医学专题一不明原因长期发热-FUO.ppt

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1、不明原因长期不明原因长期(chngq)(chngq)发热发热-FUO（发热待查）（发热待查）重庆重庆(zhn qn)医科大学附一院感染科医科大学附一院感染科余泽波余泽波第一页，共六十页。一、发热一、发热(f r)的定的定义义 人体人体(rnt)正常体温范正常体温范围围平均平均(pngjn)体温体温37.0，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动超过，或一日体温变动超过1.2 第二页，共六十页。2023/2/32不明原因长期发热-FOUFUO的定义的定义 不

2、明原因长期发热（fever of unknown origin，FUO）,其定义为发热持续2-3周以上，体温38.5，经详细询问病史、体检和常规(chnggu)实验室检查仍未明确诊断者。第三页，共六十页。2023/2/33不明原因长期(chngq)发热-FOU产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮

3、肤病变、心力衰竭等二、发热的机理二、发热的机理第四页，共六十页。2023/2/34不明原因长期(chngq)发热-FOU发热发热(f r)的目的：的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病其他疾病(jbng)发生的病理生理环境。发生的病理生理环境。发热是临床发热是临床(ln chun)许多类疾病的共同表现许多类疾病的共同表现第五页，共六十页。2023/2/35不明原因长期发热-FOU（二）、热（二）、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症

4、、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感风湿热、感染性心内膜炎、流感(li n)、阿米巴肝、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。第六页，共六十页。2023/2/36不明(b mn)原因长期发热-FOU热热 型型动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化

5、可能对诊断更有帮助(bngzh)体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意应注意(zh y)：第七页，共六十页。2023/2/37不明原因长期(chngq)发热-FOU诊断诊断(zhndun)(zhndun)思路思路发热性疾病种类发热性疾病种类两个要点两个要点两个原则两个原则伴随症状分析伴随症状分析辅助检查辅助检查(jinch)及化验及化验第八页，共六十页。2023/2/38不明原因(yunyn)长期发热-FOU一、常见引起发热一、常见引起发热(f r)的疾病总体分类的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病

6、病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 理化损伤理化损

7、伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管甲亢、内脏血管(xugun)梗塞、组织坏死、痛风梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热肿肿瘤瘤(zhngli)第九页，共六十页。2023/2/39不明原因长期发热-FOUFUO 病因病因(bngyn)感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终最终(zu zhn)诊断诊断不明者不明者 80%510%第十页，共六十页。2023/2/310不明(b mn)原因长期发热-FOU二、鉴别发

8、热总体上应把握的两个二、鉴别发热总体上应把握的两个(lin)要点要点1.即使是疑难即使是疑难(y nn)病人，常见病仍较罕见病常见。病人，常见病仍较罕见病常见。2.注意把握一些常见病的特征表现注意把握一些常见病的特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核(jih)结素试验等结素试验等2.2.注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受

9、累部位，即具有一定特征性的定特征性的“定位定位”表现表现第十一页，共六十页。2023/2/311不明原因长期发热-FOU 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种种抗菌素抗菌素，此时详细了解，此时详细了解(lioji)用药时间与体温曲用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。线变化情况可能会发现重要的诊断线索。第十二页，共六十页。2023/2/312不明原因(yunyn)长期发热-FOU.有的放矢有的放矢(yu d fng sh)(yu d fng sh)的原则的原则询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问病史和查体时，要带有明确的目的性。“我首先

10、考虑患者我首先考虑患者(hunzh)可能的疾病，然后考虑希望发现可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”第十三页，共六十页。2023/2/313不明(b mn)原因长期发热-FOU.“.“重复重复(chngf)(chngf)”原原则则采集采集(cij)病史、查体、重要病史、查体、重要检查检查入院初期的询问病史入院初期的询问病史(bn sh)和检查有时不可避免地会有所遗漏和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病

11、的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的第十四页，共六十页。2023/2/314不明原因长期发热-FOU分析分析(fnx)(fnx)举例举例反复出现反复出现(chxin)一过性一过性畏寒、寒战，继之高畏寒、寒战，继之高热热菌血症菌血症局部局部(jb)感染感染灶灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等第十五页，共六十页。2023/2/315不明原因长期发热-FOU病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高

12、热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超第十六页，共六十页。2023/2/316不明(b mn)原因长期发热-FOU提示：治疗得当提示：治疗得当(ddng)，病情恢复，病情恢复情情 况况 1第十七页，共六十页。2023/2/317不明原因(yunyn)长期发热-FOU情情 况况 2提示：提示：用药用药(yn yo)(yn yo)剂量不足或出现耐药菌株；剂量不足或出现耐药菌株；可能出可

13、能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时第十八页，共六十页。2023/2/318不明(b mn)原因长期发热-FOU情情 况况 3提示：提示：细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能感染菌可能(knng)(knng)对所用抗菌药物耐药；对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热是否出现药物热第十九页，共六十页。2023/2/319不明原因(yunyn)长期发热-FOU二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉、超、血沉、骨穿骨穿等等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等血、

14、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性

15、肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP、本、本周蛋白等周蛋白等第二十页，共六十页。2023/2/320不明原因(yunyn)长期发热-FOU特别特别(tbi)提示：提示：血象检查时应注意血象检查时应注意(zh y)(zh y)嗜酸性粒细胞计数嗜酸性粒细胞计数的变化的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等明显增

16、多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病(jbng)(jbng)缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别骨髓穿刺骨髓穿刺对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养）培养）碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤应多部位、多次复查应多部位、多次复查第二十一页，共六十页。2023/2/321不

17、明原因长期发热-FOU血培养标本血培养标本(biobn)(biobn)(biobn)(biobn)采集要求采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；期多次采血；采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌；型细菌；已接受已接受(jishu)(jishu)抗菌素治疗的病人，必要时可停药抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采血培养或取血凝块培养；小时后采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。出率。第二十

18、二页，共六十页。2023/2/322不明原因(yunyn)长期发热-FOU三、诊断三、诊断(zhndun)性治疗性治疗不轻易使用不轻易使用(shyng)(shyng)糖皮质激素糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。作所谓的诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效就诊断价值而言，对特效(txio)(txio)治疗的反应，一般治疗的反应，一般否否定的意义定的意义较肯定的意义为大较肯定的意义为大 如抗痨试疗、抗疟疾试疗如抗痨试疗、抗疟疾试疗 第二十三页，共六十页。2023/2/323不明原因长期发热-FOU诊断诊断(zhndun)性治疗性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗(zhlio)(zhli

19、o)时，应尽量选用针对时，应尽量选用针对性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素奴卡菌奴卡菌-磺胺磺胺(hun n)(hun n)嘧啶，头孢哌酮嘧啶，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦布氏杆菌布氏杆菌-四环素类，磺胺类四环素类，磺胺类第二十四页，共六十页。2023/2/324不明原因

20、长期发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)感染仍是FUO最常见、最重要的原因常见的疾病有：结核病 伤寒 感染性心内膜炎 败血症和腹腔脓肿(nngzhng)其它少见的包括CMV病毒 HIV、阿米巴和真菌等第二十五页，共六十页。2023/2/325不明原因长期(chngq)发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样(du zhn du yn)，很不典型。深部淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核没有明确没有明确(mngqu)感染灶感染灶!第二十六页，共六十页

21、。2023/2/326不明原因长期发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)临床表现 结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱(shuiru)。患者周围血白细胞计数可正常，-球蛋白比例增高，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线胸片可正常）第二十七

22、页，共六十页。2023/2/327不明原因长期(chngq)发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)肺结核及颈淋巴结核肺结核及颈淋巴结核 一般不难诊断，可经X线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检(hu jin)确诊。第二十八页，共六十页。2023/2/328不明原因长期(chngq)发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)肝结核肝结核 很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效(zu xio)。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜直视

23、下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。第二十九页，共六十页。2023/2/329不明(b mn)原因长期发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)脾结核脾结核 可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描(somio)，有时可发现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，12个月试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。第三十页，共六十页。2023/2/330不明(b mn)原因长期发热-FOU一、感染性疾病(jbng

24、)(jbng)脊柱结核脊柱结核 好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描(somio)以助诊断。第三十一页，共六十页。2023/2/331不明原因(yunyn)长期发热-FOU对于不明原因发热对于不明原因发热(f r)(f r)，如果觉，如果觉得什么都不像，就应考虑结核得什么都不像，就应考虑结核。第三十二页，共六十页。2023/2/332不明(b mn)原因长期发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)2、伤寒伤寒 长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能

25、异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检查，如血、骨髓、粪便（不不能能排排除除为为单单独独带带菌菌者者）分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上(yshng)升高者有辅助诊断意义。第三十三页，共六十页。2023/2/333不明原因长期(chngq)发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)3、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎 典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动动态态变变化化。注意患者有无不能解释的进行性

26、贫血、脾肿大、镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养，及时经体表作经体表二维超声心动图检查，对探测的部位，大小(dxio)、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达9095，明显优于经体表二维超声心动图。第三十四页，共六十页。2023/2/334不明原因长期(chngq)发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)4、腹腔内脓肿、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿肝脓肿和膈下脓肿膈下脓肿最为多见。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增

27、高，腹部超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部扫描有利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离(fnl)到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。第三十五页，共六十页。2023/2/335不明原因长期(chngq)发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 以单发脓肿居多，毒血症状较轻，穿刺抽出巧克力色脓液和EISA法检测血清阿水巴抗体有助诊断。膈下脓肿膈下脓肿 往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后，患者有高热(gor)等毒血症，下胸或上腹部疼痛，可有胸腔积液或下叶肺不张等表现，胸腹部联合扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法，

28、在超或CT引导下行穿刺获脓液可确诊。第三十六页，共六十页。2023/2/336不明原因(yunyn)长期发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)5、病毒性疾病、病毒性疾病 一般病程自限，EB病病毒毒和巨巨细细胞胞病病毒毒感染可作为FUO的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学相应抗原或特异性Ig抗体检测(jin c)。AIDS患者并发机会感染时也可表现为FUO，重视病史并检测抗体有助诊断。第三十七页，共六十页。2023/2/337不明原因(yunyn)长期发热-FOU一、感染性疾病(jbng)(jbng)6、深部真菌病、深部真菌病 长期应用(yngyng)广谱抗生素或免疫抑制剂的患

29、者若出现FUO时应除外深部真菌病，如荚膜组织胞浆菌。第三十八页，共六十页。2023/2/338不明原因长期(chngq)发热-FOU二、结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病 常见的引起发热的结缔组织(jid-zzh)病有：系统性红斑狼疮（SLE）类风湿关节炎 成人型Still病 多发性肌炎 皮肌炎 系统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎第三十九页，共六十页。2023/2/339不明原因(yunyn)长期发热-FOU二、结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病结缔组织病发热的原因有：1、发热是结缔组织病本身引起 2、并发微生物感染。3、合并其它(qt)疾病第四十页，

30、共六十页。2023/2/340不明(b mn)原因长期发热-FOU二、结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病 SLE 是弥漫性结缔组织病的原型，免疫复合物性血管炎是其基本病理改变，在早期(zoq)SLE能者，以发热为主要临床表现者占60左右。起病时可以仅以发热为主要临床症状，或者发热的同时伴有浆膜炎、肾炎，关节炎的临床表现。因此，容易误诊为结核性胸膜炎、泌尿系感染、肾小球肾炎或类风湿关节炎。第四十一页，共六十页。2023/2/341不明原因(yunyn)长期发热-FOU二、结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病多发肌炎和心肌炎多发肌炎和心肌炎 发热(f r)也常常是炎性肌病包括

31、多发肌炎和心肌炎的首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力，人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热(f r)所致，没有引起重视。其实，此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查，或许会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。第四十二页，共六十页。2023/2/342不明(b mn)原因长期发热-FOU二、结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病成人型成人型Still病病 常常以发热为其主要临床表现，但同时(tngsh)多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节炎等征象，抗菌治疗无效。类风湿性关节炎，风湿性多肌痛类风湿性关节炎，风湿性多肌痛 可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人在发热的同时，也会有关节

32、炎或肌痛的症状。第四十三页，共六十页。2023/2/343不明原因(yunyn)长期发热-FOU二、结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病系统性血管炎系统性血管炎 如大动脉炎初期常有发热，与此同时，病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如，大动脉炎患者(hunzh)的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音；颞动脉炎多发病于老年人，伴有颞部疼痛，咀嚼使颞部痛加重的特点。干燥综合征干燥综合征 多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床表现，腮腺常常肿大。第四十四页，共六十页。2023/2/344不明(b mn)原因长期发热-FOU二、结

33、缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病 痛风痛风 病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激，局部常有红肿热痛等炎症症状，在急性发作时可以发热(f r)，此时须与丹毒相鉴别。第四十五页，共六十页。2023/2/345不明(b mn)原因长期发热-FOU二、结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病 弥漫性结缔组织病患者由于免疫机能异常，长期接受(jishu)肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗，容易有继发结核病感染。如病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核，在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中，突然高热，经X线胸相检查，证实并发粟粒性肺结核。结缔组织病患者还可并发隐球菌性脑膜炎，长期应用肾上腺皮质激

34、素可引起糖尿病，继而引发细菌性感染。第四十六页，共六十页。2023/2/346不明原因(yunyn)长期发热-FOU三、血液病1、恶性组织细胞增生症(恶组)该病多伴持续性高热，可不规则，机制不详。抗菌药物治疗无效，部分病例对肾上腺皮质激素有反应。此类患者有恶组的表现，如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少，骨髓(su)出现恶组细胞等。第四十七页，共六十页。2023/2/347不明原因长期(chngq)发热-FOU三、血液病2、淋巴瘤 淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗菌药物治疗无效。肾上腺皮质激素和化疗效果佳。此类患者有淋巴瘤的表现，如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽，肝脾大或胃肠浸润，皮肤

35、浸润表现，可通过病理检查发现淋巴瘤细胞(xbo)。部分患者发展为淋巴瘤白血病期，可见外周血和骨髓中出现瘤细胞(xbo)。第四十八页，共六十页。2023/2/348不明原因长期(chngq)发热-FOU四、恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)临床上，大多数恶性肿瘤(xng zhng li)引起的FUO不超过38.9。原因尚不明了，如果超过此水平，一般提示感染性因素存在。第四十九页，共六十页。2023/2/349不明原因长期(chngq)发热-FOU四、恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)引起FUO常见恶性肿瘤常见恶性肿瘤有：淋巴瘤、Hodgkin病

36、 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓(su)性白血病 急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤）心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）第五十页，共六十页。2023/2/350不明(b mn)原因长期发热-FOU四、恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)通常不引起不引起FUO的肿瘤的肿瘤有：慢性淋巴细胞白血病 结肠肿瘤 卵巢肿瘤 前列腺、乳腺肿瘤 直肠肿瘤 胰腺(无转移)大脑(dno)恶性肿瘤等第五十一页，共六十页。2023/2/351不明原因长期(chngq)发热-FOU四、恶性肿瘤(xng zhng

37、li)(xng zhng li)肾细胞癌肾细胞癌 是恶性肿瘤引起FUO的经典例证，通常仅表现为发热，无其它表现，有时伴乏力和消瘦，15病例呈现间歇性发热，促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多，可提示诊断。如在除外肝脏和骨骼病变前提下，出现血清碱性(jin xn)磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。第五十二页，共六十页。2023/2/352不明原因长期(chngq)发热-FOU四、恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 常见于发作性高血压病例，血压升高时体温增高，血压正常时体温降至正常。位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热(39)。肺癌肺癌(fi i)通

38、常不引起FUO，但部分病例在没有肺炎和肺不张的条件下表现为FUO。有时，可表现为寒颤继之急剧发热，酷似感染性疾病。第五十三页，共六十页。2023/2/353不明(b mn)原因长期发热-FOU四、恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)心房粘液瘤心房粘液瘤 表现为发热、晕厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、关节痛和皮疹。心脏杂音可呈现间歇性、体位性或缺如。血沉(xuchn)增速和贫血常见，超声心动图可确诊。第五十四页，共六十页。2023/2/354不明原因长期(chngq)发热-FOU五、其它(qt)(qt)发热性疾病内分泌疾病(jbng)中枢性发热功能性低热第五十五

39、页，共六十页。2023/2/355不明原因长期(chngq)发热-FOU1.1.药物药物(yow)(yow)热热致热药物致热药物(yow)：较常见较常见(chn jin)(chn jin)的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他

40、-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应,如：米饭、林格液如：米饭、林格液第五十六页，共六十页。2023/2/356不明原因长期发热-FOU药物药物(yow)(yow)热热药热的临床药热的临床(ln chun)特征：特征：一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现

41、病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度(zhn d)(zhn d)增多增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。第五十七页，共六十页。2023/2/357不明原因长期发热-FOU表1 FUO的基本临床(ln chun)(ln chun)评价 全面的病史反复、细致的查体全血

42、细胞计数(j sh)和形态观察(包括分数和血小板)尿常规(包括镜检)常规血生化学检测(LDH、胆色素、肝脏酶类)血培养2次(使用抗生素前)结核菌素实验胸X线平片超声检查(心脏和腹部脏器)血沉或C反应蛋白第五十八页，共六十页。2023/2/358不明(b mn)原因长期发热-FOU表1 FUO的基本临床(ln chun)(ln chun)评价风湿系列(包括抗核抗体、RP、dsDNA等)血管紧张素(ACE)肿瘤标志物系列(包括CEA、AFP等)病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性IgM和 检测病毒抗原等)巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道 合胞病毒等嗜异凝集抗体检测(年轻人或儿童)HIV抗体或病毒检测腹部(f b)CT核素扫描第五十九页，共六十页。2023/2/359不明(b mn)原因长期发热-FOU内容(nirng)总结不明原因长期发热-FUO（发热待查）。平均体温37.0，波动范围36.237.5。早晨6点最低，午后46点最高。不明原因长期发热-FOU。“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么。培养阳性率高于血培养）。已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时(xiosh)后采血培养或取血凝块培养。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难。心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）第六十页，共六十页。