心肌梗死原发性心肌缺血所致急性心肌梗死原发性心肌缺血所致急性心肌梗死原发性心肌缺血所致急性心肌梗死 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂 冠状动脉内血栓形成冠状

33、动脉内血栓形成冠状动脉内血栓形成冠状动脉内血栓形成 n心肌心肌(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)氧供氧供/氧耗不平衡所致氧耗不平衡所致AMI AMI 心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓/心动过速心动过速心动过速心动过速 主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病 心源性、低血容量性或感染性休克心源性、低血容量性或感染性休克心源性、低血容量性或感染性休克心源性、低血容量性或感染性休克 严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭 严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血

34、 伴或不伴左室肥厚的高血压伴或不伴左室肥厚的高血压伴或不伴左室肥厚的高血压伴或不伴左室肥厚的高血压 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 冠状动脉血栓栓塞或血管炎冠状动脉血栓栓塞或血管炎冠状动脉血栓栓塞或血管炎冠状动脉血栓栓塞或血管炎 不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍 24第二十四页，共一百零一页。各种原因所致(su zh)(su zh)肌钙蛋白升高n非心肌缺血所致的损伤非心肌缺血所致的损伤非心肌缺血所致的损伤非心肌缺血所致的损伤 心脏挫伤、手术、消融、起

35、搏或除颤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤 累及心肌的横纹肌溶解累及心肌的横纹肌溶解累及心肌的横纹肌溶解累及心肌的横纹肌溶解 心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎 心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀n多因素或复杂的心肌损伤多因素或复杂的心肌损伤 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 应激性（应激性（应激性（应激性（TakotsuboTakotsuboTakotsuboTakotsubo）心肌病（心尖球形综合征）心肌病（心尖球形综合征）心肌病（心尖球形综合征）心肌病

36、（心尖球形综合征）严重肺动脉栓塞或肺动脉高压严重肺动脉栓塞或肺动脉高压严重肺动脉栓塞或肺动脉高压严重肺动脉栓塞或肺动脉高压 败血症及重症患者败血症及重症患者败血症及重症患者败血症及重症患者 肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 严重急性神经系统疾病严重急性神经系统疾病严重急性神经系统疾病严重急性神经系统疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)，如卒中、蛛网膜下腔出血，如卒中、蛛网膜下腔出血，如卒中、蛛网膜下腔出血，如卒中、蛛网膜下腔出血 浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病 剧烈运动剧烈

37、运动剧烈运动剧烈运动 ncTncTncTncTn高度特异，但特异性也是相对的。高度特异，但特异性也是相对的。高度特异，但特异性也是相对的。高度特异，但特异性也是相对的。25第二十五页，共一百零一页。病 例1肾功能不全时肾功能不全时T T引起引起(ynq)(ynq)TNTTNT升高升高 男，男，男，男，96969696岁，植物人状态；因呼吸衰竭行气管切开机岁，植物人状态；因呼吸衰竭行气管切开机岁，植物人状态；因呼吸衰竭行气管切开机岁，植物人状态；因呼吸衰竭行气管切开机械通气；病窦综合征行械通气；病窦综合征行械通气；病窦综合征行械通气；病窦综合征行DDDDDDDDDDDD起搏器植入；不能进食行鼻起

38、搏器植入；不能进食行鼻起搏器植入；不能进食行鼻起搏器植入；不能进食行鼻饲维持营养饲维持营养饲维持营养饲维持营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)，长期发烧、抗感染治疗出现肾功能，长期发烧、抗感染治疗出现肾功能，长期发烧、抗感染治疗出现肾功能，长期发烧、抗感染治疗出现肾功能衰竭、无尿，于衰竭、无尿，于衰竭、无尿，于衰竭、无尿，于2012201220122012年年年年2 2 2 2月月月月29292929日起行血滤治疗。多次超日起行血滤治疗。多次超日起行血滤治疗。多次超日起行血滤治疗。多次超声心动图均未见异常。多次心电图无心肌梗死表现。声心动图均未见异常。多次心电图

39、无心肌梗死表现。声心动图均未见异常。多次心电图无心肌梗死表现。声心动图均未见异常。多次心电图无心肌梗死表现。26第二十六页，共一百零一页。病例(bngl)(bngl)1肾功能不全时引起肾功能不全时引起TNTTNT升高升高2009-9-2009-9-10102012-2-2012-2-19192012-2-2012-2-22222012-2012-2-292-292012-3-2012-3-9 92012-3-2012-3-11112012-5-2012-5-9 92012-2012-11-1211-12CRECRE（肌（肌酐）酐）141.7141.7193.4193.4206.8206.832

40、7.4327.4307.37307.37182.2182.2255.9255.9317.2317.2CKCK（磷（磷酸肌酸酸肌酸激酶）激酶）8787212119198 82626414115151919TNTTNT（肌（肌钙蛋白钙蛋白T T）阴性阴性0.170.170.110.11开始血开始血滤滤0.140.140.150.150.180.180.350.35TNT变化特点：升高不显著变化特点：升高不显著,持续时间长，没有明显的上升持续时间长，没有明显的上升/降低降低(jingd)动态变化。动态变化。CK一直正常。一直正常。27第二十七页，共一百零一页。病例2肢带综合征引起肢带综合征引起(yn

41、q)(ynq)CKCK明显持续升高明显持续升高 男性男性男性男性,54,54,54,54岁岁岁岁,胸闷胸闷胸闷胸闷,夜间不能平卧夜间不能平卧夜间不能平卧夜间不能平卧,双下肢水肿半年双下肢水肿半年双下肢水肿半年双下肢水肿半年,加重加重加重加重2 2 2 2周于周于周于周于1996199619961996年年年年8 8 8 8月月月月14141414日收住院。日收住院。日收住院。日收住院。3 3 3 3个月前曾住外院个月前曾住外院个月前曾住外院个月前曾住外院,证实证实证实证实(zhngsh)(zhngsh)(zhngsh)(zhngsh)有心脏扩大有心脏扩大有心脏扩大有心脏扩大,心房扑动及心力衰竭

42、。心房扑动及心力衰竭。心房扑动及心力衰竭。心房扑动及心力衰竭。查体查体查体查体:BP BP BP BP 120/70mmHg,120/70mmHg,120/70mmHg,120/70mmHg,颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈,心界向双侧扩大心界向双侧扩大心界向双侧扩大心界向双侧扩大,心率心率心率心率103103103103次次次次/分分分分,不齐不齐不齐不齐,心音低钝心音低钝心音低钝心音低钝,心尖区可闻及收缩期心尖区可闻及收缩期心尖区可闻及收缩期心尖区可闻及收缩期/吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音,肝肋下肝肋下肝肋下肝肋下5cm,5cm,5cm,5cm,轻触痛轻触痛轻触痛轻触痛

43、,双下肢水肿。入院双下肢水肿。入院双下肢水肿。入院双下肢水肿。入院诊断诊断诊断诊断为扩张型心肌病为扩张型心肌病为扩张型心肌病为扩张型心肌病,予强心、予强心、予强心、予强心、利尿及扩血管治疗后利尿及扩血管治疗后利尿及扩血管治疗后利尿及扩血管治疗后,心悸、胸闷及双下肢水肿等症状渐消失。心悸、胸闷及双下肢水肿等症状渐消失。心悸、胸闷及双下肢水肿等症状渐消失。心悸、胸闷及双下肢水肿等症状渐消失。28第二十八页，共一百零一页。病例2肢带综合征引起肢带综合征引起CKCK明显持续明显持续(chx)(chx)升高升高 n入院后第二天血清酶检查结果入院后第二天血清酶检查结果入院后第二天血清酶检查结果入院后第二天

44、血清酶检查结果:CK2149u/L:CK2149u/L:CK2149u/L:CK2149u/L。患者。患者。患者。患者3 3 3 3 个月前外个月前外个月前外个月前外院住院时院住院时院住院时院住院时CKCKCKCK即高达即高达即高达即高达1346u/L1346u/L1346u/L1346u/L。后多次复查。后多次复查。后多次复查。后多次复查CKCKCKCK均明显升高均明显升高均明显升高均明显升高nESR15mm/h,SSAESR15mm/h,SSAESR15mm/h,SSAESR15mm/h,SSA、SSBSSBSSBSSB、SmSmSmSm、ANAANAANAANA、RFRFRFRF、C3C

45、3C3C3、CH50CH50CH50CH50、抗心肌抗体、抗心肌抗体、抗心肌抗体、抗心肌抗体及抗平滑肌抗体均阴性及抗平滑肌抗体均阴性及抗平滑肌抗体均阴性及抗平滑肌抗体均阴性,T3,T3,T3,T3、T4T4T4T4及及及及TSHTSHTSHTSH均正常均正常均正常均正常n心电图无动态变化心电图无动态变化心电图无动态变化心电图无动态变化n超声心动图示超声心动图示超声心动图示超声心动图示:左房、右房及左室扩大左房、右房及左室扩大左房、右房及左室扩大左房、右房及左室扩大,左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数45%45%45%45%n冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影(zoy

46、ng)(zoyng)(zoyng)(zoyng)显示显示显示显示:冠状动脉各主要分支无明显狭冠状动脉各主要分支无明显狭冠状动脉各主要分支无明显狭冠状动脉各主要分支无明显狭窄窄窄窄n根据以上情况根据以上情况根据以上情况根据以上情况,诊断诊断诊断诊断扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病 29第二十九页，共一百零一页。病例2肢带综合征引起肢带综合征引起CKCK明显持续明显持续(chx)(chx)升高升高n n反复追问病史反复追问病史反复追问病史反复追问病史,患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)于于于于1991199119911991年起即感颈部及双上年

47、起即感颈部及双上年起即感颈部及双上年起即感颈部及双上肢无力肢无力肢无力肢无力,同时伴双上肢近端疼痛。同时伴双上肢近端疼痛。同时伴双上肢近端疼痛。同时伴双上肢近端疼痛。n n1995199519951995年出现双下肢行走无力年出现双下肢行走无力年出现双下肢行走无力年出现双下肢行走无力,下蹲时双下肢发抖下蹲时双下肢发抖下蹲时双下肢发抖下蹲时双下肢发抖,不能不能不能不能上楼梯上楼梯上楼梯上楼梯,症状渐进性加重。症状渐进性加重。症状渐进性加重。症状渐进性加重。n n股四头肌活检显示股四头肌活检显示股四头肌活检显示股四头肌活检显示:横纹肌组织变性萎缩横纹肌组织变性萎缩横纹肌组织变性萎缩横纹肌组织变性萎

48、缩,肌细胞有溶肌细胞有溶肌细胞有溶肌细胞有溶解解解解,符合神经源性肌萎缩。符合神经源性肌萎缩。符合神经源性肌萎缩。符合神经源性肌萎缩。n n经过国内外专家会诊：经过国内外专家会诊：经过国内外专家会诊：经过国内外专家会诊：CKCKCKCK明显持续升高明显持续升高明显持续升高明显持续升高的最终诊断为的最终诊断为肢带综合征。肢带综合征。30第三十页，共一百零一页。CK升高(shn o)(shn o)的临床意义nCKCKCKCK除存在于心肌组织外除存在于心肌组织外除存在于心肌组织外除存在于心肌组织外,还主要还主要还主要还主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)存在于骨骼肌及脑组织存在于骨骼

49、肌及脑组织存在于骨骼肌及脑组织存在于骨骼肌及脑组织中。中。中。中。CKCKCKCK是由是由是由是由M M M M和和和和B B B B两种亚基组成的二聚体。它有两种亚基组成的二聚体。它有两种亚基组成的二聚体。它有两种亚基组成的二聚体。它有MM,MBMM,MBMM,MBMM,MB及及及及BBBBBBBB三种三种三种三种同工酶。骨骼肌的同工酶。骨骼肌的同工酶。骨骼肌的同工酶。骨骼肌的CKCKCKCK几乎均是几乎均是几乎均是几乎均是MMMMMMMM；心肌含；心肌含；心肌含；心肌含MBMBMBMB最多最多最多最多,占总占总占总占总CKCKCKCK的的的的7%7%7%7%30%30%30%30%；脑中几

50、乎均是；脑中几乎均是；脑中几乎均是；脑中几乎均是BBBBBBBB。n急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后,血清血清血清血清CKCKCKCK及及及及CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB显增高显增高显增高显增高,且增高的程度与心肌且增高的程度与心肌且增高的程度与心肌且增高的程度与心肌梗死的面积成正比。人类心脏重量仅为梗死的面积成正比。人类心脏重量仅为梗死的面积成正比。人类心脏重量仅为梗死的面积成正比。人类心脏重量仅为260260260260克左右克左右克左右克左右,即使整个即使整个即使整个即使整个心肌全部坏死心肌全部坏死心肌全部坏死心肌全部坏死,CK,CK,CK,CK全部释