医学专题一DIC诊治新进展.ppt

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1、 DIC诊治诊治(zhnzh)(zhnzh)新进展新进展第一页，共六十八页。一、DIC的概述二、DIC的诊断及评价三、DIC的治疗(zhlio)(zhlio)原则四、恶性肿瘤与DIC第二页，共六十八页。18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物(dngw)体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓(xushun)形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白(xin wi dn bi)综合症血管内凝血-纤溶综合症确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准 一、一、DICDIC的概述的概述-DIC的认识历

2、史第三页，共六十八页。DIC的定义(dngy)国际血栓与止血学会（国际血栓与止血学会（ISTHISTH）于）于20012001年对弥散性血管年对弥散性血管内凝血内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了定义：进行了定义：DICDIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重管体系受损，严重(ynzhng)(ynzhng)损伤可导致多脏器功能衰竭。损伤可导致多脏器

3、功能衰竭。Taylor,FB,et al.Thromb Haemost 2001;86:1327第四页，共六十八页。(Porth,C.M.(2004)Essentials of Pathophysiology)&(Otto,S.(2001).Oncology Nursing)强调微血管体系在强调微血管体系在DICDIC发生发生(fshng)(fshng)中的中的地位地位DICDIC为各危重疾病的一个中间病理环为各危重疾病的一个中间病理环节，节，DICDIC终末损害多为器官功能衰竭终末损害多为器官功能衰竭 DICDIC的纤溶属继发性的纤溶属继发性 DIC的定义(dngy)第五页，共六十八页。外源

4、性凝血途径在外源性凝血途径在DICDIC的发病的发病中占主导地位中占主导地位还存在一些旁路激活还存在一些旁路激活(j hu)(j hu)凝血凝血系统系统凝血酶的生成是凝血酶的生成是DICDIC发病机制的发病机制的中心关键环节中心关键环节 DIC的病理(bngl)生理机制第六页，共六十八页。凝血酶活化(huhu)是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成(shn chn)灭活AT血小板聚集(jj)稳定的纤维蛋白形成因子、激活因子V活性凝血酶第七页，共六十八页。1、感染性疾病 2、恶性肿瘤 3、病理产科 4、手术及创伤(chungshng)5、其他DIC的基础(jch)疾病我院112例DIC分析(fnx

5、)既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势第八页，共六十八页。二、二、DICDIC的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)及评价及评价第九页，共六十八页。DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现(bioxin)有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的临床表现1882例DIC患者临床表现分析出血(chxi)休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数（n）18296204371328发生率（%）97.232.923.27.00.4第十页，共六十八页。出血(chxi)是最常见的临床表现 DIC的临床表现第十一页，共六十八页。DIC的临床表

6、现局部缺血是最早期(zoq)的症状第十二页，共六十八页。微血管病性溶血(rn xu)微血管病性溶血(rn xu)破碎红细胞第十三页，共六十八页。微血栓形成微循环障碍器官功能(gngnng)衰竭 微血栓(xushun)形成第十四页，共六十八页。凝血因子消耗止血功能(gngnng)异常纤溶系统活化(huhu)继发纤溶亢进凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）活化部分活化部分(b fen)凝血活酶时间（凝血活酶时间（APTT）血小板计数（血小板计数（PLT）纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（AT）凝血因子凝血因子：C活性活性 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚

7、体二聚体 鱼精蛋白付凝试验（鱼精蛋白付凝试验（3P试验）试验）可溶性纤维蛋白单体（可溶性纤维蛋白单体（SF）DIC常用的实验室检测指标第十五页，共六十八页。常用(chn yn)DIC诊断方法的敏感性及特异性检测指标检测指标敏感度敏感度(%)(%)特异度特异度(%)(%)诊断效率诊断效率(%)(%)单个试验单个试验PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串联试验(几个试验均为阳性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fbg2210065PT+PTT+FDP917186FD

8、P+D-D919495第十六页，共六十八页。DIC实验室指标的价值(jizh)及意义 PLT 敏感但非特异的指标敏感但非特异的指标大约大约50%计数低于计数低于50109/L 单次单次PLT计数对诊断帮助不大，计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断进行性下降对诊断DIC更有价值更有价值 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）及）及D-二聚体二聚体 D-二聚体对诊断二聚体对诊断DIC更具特异性更具特异性外伤、近期手术外伤、近期手术(shush)或静脉血栓栓塞时两者均会升高或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断不宜作为单独诊断DIC的指标的指标第十七页，共六十八页。PT和和APTT 大约

9、大约50%DIC患者患者PT和和APTT正常或缩短正常或缩短(sudun)PT和和APTT正常并不能排除凝血系统的激活正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）敏感性低，为敏感性低，为28%Fbg水平在高达水平在高达57%DIC患者处于正常水平患者处于正常水平 外周血涂片破碎红细胞外周血涂片破碎红细胞比例多低于比例多低于10%既不特异也不敏感既不特异也不敏感 需排除其他血栓性微血管病需排除其他血栓性微血管病 DIC实验室指标的价值(jizh)及意义 第十八页，共六十八页。临床表现临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断实验室检测结果动态观察、综合判断 单一的指标诊断单一的

10、指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善可能明显改善DIC的诊断的诊断出现异常的概率出现异常的概率(gil)血小板减少纤维蛋白降解产物增加血小板减少纤维蛋白降解产物增加PT延长延长APTT延长纤维蛋白原降低延长纤维蛋白原降低 第十九页，共六十八页。确诊确诊(quzhn)(quzhn)DICDIC临床表现与实验室指标动态观察综合(zngh)判断基础疾病基础疾病纤溶系统纤溶系统活化活化证据证据临床表现临床表现凝血因子凝血因子消耗证据消耗证据实验室检查(jinch)第二十页，共六十八页。2001年国际血栓(xushun)止血学会（ISTH）制定的DI

11、C诊断积分系统显性DIC：急性(jxng)DIC、失代偿性DIC非显性DIC：慢性DIC、代偿(di chn)性DIC DIC前期第二十一页，共六十八页。Taylor,FB,et al.Thromb Haemost 2001;86:1327 指 标 状 态 分 值1.风险(fngxin)评估 原发疾病 有 2 无 不适用该标准 2.申请凝血常规检测 3.凝血常规检测记分 PLT(109/L)100 0 100 1 50 2 PT(s)延长6s 2 SF/FDPs 不升高 0 中度升高#1 显著升高#2 FIB(g/L)1.0 0 1.0 14.计算分值5.判断标准 分值5分.判为DIC;每天计

12、算一次积分值 分值5分.提示非显性DIC;1-2天内重复计分值#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标(zhbio)和确定本室的升高程度判断标准或界值显性DIC积分(jfn)系统（ISTH2001）第二十二页，共六十八页。中国DIC诊断标准-2001年全国第八届血栓(xushun)与止血会议标准第二十三页，共六十八页。1 1、存在、存在(cnzi)(cnzi)易于引起易于引起DICDIC基础疾病，如感染、恶性基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2 2、有下列两项以上临床表现有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易以原发病

13、解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮 下下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑 等脏器功能不全等脏器功能不全 抗凝治疗有效抗凝治疗有效 一般(ybn)诊断标准第二十四页，共六十八页。3 3、实验室检查符合下列标准：、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常 血小板低于血小板低于10010010109 9/L/L或进行性下降。或进行性下降。纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L或呈进行性下降，或呈进行性下降，或或4.0g/L4.

14、0g/L。3P 3P试验阳性或试验阳性或FDPFDP20mg/L20mg/L或或D D二聚体水平二聚体水平 升高（阳性）。升高（阳性）。凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3 3秒以上或呈动态秒以上或呈动态 性变化性变化(binhu)(binhu)或或APTTAPTT延长延长1010秒以上。秒以上。疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子因子：C C及凝血，纤溶、血小板活化分子及凝血，纤溶、血小板活化分子 标记物测定。标记物测定。第二十五页，共六十八页。肝病合并(hbng)DIC的实验室诊断标准 1、血小板、血小板50109/L或有两项以上血小板

15、活化产物或有两项以上血小板活化产物 升高（升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白、纤维蛋白(xin wi dn bi)原原1.0g/L3、血浆因子血浆因子:C活性活性50（必备）（必备）4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mgL或或 D-二聚体水平升高二聚体水平升高第二十六页，共六十八页。白血病并发DIC实验室诊断(zhndun)标准 1、血小板、血小板50109/L或呈进行性下降或血小板或呈进行性下降或血小板 活化、代谢产物水平增高。活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量、血

16、浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子、血浆因子:C活性活性50。4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。以上或呈动态性变化。5、3P试试验验阳阳性性(yngxng)或或血血浆浆FDP60mgL或或D二二聚聚体体 水平升高。水平升高。第二十七页，共六十八页。基层医院DIC实验室诊断参考(cnko)标准 同时有下列三项以上异常：同时有下列三项以上异常：1、血小板、血小板100109/L或呈进行性下降。或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。，或进行性下降。3、3P试验试验(shyn)阳性或血浆阳性或血浆FDP20mg/L。4

17、、凝血酶原时间缩短或延长、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性以上或呈动态性 变化。变化。5、外周血破碎红细胞比例、外周血破碎红细胞比例10%。6、血沉低于、血沉低于10mm/h。第二十八页，共六十八页。评评 价价优点优点 规范、标准规范、标准(biozhn)和科学性强和科学性强 敏感性、特异性高敏感性、特异性高 适用范围广适用范围广缺点缺点 某些情况下对实验室检查要求某些情况下对实验室检查要求 较高，不适用于我国基层医院较高，不适用于我国基层医院 忽视了临床表现对诊断的重要性忽视了临床表现对诊断的重要性优点优点 强调临床表现的重要性强调临床表现的重要性 实用性强，适用于我国基层医院实用性

18、强，适用于我国基层医院 强调肝病与白血病在强调肝病与白血病在DIC诊断中诊断中 的特殊性的特殊性 缺点缺点 对于非典型、慢性、早期的诊断对于非典型、慢性、早期的诊断 仍然存在仍然存在(cnzi)一定难度一定难度 有待精确量化有待精确量化中国中国(zhn u)(zhn u)DICDIC诊断标准诊断标准 20012001DICDIC积分系统（积分系统（ISTHISTH 20012001）制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性，科学性与实用性并存的DIC诊断系统 第二十九页，共六十八页。一、基础疾病一、基础疾病必需，必需，=2=2；二、临床表现二、临床表现 （满分为（满分为1 1分）分）不

19、能用原发病解释的严重或多发性出血倾向不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1=1；不能用原发病解释的微循环障碍或休克不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1=1；广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1=1；三、凝血系列常规试验结果计分三、凝血系列常规试验结果计分*血小板计数血小板计数BPCBPC10010010109 9/L=1/L=1；进行性下降进行性下降=1=1；同时存在同时存在=2=2；*纤维蛋白相关产物标志物纤维蛋白相关产物标志物增高增高(如

20、可溶性纤维蛋白单如可溶性纤维蛋白单体体/FDPS)/FDPS)3P3P试验阳性试验阳性=1=1；FDPsFDPs20mg/L20mg/L或或D DDimerDimer升高升高=2=2；*PT*PT延长延长PTPT缩短或延长缩短或延长3s3s以上或以上或APTTAPTT延长延长10s=110s=1；*纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平1.5g/L1.5g/L或或4.0g/L=14.0g/L=1；进行性下降进行性下降=1=1；同时存在同时存在=2=2；说明说明积分达积分达7 7分以上可诊断分以上可诊断DICDIC，5-75-7分临床疑诊分临床疑诊DICDIC，需动态观察，重复，需动态观察，重复实验室检查

21、后重新评分。小于实验室检查后重新评分。小于5 5分不能诊断为分不能诊断为DICDIC。国内DIC诊断积分方案(fng n)（2009年苏州血栓与止血会议）第三十页，共六十八页。我院1300例出凝血指标异常患者(hunzh)分析国内国内DIC积分方案积分方案n=2122001年国内年国内DIC诊断标准诊断标准n=112恶性血液病恶性血液病8527严重感染严重感染5339实体瘤实体瘤3115严重肝病严重肝病167病理产科病理产科139外伤外伤78其他其他77第三十一页，共六十八页。分分 析析恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高比例升高2001年的诊断标准过于严格，

22、容易漏诊年的诊断标准过于严格，容易漏诊新的积分系统对于新的积分系统对于(duy)早期早期DIC能够较好识别能够较好识别新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证第三十二页，共六十八页。DIC诊断(zhndun)流程 患者有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测有有根据诊断积分系统给予患者进行评分积分达7分以上诊断DIC，进一步进行针对性诊治不能诊断为DIC，临床密切观察积分小于5分临床观察临床观察5-7分无无疑诊DIC，需动态观察，重复检查后重新评分第三十三页，共六十八

23、页。鉴别(jinbi)诊断 项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%90%）罕见(hn jin)F：C 降低 正常血小板活化及代谢产物 增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别(jinbi)要点第三十四页，共六十八页。DIC与TTP鉴别(jinbi)要点 项目(xingm)DIC 血栓性血小板减少性 紫癜（TTP）起病及病程 多数急骤、病程短 可急可缓、病程长 微循环衰竭 多见 少见 黄疸 轻、少见 极常见、较重 F：C 减少 正常 蛋白C

24、含量及活性 减低 正常 FPA 增加 正常 F1+2 增加 正常 D-dimer 增加 正常 血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主第三十五页，共六十八页。小 结DICDIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面方面实验室依据应包括实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据证据 动态监测实验室结果和临床观察至关重要动态监测实验室结果和临床观察至关重要 单一的实验室指标诊断单一的实验室指标诊断DICDIC的价值十分有限的价值十分有限(yuxin)(yuxin)，联合，联合应用多个指标可能明

25、显改善应用多个指标可能明显改善DICDIC的诊断的诊断第三十六页，共六十八页。三、DIC的治疗(zhlio)(zhlio)原则第三十七页，共六十八页。DIC的主要(zhyo)治疗措施 积极治疗积极治疗(zhlio)DIC的基础疾病的基础疾病抗凝治疗抗凝治疗替代治疗替代治疗抗纤溶治疗抗纤溶治疗溶栓治疗溶栓治疗对症和支持治疗对症和支持治疗 第三十八页，共六十八页。（一）基础(jch)疾病治疗重症感染重症感染(gnrn)：主张主张“重锤出击重锤出击”、“降阶梯降阶梯”和和“抢先治疗抢先治疗”的的 抗感染策略和原则抗感染策略和原则 病理产科：病理产科：终止妊娠等终止妊娠等 急性白血病：急性白血病：AP

26、L使用使用ATRA、三氧化二砷、三氧化二砷 “高白高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将者应采用白细胞单采术或羟基脲将 白细胞降至白细胞降至50109/L以内以内第三十九页，共六十八页。DIC分期分期(fn q)分层治疗分层治疗 消耗性低凝期 抗凝基础(jch)上补充血小板和凝血因子 弥散性微血栓形成期以抗凝为主 不宜(by)单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶 继发性纤溶亢进期 补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物 早期中期晚期第四十页，共六十八页。近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑。Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能(

27、knng)。Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率。同济医大血研所 抗凝组有效率 71.6%非抗凝组有效率 41.5%（二）抗凝治疗(zhlio)第四十一页，共六十八页。肝素肝素(n s)治疗适应症治疗适应症DIC早期，血液处于早期，血液处于(chy)高凝血状态高凝血状态 血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降 明显多发性栓塞现象明显多发性栓塞现象 顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显明显 败血症败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防：在使用足量、

28、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发展的发生、发展第四十二页，共六十八页。肝素治疗肝素治疗(zhlio)的原则的原则选择性应用选择性应用早期应用早期应用小剂量小剂量：首次标准肝素：首次标准肝素5000U，随后每，随后每68h 2500U，根，根据病情连续使用据病情连续使用35d 优化给药途径：皮下注射优化给药途径：皮下注射(p xi zh sh)替代静脉注射或持续静脉滴替代静脉注射或持续静脉滴注注尽可能使用低分子量肝素尽可能使用低分子量肝素第四十三页，共六十八页。由标准肝素裂解或分离出的低分子(fnz)碎片，分子(fnz)量在30006000道尔顿之间，用法：诊断DIC时，500

29、0IU皮下注射qd或q12h 优点：（1）抗因子a作用更强，其抗因子a与抗凝血酶活性之 比例为4:1，而标准肝素为1:1（2）较少诱发血小板减少及功能障碍（3）用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发AT 水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义。低分子量肝素低分子量肝素(n s)(n s)（LMWHLMWH）第四十四页，共六十八页。（4）皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素50%)，抗因子a 作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射 一次即可满足(mnz)抗凝治疗需要，用药方便。（5）促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利。（6）与

30、内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少。（7）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子a 之活性。（8）尚未见引起骨质疏松之报道。第四十五页，共六十八页。低分子肝素、标准肝素治疗(zhlio)DIC疗效与副反应比较 组别 有效率（%）出血并发症（%）血小板减少（%）低分子肝素组 74.6 3.5 4.7 N=38 标准肝素组 66.2 11.8 10.6 N=36第四十六页，共六十八页。其他(qt)抗凝及抗血小板药物（1）复方丹参注射液 可单独(dnd)应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定、无须严密血液监护等优点。（2）低分子右旋糖酐有辅助治疗价值。（3）基因重组水蛭素 高致出血

31、风险，尚未开展随机对照临床试验 第四十七页，共六十八页。原则：1.替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行 2.不宜用在DIC发生的早期和高凝阶段 3.以控制(kngzh)出血为主要目的，不宜过量使用（三）替代(tdi)治疗第四十八页，共六十八页。新鲜血浆：是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循环 血小板：PLT低于20109/L或疑重要脏器出血时补充，维持PLT计数大于30-50109/L冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持Fbg含量达到1.0g/L以上凝血酶原复合物：具有容量小的优点，但缺少因子，有发生血栓栓塞风险，应谨慎(jnshn)使用

32、 第四十九页，共六十八页。适用于：（1）DIC基础疾病，诱因已控制或去除 （2）有明显纤溶亢进(kngjn)，临床及实验证据 （3）DIC晚期，继发性纤溶亢进（四）纤溶抑制药物(yow)-不宜常规使用第五十页，共六十八页。临床上极少使用 适应证 （1）血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者 （2）DIC后期 凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功 能恢复缓慢(hunmn)或欠佳者 （3）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者（五）溶栓治疗(zhlio)第五十一页，共六十八页。（六）其他(qt)治疗手段及进展1、活化蛋白活化蛋白(dnbi)(dnbi)C C（APCAPC）人体内重要的生理性抗凝

33、物质 Bernard GR,Vincent AL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis.N Engl J Med 2001;344:699-709.第五十二页，共六十八页。增强(zngqing)纤溶抑制(yzh)凝血酶形成抑制(yzh)炎症因子活化蛋白C（APC）可以干扰病理过程的发生，抑制DIC的进展第五十三页，共六十八页。Bernard GR,Vincent AL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety

34、 of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis.N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可提高严重(ynzhng)败血症患者的存活率第五十四页，共六十八页。Bernard GR,Vincent AL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis.N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可降低(jingd)严重败血症患者的D-

35、二聚体含量第五十五页，共六十八页。美国美国FDA已批准使用重组已批准使用重组APC制剂（制剂（xigris）治疗严重败血症）治疗严重败血症 降低降低(jingd)死亡率死亡率 24.7%vs 30.8%增加出血风险增加出血风险 3.5%vs 2.0%颅内出血颅内出血 0.3%vs 0.1%PLT 低于低于30109/L的的DIC患者禁用患者禁用接受创伤性诊疗前暂停使用，结束后数小时再开始使用接受创伤性诊疗前暂停使用，结束后数小时再开始使用第五十六页，共六十八页。2、抗凝血酶(AT)重要的生理性抗凝物，DIC时水平降低 在内皮细胞水平防止损伤及进一步的高凝状态 可改善(gishn)DIC患者的实

36、验室参数，但却不能降低死亡率。因此不推荐使用抗凝血酶第五十七页，共六十八页。3、重组组织因子途径抑制物(TFPI)抑制在DIC凝血启动中起关键作用 TF治疗败血症的临床研究中 期 得出令人期待的结论 期 未能显示出明显的生存(shngcn)优势 第五十八页，共六十八页。4、重组的活化因子(rFa)有成功治疗(zhlio)与DIC有关严重、顽固出血的个例报道 用于DIC治疗的有效性和安全性均不明 第五十九页，共六十八页。小 结 治疗治疗DIC 的关键是治疗基础疾病或消除诱因的关键是治疗基础疾病或消除诱因 在治疗原发病基础上进一步采取分期分层综合治在治疗原发病基础上进一步采取分期分层综合治 疗原则

37、疗原则 对于危重非出血对于危重非出血DIC患者，推荐使用预防患者，推荐使用预防(yfng)剂量的剂量的肝素或低分子量肝素预防肝素或低分子量肝素预防(yfng)静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞 替代治疗制剂的使用应主要依据临床出血症状情况，实替代治疗制剂的使用应主要依据临床出血症状情况，实验室检测仅作为参考验室检测仅作为参考 一般而言，抗纤溶治疗和溶栓治疗不宜常规应用一般而言，抗纤溶治疗和溶栓治疗不宜常规应用第六十页，共六十八页。四、恶性肿瘤四、恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)(xng zhng li)(xng zhng li)与与DICDIC第六十一页，共六十八页。50%癌

38、症患者和约癌症患者和约90%的转移性肿的转移性肿瘤患者有止血系统的指标瘤患者有止血系统的指标(zhbio)异异常，常，9%15%发展为发展为DIC恶性肿瘤并发恶性肿瘤并发DIC的发生率虽不的发生率虽不如感染性疾病的发生率高，但恶如感染性疾病的发生率高，但恶性肿瘤的发病率呈上升趋势性肿瘤的发病率呈上升趋势45.35%第六十二页，共六十八页。l各种肿瘤并发DIC的发生率各异，其中腺癌和血液系统恶性肿瘤(xng zhng li)为DIC发生率最高的肿瘤类型。各脏器(zn q)实体肿瘤发生DIC的频度比较急性(jxng)白血病中DIC发病率 APL 早期报道约早期报道约80%，现已降至约现已降至约20

39、%非非APL 的的AML约约30ALL化疗前化疗前16%22%诱导化疗期间诱导化疗期间3649第六十三页，共六十八页。提高对肿瘤并发DIC的认识，加强早期(zoq)诊断与防治恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 警警 惕惕查查 找找DICDIC第六十四页，共六十八页。l肿瘤各期均可发生DIC，但晚期多见，尤其是手术、化疗可诱发或加重DIC；l慢性DIC为肿瘤性DIC的主要临床类型（约占肿瘤性DIC 65%），且易反复发生；急性(jxng)DIC相对少见（约占35%）；l多发性出血为主要甚至唯一表现，微循环障碍及脏器功能不全较少发生；l并发DIC常常使得肿瘤的治疗更为复杂和困难恶性肿瘤恶性肿瘤(xng zhn

40、g li)(xng zhng li)并发并发DICDIC的特点的特点第六十五页，共六十八页。小 结恶性肿瘤并发DIC发病率较高，DIC的发生常令肿瘤的诊治更为复杂和困难恶性肿瘤并发DIC多呈慢性型，临床表现常不典型，应警惕漏诊和误诊；肿瘤合并DIC的治疗应针对疾病的分型和分期制订治疗方案；肿瘤患者(hunzh)应提倡预防性抗凝治疗 第六十六页，共六十八页。Thanks!第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结DIC诊治新进展。鱼精蛋白付凝试验（3P试验）。D-D。串联试验(几个试验均为阳性)。Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平。既不特异也不敏感。*纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS)。重症感染：主张“重锤出击”、“降阶梯”和“抢先治疗”的。作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射。接受创伤性诊疗前暂停使用，结束(jish)后数小时再开始使用。Thanks第六十八页，共六十八页。