直肠息肉临床路径(共11页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上悬胆痔（直肠息肉）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为直肠息肉，有经肛门息肉切除术或经内镜息肉切除术手术适应症的患者。（一）适用对象。中医第一诊断：悬胆痔西医第一诊断：直肠息肉行经肛门息肉切除术或经内镜息肉切除术。（二）诊断依据。1.疾病诊断：根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）（1）.症状：大便带血，肛门肿物脱出,大便次数增多，粘液便或粘液血便。（2）.体征：直肠指检触及质软、有弹性或带蒂的肿物，指套或带血或粘液。（3）.肠镜提示。（如无法作肠镜可考虑CT等检查）2.症候诊断悬胆痔（直肠息肉）临床常见症候：湿热下注证气滞血瘀证先天亏

2、虚证寒凝结滞证（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.对于有蒂息肉，直径小于2cm的广基息肉，非息肉病者，可行经肛门的切除术或行内镜下圈套摘除、活检钳钳除、高频电凝凝除。2.对直径大于2cm的广基息肉，可根据临床实际情况选择手术方案：（1）经肛门手术：适用于位于腹膜反折以下直肠息肉。（2）经腹手术：适应于腹膜反折以上基底直径大于2cm的息肉。（3）内镜黏膜下剥离术：直径大于2cm的广基息肉，病变仅位于粘膜层。（4）对于距肛缘5-15cm者，有条件可行经肛门内镜下的息肉切除术（TEM术）。（5）对距肛缘5-10cm，也可行经肛门括约肌途径的切除术（

3、Mason术）。（四）标准住院日为4-9天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合悬胆痔和直肠息肉的患者。2有经肛门息肉切除术或经内镜息肉切除术手术适应证，无手术禁忌证。3患者同意接受手术。4. 直肠息肉无其他伴随疾病及术后并发症者，进入A路径5患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入A路径。6. 伴有以下情况患者进入B路径：（1）伴有痔、肛裂、肛乳头瘤等其他肛门疾病需同时手术者；（2）患者合并基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾功能损害、肺功能差、肺部感染等），在住院期间需特殊检查、特殊处理，且简单药物及短时间内可以控制的，但不影响第一

4、诊断时；（3）术后出现并发症，简单药物或短时间可以控制的；（4）年龄65岁。7伴有以下情况患者进入C路径（1）伴有痢疾或严重腹泻患者。（2）严重心肺肝肾疾病或血液病患者。（3）息肉经病理证实癌变者。（4）术后出现严重并发症，如出血较多，肠穿孔等。（4）孕妇。（5）不能配合手术的精神病患者。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次证、舌、脉特点。注意证侯的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规血型、尿常规、便常规潜血。（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。（3）乙肝五项、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。（4）凝血功能。（5）胸部透视。（6）心电

5、图。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腹部超声、胸部X线片、电子结肠镜或乙状结肠镜检查等。（八）治疗方法1手术治疗：经肛门息肉切除术或经内镜息肉切除术，麻醉采取椎管内麻醉或全麻。2. 预防感染3. 辨证选择口服中药汤剂或中成药。4中药塞药法：根据患者病情及创面情况选择。5中药腹胀贴等。6. 辩证施膳、辨证施护。（九）出院标准1.伤口愈合好：伤口无感染，排便通畅，无便血，体温正常。2.没有需要住院处理的并发症。（十）住院期间出现以下病情变异者，进入C路径。 1合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊检查、特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。2治疗过

6、程中发生了病情变化，出现严重并发症时。3因患者及其家属意愿而影响本路径执行时。内黄县中医院悬胆痔（直肠息肉）中医临床路径表单A适用对象：中医第一诊断：悬胆痔 西医第一诊断：直肠息肉行经肛门息肉切除术或经内镜息肉切除术患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间月 日（住院日）月 日（术前准备）月 日（手术日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查 采集中医四诊信息 完成首次病程记录 进行中医症候判断及治则 完成住院记录 签署住院病人知情同意书、单病种付费协议书及医患沟通记录，留患者或家属联系电话 上级医师查房 评估手术指征 确定结肠镜

7、检查时间，落实术前检查 确定治疗方案，向患者及其家属交待围手术期注意事项 与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意书 签署自费用品协议书 完成上级医师查房记录 如无结肠镜检查禁忌症，继续肠道准备 观察患者腹部症状和体征，注意肠道准备情况 上级医师查房 完成查房记录 经肛门手术或行结肠镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施 将切除标本送病理 观察有无手术后并发症（如穿孔、出血等）重点医嘱长期医嘱： 肛肠科护理常规 二级护理 辩证施膳 基础病用药临时医嘱： 血常规、尿液常规自动分析、大便常规+潜血 肝功九项、乙肝五项、HAV、HCV、HIV、TPUST、肾功四项、电解质、血糖、血脂六项、血型、凝血

8、四项、D2聚体 心电图 胸透或正位胸片长期医嘱： 肛肠科护理常规 二级护理 少渣饮食 基础病用药临时医嘱： 硫酸镁 50g 5%GNS 1500ml 口服肠道准备 次晨清洁灌肠 N-S 500ml*3 灌肠用 次晨禁食水（治疗当日） 拟明日在椎管内麻醉下/全麻下行经肛门直肠息肉切除术或行结肠镜下直肠息肉切除术长期医嘱：（检查后） 肛肠科护理常规 二级护理 禁食水 基础病用药 N-S 250ml头孢唑啉针2.5gIvgtt bid 备选 左氧氟沙星0.3 bid 5%G-S 500ml维生素C针3.0维生素B6针0.2Ivgtt qd 5%G-S 500ml西咪替丁 0.8复方氯化钠 500ml

9、临时医嘱： 术中用药 心电监护、吸氧（必要时6小时） 术后止痛（必要时） 哌替啶针 曲马多片主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 签署入院宣教及评价记录 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨） 基本生活和心理护理 进行结肠镜检查相关宣教 协助进行肠道准备 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 内镜治疗后饮食生活宣教 并发症观察疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间月 日（术后第1天）月 日（术后第2天）月 日（术后3-5天，出院日）主要诊疗工作 观察患者生命体征、腹部症状和体征，注意有无肠道

10、出血、感染及穿孔 上级医师查房 完成查房记录 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况 上级医师查房 完成三级医师查房记录 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症 观察大便性质，排便是否通畅，有无便血 完善病程记录，上级医师查房记录如果患者可以出院 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，嘱患者不适及时就诊 饮食宣教，预约复诊时间 预约取结肠息肉病理报告时间 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 肛肠科护理常规 二级护理 少渣饮食 基础病用药 辩证口服中药 湿热下注（黄连解毒汤） 气滞血瘀（补阳还五汤

11、加减） 脾虚气滞（良附丸加减） 寒凝结滞（金匮肾气丸加减） N-S 250ml头孢唑啉针2.5gIvgtt bid 5%G-S 500ml维生素C针3.0维生素B6针0.2Ivgtt qd临时医嘱： 中药腹胀贴 厚朴15g 枳实10g 莱菔子10g 研末酒调神阙穴贴敷 中药特殊调配长期医嘱： 肛肠科护理常规 二级护理 少渣饮食 基础病用药 辩证口服中药 N-S 250ml头孢唑啉针2.5gIvgtt bid 5%G-S 500ml维生素C针3.0维生素B6针0.2 Ivgtt qd临时医嘱： 复查血常规、大便常规+隐血试验 中药腹胀贴 厚朴15g 枳实10g 莱菔子10g 研末酒调神阙穴贴敷长

12、期医嘱： 肛肠科护理常规 二级护理 少渣饮食 基础病用药 辩证口服中药出院医嘱： 出院带药（根据基础疾病带相关用药）主要护理工作 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 内镜治疗后饮食生活宣教 并发症观察 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名内黄县中医院悬胆痔（直肠息肉）中医临床路径表单B适用对象：中医第一诊断：悬胆痔 西医第一诊断：直肠息肉行经肛门息肉切除术或经内镜息肉切除术+肛门其他疾病手术患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期：

13、年 月 日 标准住院日：5-9天时间月 日（住院日）月 日- 月 日（术前准备1-2天）月 日（手术日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查 采集中医四诊信息 完成首次病程记录 进行中医症候判断及治则 完成住院记录 伴随疾病相关科室会诊 签署住院病人知情同意书、单病种付费协议书及医患沟通记录，留患者或家属联系电话 上级医师查房 评估手术指征 确定结肠镜检查时间，落实术前检查 确定治疗方案，向患者及其家属交待围手术期注意事项 与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意书 签署自费用品协议书 完成上级医师查房记录 如无结肠镜检查禁忌症，继续肠道准备 请麻醉师会诊，签署麻醉协议 观察患者腹部症状和体征，注意肠

14、道准备情况 上级医师查房 完成查房记录 经肛门手术或行结肠镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施 将切除标本送病理 观察有无手术后并发症（如穿孔、出血等）重点医嘱长期医嘱： 肛肠科护理常规 二级护理 辩证施膳 伴随疾病用药 降糖药 降压药 扩张冠状动脉药 抗心律失常药临时医嘱： 血常规、尿液常规自动分析、大便常规+潜血 肝功九项、乙肝五项、HAV、HCV、HIV、TPUST、肾功四项、电解质、血糖、血脂六项、血型、凝血四项、D2聚体 心电图 胸透或正位胸片 彩超心功能测定、动态心电图 肺功能测定长期医嘱： 肛肠科护理常规 二级护理 少渣饮食 伴随疾病用药临时医嘱： 硫酸镁 50g 5%GN

15、S 1500ml 口服肠道准备 次晨清洁灌肠 N-S 500ml*3 灌肠用 次晨禁食水（治疗当日） 拟明日在椎管内麻醉下/全麻下行经肛门直肠息肉切除术或行结肠镜下直肠息肉切除术长期医嘱：（检查后） 肛肠科护理常规 二级护理 禁食水 伴随疾病用药 N-S 250ml头孢唑啉针2.5gIvgtt bid 备选左氧氟沙星0.3 bid 5%G-S 500ml维生素C针3.0维生素B6针0.2Ivgtt qd 5%G-S 500ml西咪替丁 0.8复方氯化钠 500ml临时医嘱： 术中麻醉用药 心电监护、吸氧（必要时6小时） 术后止痛（必要时） 哌替啶针 曲马多片主要护理工作 介绍病房环境、设施和设

16、备 签署入院宣教及评价记录 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨） 基本生活和心理护理 进行结肠镜检查相关宣教 协助进行肠道准备 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 内镜治疗后饮食生活宣教 并发症观察疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间月 日（术后第1天）月 日（术后第2天）月 日（术后3-5天，出院日）主要诊疗工作 观察患者生命体征、腹部症状和体征，注意有无肠道出血、感染及穿孔 上级医师查房 完成查房记录 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况 上级医师查房 完成三级医师查房

17、记录 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症 观察大便性质，排便是否通畅，有无便血 完善病程记录，上级医师查房记录如果患者可以出院 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，嘱患者不适及时就诊 饮食宣教，预约复诊时间 预约取结肠息肉病理报告时间 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 肛肠科护理常规 二级护理 少渣饮食 伴随疾病用药 辩证口服中药 N-S 250ml头孢唑啉针2.5gIvgtt bid 5%G-S 500ml维生素C针3.0维生素B6针0.2Ivgtt qd临时医嘱： 中药腹胀贴长期医嘱： 肛肠科护

18、理常规 二级护理 少渣饮食 伴随疾病用药 辩证口服中药 N-S 250ml头孢唑啉针2.5gIvgtt bid 5%G-S 500ml维生素C针3.0维生素B6针0.2 Ivgtt qd临时医嘱： 复查血常规、大便常规+隐血试验 中药腹胀贴长期医嘱： 肛肠科护理常规 二级护理 少渣饮食 伴随疾病用药 辩证口服中药出院医嘱： 出院带药（根据基础疾病带相关用药）主要护理工作 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 内镜治疗后饮食生活宣教 并发症观察 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名专心-专注-专业