医学专题一创伤性休克-创伤性湿肺-挤压综合征.ppt

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1、疾病相关知识疾病相关知识(zh shi)(zh shi)介绍介绍第一页，共三十一页。目录(ml)创伤性失血性休克创伤性失血性休克创伤性湿肺创伤性湿肺挤压综合征挤压综合征第二页，共三十一页。1、创伤性失血性休克、创伤性失血性休克(xik)(xik)第三页，共三十一页。休克(xik)？休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环(xnhun)功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。第四页

2、，共三十一页。失血性休克失血性休克(xik)？损伤性休克？损伤性休克(xik)？各种原因的大量失血引起休克称为失血性休克各种原因的大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shock）,常见于外伤引起的出血、消常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的（超过总血量的3035）失血而又得不到及时）失血而又得不到及时

3、(jsh)补充的情况下发生的。补充的情况下发生的。各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称损伤性休克。损伤性休克。第五页，共三十一页。失血失血(shxu)失失液液血容量急剧血容量急剧(jj)减少减少微血管痉挛微血管痉挛(jn lun)重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏血压下降血压下降交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放微循环灌流量减少微循环灌流量减少组织缺氧组织缺氧,代谢性酸中毒代谢性酸中毒微循环淤血微循环淤血DIC凝凝血血活活性性血管容量血管容量大量血

4、浆渗出大量血浆渗出血压血压静脉回流静脉回流失失血血性性休休克克发发病病机机制制示示意意图图第六页，共三十一页。3.3.临床表现临床表现 烦躁烦躁(fnzo)神态神态(shnti)淡漠淡漠或昏迷或昏迷皮肤皮肤(p f)苍白苍白或花纹或花纹四肢四肢湿冷湿冷少尿或少尿或无尿无尿脉压脉压血压血压第七页，共三十一页。微循环的变化微循环的变化(binhu)(binhu):正常正常(zhngchng)缺血性缺氧缺血性缺氧(qu yn)期期第八页，共三十一页。淤血淤血(yxu)性缺性缺氧期氧期DIC性缺氧性缺氧(qu yn)期期第九页，共三十一页。出血量估计出血量估计(gj)方法方法1、根据休克指数推断、根据

5、休克指数推断(tudun)失血量，其公式如下：失血量，其公式如下：休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmhg），正常值），正常值0.54，休克，休克指数为指数为1时，失血量约为循环血量的时，失血量约为循环血量的23%（成人约（成人约1000ml）；休克指数）；休克指数1.5时约时约33%（成人约（成人约1500ml）；）；休克指数为休克指数为2时约时约43%（成人约（成人约2000ml）。2、来院时收缩压、来院时收缩压1000ml第十页，共三十一页。出血量估计出血量估计(gj)方法方法3、颈外静脉塌陷时，失血量估计、颈外静脉塌陷时，失血量估计(gj)1500ml以上。以上。4、临床上

6、常见的闭合性骨折的失血量估计如下：、临床上常见的闭合性骨折的失血量估计如下：肱骨干肱骨干100-600ml尺桡骨尺桡骨50-350ml骨盆骨折骨盆骨折1000-1500ml股骨干骨折股骨干骨折500-1000ml胫骨干骨折胫骨干骨折200-500ml第十一页，共三十一页。休克休克(xik)的监测的监测一般监测一般监测1 1 精神状态精神状态2 2 皮肤皮肤(p f)(p f)温度、色泽温度、色泽3 3 血压血压4 4 脉率脉率5 5 尿量尿量第十二页，共三十一页。休克休克(xik)的监测的监测特殊监测特殊监测1 1 中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)压压(CPV)(CPV)（5 51

7、0cmH10cmH2 2O O）2 2 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWC)PCWC)（6 615mmHg15mmHg）3 3 心排出量（心排出量（CO)CO)和心脏指数和心脏指数(CI)(CI)4 4 动脉血气分析（动脉血气分析（PaOPaO2 2：8080100mmHg100mmHg；PaCOPaCO2 2：363644mmHg44mmHg）5 5 动脉血乳酸盐分析动脉血乳酸盐分析6 DIC6 DIC的检测的检测7 7 胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH值监测值监测第十三页，共三十一页。中心中心(zhngxn)静脉压和补液的关系静脉压和补液的关系中心静脉压中心静脉压 血压血压原因原因处理原

8、则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液适当补液充分补液适当补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容心功能不全或血容量相对过多量相对过多给强心药，纠正酸中给强心药，纠正酸中毒，舒张血管毒，舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容心功能不全或血容量不足量不足补液试验补液试验第十四页，共三十一页。监测：监测：在没有通过中心静脉插管或肺动脉插管进行检测的情况下，就要凭以在没有通过中心静脉插管或肺动脉插管进行检测的情况下，就要凭以下临床指标来掌握治疗，即尿量需达到下临床指标来掌握治疗，即尿量需达到

9、0.51.0ml/(kg.h)，正常心，正常心率，正常血压，毛细血管充盈良好，知觉正常。率，正常血压，毛细血管充盈良好，知觉正常。值得提示的是，在针对大量失血进行复苏之后，即在为补偿值得提示的是，在针对大量失血进行复苏之后，即在为补偿(bchng)失血而给予输血之外，还应该再补给一定量的晶体液和胶体液，以便失血而给予输血之外，还应该再补给一定量的晶体液和胶体液，以便适应体液分离之需。若不理解这一需要，而仅仅采取限制补液和利尿适应体液分离之需。若不理解这一需要，而仅仅采取限制补液和利尿的处理方法，其后果将会加重休克，导致代谢性酸中毒，诱发多器官的处理方法，其后果将会加重休克，导致代谢性酸中毒，诱

10、发多器官功能不全，甚至造成死亡。大约功能不全，甚至造成死亡。大约1d后，体液从分离相转入到利尿后，体液从分离相转入到利尿相，通过排出血管外蓄积的体液，即增加利尿，使多余体液相，通过排出血管外蓄积的体液，即增加利尿，使多余体液被动员出来，进而使体液间隙逐渐恢复到伤前的正常水平。被动员出来，进而使体液间隙逐渐恢复到伤前的正常水平。第十五页，共三十一页。休克休克(xik)的治疗的治疗重点：恢复灌注。重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。对组织提供足够的氧。新观点：新观点：强调氧输送强调氧输送(sh sn)(DO2)和氧耗和氧耗(VO2)的复苏理念的复苏理念 治疗标准应达到：治疗标准应达到：DO2600

11、ml/min.m2(400500)VO2170ml/min.m2(120140)CI4.5L/min.m2(2.53.5)最终目的：最终目的：Prevent MODS。第十六页，共三十一页。一般一般(ybn)的治疗原则：的治疗原则：1 1 一般紧急治疗：积极处理原发伤；正确体位，保证一般紧急治疗：积极处理原发伤；正确体位，保证回心血量；建立静脉通道，补充血容量；用药维持回心血量；建立静脉通道，补充血容量；用药维持血压；吸氧血压；吸氧2 2、纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱）、纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱）3 3、血管活性药物血管活性药物(yow)(yow)的应用的应用4 4、治疗治疗 DICDIC改善

12、微循环改善微循环5 5、皮质类固醇和其他药物的应用（主要用于感染性皮质类固醇和其他药物的应用（主要用于感染性休克）休克）第十七页，共三十一页。失血性休克的治疗失血性休克的治疗(zhlio)措施措施1、保证气道通畅和止血、保证气道通畅和止血失血性休克的治疗，在程序上，首先要保失血性休克的治疗，在程序上，首先要保证气道通畅和止血有效。气道通畅是通气和证气道通畅和止血有效。气道通畅是通气和给氧的基本条件，应予以切实保证。对有严给氧的基本条件，应予以切实保证。对有严重休克和循环衰竭重休克和循环衰竭(shuiji)的患者，还应该进行的患者，还应该进行气管插管，并给予机械通气。止血是制止休气管插管，并给予

13、机械通气。止血是制止休克发生和发展的重要措施。压迫止血是可行克发生和发展的重要措施。压迫止血是可行的有效应急措施；止血带应用也十分有效。的有效应急措施；止血带应用也十分有效。应该尽快地建立起两根静脉输液通道应该尽快地建立起两根静脉输液通道。第十八页，共三十一页。2、大量快速补液、大量快速补液随输液通道的建立，立即给予大量快速补液。对严随输液通道的建立，立即给予大量快速补液。对严重休克，应该迅速输入重休克，应该迅速输入12L的等渗平衡盐溶液，随后最的等渗平衡盐溶液，随后最好好(zu ho)补充血液。为了救命，可以输同型的红细胞。特补充血液。为了救命，可以输同型的红细胞。特别是在应用平衡盐溶液后，

14、在恢复容量中，尚不能满足复别是在应用平衡盐溶液后，在恢复容量中，尚不能满足复苏的要求时，应输用红细胞，使血红蛋白达到苏的要求时，应输用红细胞，使血红蛋白达到10g/dl以上。以上。但对出血不止的情况，按上述方法补液输血是欠妥的，因但对出血不止的情况，按上述方法补液输血是欠妥的，因为大力进行液体复苏，会冲掉血栓，增加失血，降低存活为大力进行液体复苏，会冲掉血栓，增加失血，降低存活率。为此，特别在医院前急救中，使用高张盐溶液达到快率。为此，特别在医院前急救中，使用高张盐溶液达到快速扩容的作法尚有争议。速扩容的作法尚有争议。第十九页，共三十一页。2、创伤性湿肺、创伤性湿肺第二十页，共三十一页。概念概

15、念(ginin)：创伤性湿肺（肺挫伤）是指胸部损伤所引起的肺组织充血、创伤性湿肺（肺挫伤）是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合间质水肿或出血的综合(zngh)性病性病变。为常见的肺实质变。为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的3075 第二十一页，共三十一页。强大强大(qingd)的暴力作用于的暴力作用于胸壁胸壁胸腔胸腔(xingqing)容积缩小容积缩小通气和换气通气和换气(hun q)功能障碍，功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高肺动脉压和肺循

16、环阻力产增高增高的胸内压力迫肺脏增高的胸内压力迫肺脏肺泡和毛细血管损伤、出血及间质性肺水肿肺泡和毛细血管损伤、出血及间质性肺水肿变形的胸廓弹回外力消除创创伤伤性性湿湿肺肺发发病病机机制制示示意意图图加加重重原原损损伤伤区区的的损损伤伤急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭第二十二页，共三十一页。治疗治疗(zhlio)措施：措施：1、吸氧，必要时使用呼吸机辅助通气！、吸氧，必要时使用呼吸机辅助通气！2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅3、充分有效镇痛、充分有效镇痛4、肋骨、肋骨骨折骨折者行胸壁固定者行胸壁固定5、控制、控制(kngzh)输液速度和晶体液的输入，适当增加输液速度和晶体液的输入，适当增加胶体液输入，

17、避免加重肺水肿，加速肺水肿吸收胶体液输入，避免加重肺水肿，加速肺水肿吸收6、合理使用激素和利尿药、合理使用激素和利尿药7、积极治疗合并伤、积极治疗合并伤8、用抗生素预防或控制感染、用抗生素预防或控制感染第二十三页，共三十一页。3、挤压、挤压(j y)(j y)综合征综合征第二十四页，共三十一页。什么什么(shn me)叫挤压综合征？叫挤压综合征？挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫物长时间挤压，在解除压迫(yp)后，出现以肢体肿后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的

18、急性肾功能衰竭。第二十五页，共三十一页。组织组织(zzh)受到较长时间的压受到较长时间的压迫迫肌肉肌肉(jru)缺血性坏死缺血性坏死肌红蛋白、钾、磷、镁离子肌红蛋白、钾、磷、镁离子(lz)及及酸性代谢产物等有害物质大量释放酸性代谢产物等有害物质大量释放肾功能障碍肾功能障碍挤挤压压综综合合征征发发病病机机制制示示意意图图第二十六页，共三十一页。治疗治疗(zhlio)方法方法 一、现场急救处理一、现场急救处理 1、抢救人员、抢救人员(rnyun)应迅速进入现场，及早解除重物压力应迅速进入现场，及早解除重物压力 2、伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛。、伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及

19、减轻疼痛。3、伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。、伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。4、伤肢不宜抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。、伤肢不宜抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。5、伤肢有开放伤口和活动性出血者应止血，但避免应用加压包扎、伤肢有开放伤口和活动性出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血带。和止血带。6、饮用碱性饮料（每、饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于碳酸氢钠溶于10002000ml水中，再水中，再加适量糖及食盐），既可利尿，又可碱化水化尿液，避免肌红蛋加适量糖及食盐），既可利尿，又可碱化水化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。不能进食者，可用等渗盐水加入白在肾小管中沉积。不

20、能进食者，可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢碳酸氢钠溶液静脉点滴。钠溶液静脉点滴。第二十七页，共三十一页。二、伤肢处理二、伤肢处理 1.早期切开减张：使筋膜间隔区内组织压下降。适应证早期切开减张：使筋膜间隔区内组织压下降。适应证为：为：有明显挤压伤史。有明显挤压伤史。有有1个以上筋膜间隔区受累，明个以上筋膜间隔区受累，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。尿液肌红蛋白试尿液肌红蛋白试验阳性。验阳性。2.截肢适应证截肢适应证（1）患肢无血运或有严重血运障碍，估计）患肢无血运或有严重血运障碍，估计(gj)保留后无功能保留后无功能者。者。（2）全身中毒症状严重，

21、经切开减张等处理，不见症状缓）全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。解，并危及病人生命者。（3）伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。）伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。第二十八页，共三十一页。（三）其他疗法（三）其他疗法 一旦有肾功能衰竭的证据，应及一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于低由于(yuy)急性肾功能衰竭的高钾血急性肾功能衰竭的高钾血症等造成的死亡，是一个很重要的治症等造成的死亡，是一个很重要的治疗方法疗方法第二十九页，共三十一页。黄金时间黄金时间(hung jn sh jin)创伤发生后早期的

22、正确处理最为关键，可明显减少创伤发生后早期的正确处理最为关键，可明显减少死亡率和致残率，创伤后死亡率和致残率，创伤后1小时内可称为小时内可称为(chn wi)“黄金时间黄金时间”。以前的观念是在创伤发生后。以前的观念是在创伤发生后1小时内小时内能到达急诊科进行处理，而当前的目标是在创能到达急诊科进行处理，而当前的目标是在创伤发生后的黄金伤发生后的黄金1小时内患者能送达手术室或小时内患者能送达手术室或进行确定性治疗。进行确定性治疗。第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结疾病相关知识介绍(jisho)。各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称损伤性休克。4、临床上常见的闭合性骨折的失血量估计如下：。2 肺毛细血管楔压（PCWC)（615mmHg）。3 心排出量（CO)和心脏指数(CI)。充分补液适当补液。新观点：强调氧输送(DO2)和氧耗(VO2)的复苏理念。创伤性湿肺（肺挫伤）是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。发生率约占胸部钝性伤的3075 第三十一页，共三十一页。