医学专题一一出血高危患者CRRT抗凝诊治的病例.ppt

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1、病历分享病历分享(fn xin)(fn xin)一例消化道大出血患者一例消化道大出血患者CRRTCRRT的抗凝诊治的抗凝诊治宁波市第九医院(yyun)ICU 沈启第一页，共四十页。这是一个(y)重症患者的消化道大出血病例。希望能带给大家不平常的思考。第二页，共四十页。病历(bngl)简介患者(hunzh)，杨，男性，52岁。主诉：“反复胸闷半年余，再发半天”于入院。现病史：患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，行冠脉造影+左主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。半天前患者再次出现胸闷，急诊拟“急性冠脉综合征”收住入院。第三页，共四十页。2023/2/23既往

2、史既往史：既往有既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性高血慢性肾功能不全，尿毒症，肾性高血压压”病史病史8 8年余，年余，3 3年前始进行维持性透析治疗，每周透析年前始进行维持性透析治疗，每周透析2-32-3次。次。体格检查体格检查：T 36.9T 36.9，P 81P 81次分，次分，R 16R 16次分，次分，Bp Bp 148148104mmHg104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。神志清，双肺呼吸音清晰。HR 81HR 81次次/分，分，律齐，心音强度中等，腹部律齐，心音强度中等，腹部(f b)(f b)平软，无压痛、反跳痛，肝平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。脾肋下

3、未触及，双下肢无浮肿。一般(ybn)情况:第四页，共四十页。2023/2/24化验(huyn)白蛋白 31 g/LCcr328umol/LBUN 26.8mmol/LEKG:广泛导联ST-T改变肌钙蛋白：3.52ng/ml腹部超声无异常WBC 15.58*109/L NEUT%71.9%HGB 139g/LPLT 169*109/LPT 11.7s，APTT 35.6s，FIB 2.02g/L急诊化验指标第五页，共四十页。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性(jxng)冠脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能级 2.尿毒症 肾性高血压入院(r yun)诊断：第六页，共四十页。诊疗(zhnlio)经

4、过：入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，8.29全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出现胸腔感染，于9.19行剖胸探查+清创引流。期间间断行普通血透治疗，10.1出现内瘘血流不足，血透治疗半小时后被迫下机；10.2再次血透，上机后10分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约50ml，解柏油(biyu)便约150ml，紧急下机30秒后神志转清，下机后测BP 94/50mmHg，HR125次/分，皮氧95%，为进一步抢救转入ICU。第七页，共四十页。入ICU后体格检查：T 36.8，P 118次分，R 18次分，Bp 7846mmHg。神志清，精神软，重度贫血貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR

5、118次/分，律齐，心音强度中等，腹部平坦，无压痛(ytng)、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统检查（）。第八页，共四十页。化验(huyn)白蛋白 21 g/LCcr925.8umol/LBUN 42.8mmol/LEKG:未见ST-T动态改变肌钙蛋白：0.42ng/ml血气：PH7.31,PaCO2 37mmHg，钾3.7mmol/LWBC 16.28*109/L NEUT%83.9%HGB 47g/LPLT 126*109/LPT 28.7s，APTT 68.6s，FIB 1.22g/L入ICU化验指标第九页，共四十页。ICU入科诊断：1.应激性溃疡合并(hbng)上消化道大出血 失血性贫

6、血 失血性休克2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能级 3.尿毒症 肾性高血压第十页，共四十页。入科情况:神志(shnzh)清，反应淡漠，BP78/46mmHg,SpO2 98，心率128次分，贫血貌，四肢发绀发冷，Hb 47g/l。充分扩容(ku rn)及输血治疗已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重(wi zhng)状态。患者上消化道出血治疗过程：一、抗休克治疗第十一页，共四十页。建立周围及中心两条静脉通道(tngdo)，快速补充晶体液(4h 2000ml)+人血白蛋白针(10g*3瓶)贫血(pnxu)；b 37g凝血障碍：PT28.5S立即(lj)输注红

7、细胞补充钙剂纠正低血钙输注新鲜冰冻血浆500ml升压药物的应用去甲肾上腺素静脉维持mmHg补液治疗：第十二页，共四十页。二、对症止血(zh xu)治疗PPI抑酸剂生长抑素留置胃管，局部(jb)凝血酶粉灌注第十三页，共四十页。急性冠脉综合征再发？单纯心肌(xnj)灌注不足？EKG:窦速,ST段部分(b fen)较前压低血肌钙蛋白：0.32ng/ml监测：多次复查EKG无动态改变(gibin)，血肌钙蛋白未见进行性升高。治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至Hb90g/dl左右。结果：患者心悸胸闷好转，胃液PH6情况下，但始终OB+，必须依赖输血才能维持血球压积。治疗2h后，病人心悸胸

8、闷进行性加重 疑问：ACS再发？第十四页，共四十页。三、上血的病因(bngyn)治疗停用抗凝及抗血小板药物(yow)急诊(jzhn)胃镜治疗?CRRT治疗改善高氮质血症?第十五页，共四十页。上消化道急性出血病人应尽早行急诊(jzhn)胃镜诊治可尽早明确(mngqu)诊断，时间越早诊断率越高可尽早发现(fxin)药物治疗不能控制的出血可尽早行内镜下治疗，提高止血效果消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑DSA下止血治疗。患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？第十六页，共四十页。治疗24

9、小时后，BP102/56mmHg（去甲：0.14g/kg.min），心率(xn l)86次/分，Hb89g/l，精神可，静息下有气促，无尿。治疗(zhlio)6小时后，BP96/55mmHg（去甲：0.67g/kg.min），心率98次/分，Hb57g/l，有嗜睡、无尿。治疗12小时后，BP108/64mmHg（去甲：0.34g/kg.min），心率(xn l)86次/分，Hb67g/l，精神可，活动后稍感胸闷，无尿。经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持续的无尿加重了容量负荷第十七页，共四十页。CRRT治疗的评估：必要性：血尿素氮：33.68mmol/L，肌酐：994.8mol/L，前期大

10、量补液后，仍持续无尿状态(zhungti)，气促有加重趋势，已出现容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。我们的做法：入科后第二天，Hb 89g/l，循环情况初步稳定后，予行第一次CRRT治疗，做法：不抗凝，采用CVVHD模式，短治疗时间(shjin)（6小时），净脱水少（1000ml）。之后连续CRRT治疗3天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱水量（净脱水6000ml），3天后，患者全身水肿消退，尿素氮：13.78mmol/L，肌酐：238.9mol/L。疑问：采用(ciyng)何种

11、CRRT治疗的策略呢？第十八页，共四十页。愈后：3天后，停用升压药，胃液OB转阴，血色素稳定，进食凉流质(lizh)后未诉任何不适。5天后，转出ICU，继续行普通血透治疗。第十九页，共四十页。CRRT的抗凝策略(cl)第二十页，共四十页。CRRT治疗(zhlio)前应考虑的问题重症患者CRRT治疗指征(适应症、时机(shj)及治疗模式选择?如何选择适当的抗凝措施?CRRT治疗剂量选择与疗效；如何确定血流速与治疗剂量的关系；第二十一页，共四十页。良好(lingho)抗凝是CRRT顺利进行的有效措施影响滤器及回路(hul)凝血的主要因素临床常用的几种抗凝方法出血高危患者CRRT抗凝策略第二十二页，

12、共四十页。影响(yngxing)滤器及回路凝血的主要因素血流速滤器膜材料血液净化模式血管通路(tngl)的影响第二十三页，共四十页。血流速(li s)低血流速容易导致血流停滞(tngzh)，但过高的血流速则容易导致湍流，两者都会加重凝血CRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响滤器及回路使用寿命。血流速从125 ml/min升至250ml/min并不能减轻滤器凝血 血流速在150-200ml/min之间循环回路使用时间最长第二十四页，共四十页。滤器(lq)膜材料滤器膜材料是影响(yngxing)凝血的重要因素，聚丙烯晴膜滤器(AN69）的平均寿命低于聚酰胺(PA）膜滤器第二十五页，共四

13、十页。临床常用(chn yn)的几种抗凝方法全身性抗凝方法(fngf)：局部抗凝选择：普通(ptng)肝素抗凝低分子肝素局部枸橼酸抗凝肝素/鱼精蛋白局部抗凝第二十六页，共四十页。普通(ptng)肝素抗凝（UH）UH的抗凝作用主要与抗凝血酶（AT ）结合，增强其抗凝血酶活性，同时(tngsh)还抑制f、f活性；活化部分凝血活酶时间(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指标；通常采用5000-20000u加入预冲液予以预冲，首剂10-20u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝目标是使APTT延长50%以上；Heparin-Induced Thrombocytopenia(HIT)、出血

14、并发症；第二十七页，共四十页。低分子量肝素(n s)(LMWH)抗凝LMWH是将UH中分子(fnz)质量小于7KD的分子分离而成其分子质量小无法同时结合AT及凝血酶，而仅保留对fa的作用半衰期长CRRT中应用剂量一般为首剂量15-20IU/kg，追加量5-10IU/kg/h，控制fa活性在可达到(d do)理想的抗凝效果且无出血风险临床应用存在问题 1.监测问题：抗fa活性检测临床无法常规进行 2.肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能 3.由于分子质量较小CRRT过程中会被部分清除第二十八页，共四十页。出血高危因素(yn s)患者的抗凝选择进行性出血；48h内大出血史；24h内手术(shu

15、sh)史；国际标准化比值(INR)2 或部分活化凝血酶时间(APTT)60s 或血小板计数 60109/L；无抗凝策略(cl)；局部枸橼酸抗凝；局部肝素/鱼精蛋白抗凝；第二十九页，共四十页。使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为(yn wi)凝血几乎是必然发生的事情 前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低 无肝素(n s)抗凝第三十页，共四十页。无肝素(n s)抗凝方法:CRRT开始前以肝素生理盐水(NS 3000ml肝素12500u)预冲并浸泡30分钟.此肝

16、素盐水于引血时放出,不入体内.CRRT中在患者耐受情况(qngkung)下,高流量(200-250ml/min),防止凝血.每15-30分钟用NS100-200ml冲洗透析器一次.注意调整超滤率维持出入量平衡.第三十一页，共四十页。局部(jb)肝素/鱼精蛋白抗凝UH的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白：100uUH。根据这一特性提出局部肝素(n s)化法，即在回路动脉端持续推注UH，而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限在体外循环。第三十二页，共四十页。局部(jb)肝素/鱼精蛋白抗凝方法：首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白追加剂量：1000单位/h，静

17、脉端持续输入(shr)鱼精蛋白10mg/h局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，在血液净化中有一定价值。存在缺点：需要反复监测凝血指标以调整用量“反跳”问题 反跳产生原因：第三十三页，共四十页。Conclusions:对于大多数有高危(o wi)出血倾向的患者而言，无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素和鱼精蛋白局部抗凝法。出血高危因素(yn s)患者的抗凝选择第三十四页，共四十页。局部(jb)枸橼酸抗凝血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通过(tnggu)络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝

18、作用；这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常；监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝效果，理想范围：；第三十五页，共四十页。局部(jb)枸橼酸抗凝抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症；枸橼酸三钠输注速度，如果要加大抗凝效果，不选择(xunz)增加输注速度，可通过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根浓度来实现；肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；第三十六页，共四十页。选择适当(shdng)的抗凝措施选择适当抗凝措施的根本目的：延长回路(hul)及血滤器寿命、提高疗效！目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝是一非常有发展潜力的抗

19、凝措施；第三十七页，共四十页。小结(xioji)合适的抗凝措施是有效实施CRRT治疗的必备条件；具体抗凝实施过程应切实(qi sh)把握好效果（回路寿命）与安全性（患者出血）的平衡；普通肝素抗凝仍是目前应用最广泛的选择，在出血高危患者无抗凝剂治疗、局部枸橼酸 抗凝、局部肝素/鱼精蛋白抗凝都是可行的选 择.第三十八页，共四十页。谢谢 谢谢第三十九页，共四十页。2023/2/239内容(nirng)总结病历分享一例消化道大出血患者CRRT的抗凝诊治。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h 2000ml)+人血白蛋白针(10g*3瓶)。LMWH是将UH中分子(fnz)质量小于7KD的分子(fnz)分离而成。使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者。CRRT中在患者耐受情况下,高流量(200-250ml/min),防止凝血.。39第四十页，共四十页。