基础医学非典型性肺炎的诊治黄主任.pptx

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1、3,225worldwide165deathsSOURCE:WorldHealthOrganization,April17,2003.A deadly respiratory infection,provisionallycalled severe acute respiratory syndrome(SARS),is spreading quickly around theworld,promptingWHOtoissueaglobalalertforthefirsttimeinmorethanadecade.第1页/共72页第2页/共72页肺炎的定义肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在

2、内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可有由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是常见病。第3页/共72页肺炎的定义解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管）肺炎、间质性肺炎病因分类：细菌性肺炎中主要分社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。物理化学及过敏因素引起肺炎又叫化学性肺炎或过敏性肺炎等。第4页/共72页社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第5页/共72页流行病学美国560 万病人/年，110万入院第6位死亡原因，4

3、5,000 人每年是感染性疾病中首位死亡原因化费84 亿美元发病率普通人群1-11.6/1000/y 65 岁 25-44/1000/65岁(护理院)68-114/1000/yClin Infect DisClin Infect Dis18(4):501-13;MarrieTJ9(1998).18(4):501-13;MarrieTJ9(1998).Infect Dis Clin North AmInfect Dis Clin North Am2(3):723-402(3):723-40第6页/共72页流行病学住院率17-35%死亡率总体1-3%门诊病人15%住院病人6-24%，平均12%入I

4、CU病人22-57%，接近40%第7页/共72页Gilbert,KandFine,MJ(1994).Gilbert,KandFine,MJ(1994).Semin Respir InfectSemin Respir Infect9(3):140-529(3):140-52每十万死亡率每十万死亡率美国美国1900199019001990肺炎每肺炎每1010万死亡率万死亡率0204060801001201401601802001900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990缺乏有效的治疗增加死亡率社区获得性肺炎死亡率第8页/共72页关于非典型肺炎1

5、938年Reimann首先应用，随后不久提出“原发性非典型肺炎”的命名。1942年Eaton自原发性非典型肺炎呼吸道分泌物中分离出一种致病因子，称为“Eaton”因子。1964年Eaton因子正式确定和命名为肺炎支原体。一度将“肺炎支原体肺炎”与原发性非典型肺炎当成同义词。第9页/共72页典型肺炎和非典型肺炎的区别非典型肺炎的主要区别特征包括起病缓慢，干咳，缺乏胸痛，X线胸片表现为支气管肺炎或间质性肺炎等。非典型肺炎的病原菌为肺炎支原体、肺炎衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒、军团菌等。共同的特征是都通过空气飞沫传播，都在细胞内寄生，除病毒外都对大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类有效。第10页/

6、共72页非典型肺炎2001年ATS提出弃止“非典型肺炎”命名，考虑到历史原因，暂时保留“非典型病原体”一词。“非典型病原体”涵盖范围无统一意见第11页/共72页关于CAP诊断程序和临床线索（Canha，BA）临床肺炎（X线确认）无肺外表现有肺外表现典型细菌性肺炎（肺链流感莫拉A链 吸入性）肺炎支原体肺炎衣原体土拉菌等鹦鹉热Q热土拉菌属（兔热病）相对缓脉相对缓脉（-）（-）（+）（+）支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热（-）（+）动物接触史第12页/共72页相对缓脉的诊断参考意义确认v必须是成人vT102F（38.9）vT和P同时测量v无心律紊乱的正常窦性心律者，除外度房室传导阻滞和起搏器患者以

7、及未服用阻滞剂者第13页/共72页对应关系41.1（106F）150次/分40.6（105F）140次/分40.0（104F）130次/分39.5（103F）120次/分38.9（102F）110次/分第14页/共72页相对缓脉的原因感染性疾病：军团菌病、鹦鹉热、Q热、伤寒、斑疹伤寒、疟疾、巴贝虫病、钩端 螺旋体病、黄热病、登革热、洛矶 山斑疹热非感染原因：阻滞剂、CNS损伤、淋巴瘤、药物热第15页/共72页成人CAP考虑典型病原体的线索急性起病有COPD基础疾病咳痰畏寒或寒战发热X线胸片示叶浸润第16页/共72页成人CAP考虑非典型病原体的线索肺炎支原体 -起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛，咽喉

8、疼痛，干咳，家庭成员大于4人肺炎衣原体 -2-4周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热军团菌 -急性起病，发热大于39，乏力，头痛，寒战，腹泻，干咳等。第17页/共72页因素因素可能的病原体可能的病原体酗酒酗酒肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎链球菌、口腔厌氧菌、G-肠杆菌肠杆菌COPD、吸烟、护理院、吸烟、护理院肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌夏季夏季肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、卡他莫拉菌、G-肠杆菌、金黄肠杆菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌接触水管、旅行接触水管、旅行军团菌军团菌HIV感染感染卡氏肺孢子虫、肺炎链球菌、卡氏

9、肺孢子虫、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、结核杆菌流感嗜血杆菌、结核杆菌CAP病原体的其他线索第18页/共72页CAP的非典型病原体构成谱在CAP中，由肺炎支原体所致者占2-30%。军团菌2-15%。衣原体占6-22%。小于20岁的人群，肺炎支原体的感染率最高，大于55岁的患者则肺炎衣原体为主要病原体。肺炎衣原体是混合感染中最常的病原体。“多种病原体同时感染也许对肺的清除功能损害到足以发展到肺炎是必需的”第19页/共72页典型病例典型病例黄黄 ，男性，男性，3434岁，厨师，河源紫金县人，于岁，厨师，河源紫金县人，于2002-12-102002-12-10出现畏寒、发热，自服药物治疗，出现畏寒、发热

10、，自服药物治疗，12-1312-13发热加重，并出现咳嗽、发热加重，并出现咳嗽、咳痰，到河源市人民医院就诊，查胸片提示咳痰，到河源市人民医院就诊，查胸片提示“右下肺炎右下肺炎”，给，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现气促、呼吸困难，予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现气促、呼吸困难，为进一步治疗于为进一步治疗于2002-12-172002-12-17转入广州。转入广州。入院后查血常规：入院后查血常规：WBC31.410WBC31.4109 9/L/L，N0.83N0.83，L0.11L0.11，PLT14510PLT145109 9/L/L。胸片提示：双下肺炎。肝肾功能未见明显异常

11、。胸片提示：双下肺炎。肝肾功能未见明显异常。第20页/共72页典型病例典型病例查体：查体：T:39.4T:39.4，P:110P:110次次/分，分，R:38R:38次次/分，分，BP:106/68mmHgBP:106/68mmHg。两下肺可闻湿性罗音。两下肺可闻湿性罗音。血气分析：血气分析：PaOPaO2 2:41mmHg,PaCO:41mmHg,PaCO2 2:23mmHg:23mmHg给给予予气气管管插插管管（经经鼻鼻），呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气，同同时时予予以以静静滴滴泰泰能能、万万古古霉霉素素、希希舒舒美美等等抗抗感感染染药药物物，静静滴滴丙丙种种球球蛋蛋白白。对对症症、营营养支

12、持治疗。养支持治疗。第21页/共72页典型病例典型病例患患者者于于2002-12-242002-12-24体体温温完完全全正正常常，自自主主呼呼吸吸频频率率逐逐渐渐平平稳稳，血血氧氧分分压压稳稳定定改改善善，12-2712-27拔拔除除气气管管插插管管，停停用用呼呼吸吸机机治治疗疗，其其后后继继续续予予以以左左氧氧氟氟沙沙星星+氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素等等抗抗感感染染，患患者者无无再再发发热热，气气促促、呼呼吸吸困困难难消消失失，仅仅有有少少量量干干咳咳，2002-12-262002-12-26复复查查胸胸片片：双下肺斑片条索影，较前好转。双下肺斑片条索影，较前好转。2003-1-102003

13、-1-10出院，出院，2-102-10再次复查胸片：心肺未见异常。再次复查胸片：心肺未见异常。第22页/共72页第23页/共72页第24页/共72页第25页/共72页典型病例典型病例李李 ，女，女，4141岁，深圳人岁，深圳人2003-1-102003-1-10开始出现发热，体温最高开始出现发热，体温最高39.239.2，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗(给予给予特治星、阿昔洛韦等特治星、阿昔洛韦等),),患者仍高热不退患者仍高热不退2003-1-152003-1-15转入我院转入我院入院检查：入院检查：T:39.0 T:39.0 WBC:4.0410WBC:

14、4.04109 9/L/L，N:78%N:78%，L:15%L:15%唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率心率104104次次/分，律齐分，律齐胸片见双下肺炎胸片见双下肺炎第26页/共72页典型病例典型病例入院后患者出现气促，查血气：入院后患者出现气促，查血气：POPO2 2:63mmHg:63mmHg氧合指数氧合指数25050%。肺部病灶单纯在左侧的4例，占10.5%；单纯在右侧的7例，占18.4%；双侧病变27例，占71.1%。第56页/共72页临床诊断标准流行病学史：流行病学史：2 2周内有密切接触史或有明确的作为传染源感染其他人的依据

15、周内有密切接触史或有明确的作为传染源感染其他人的依据;生活在疾病流行区或发病前生活在疾病流行区或发病前2 2周到过流行区。周到过流行区。症状体征症状体征有发热（一般有发热（一般3838）和下列一项或一项以上：咳嗽、呼吸加速、气促，急性呼吸窘迫综合征。肺部罗）和下列一项或一项以上：咳嗽、呼吸加速、气促，急性呼吸窘迫综合征。肺部罗单或有肺实变体征。单或有肺实变体征。第57页/共72页临床诊断标准临床诊断标准实验室检查：早期血实验室检查：早期血WBCWBC计数不升高或降低。计数不升高或降低。胸部胸部X X线检查：肺部程度不同的片状、斑片状浸润影或呈网状改变。线检查：肺部程度不同的片状、斑片状浸润影或

16、呈网状改变。抗菌药物治疗无明显疗效。抗菌药物治疗无明显疗效。第58页/共72页临床诊断标准临床诊断标准疑诊：疑诊：符合上述第符合上述第1 1、2 2、3 3条者及条者及2 2、3 3、4 4条条在非流行区符合在非流行区符合1 1、2 2、3 3条者条者临床确诊：临床确诊：符合上述第符合上述第1 1、2 2、3 3及第及第4 4条，或条，或符合第符合第2 2、3 3、4 4及第及第5 5条者。条者。在非流行区符合在非流行区符合1 1、2 2、3 3、4 4、5 5条者。条者。确诊病例：临床诊断病例确诊病例：临床诊断病例+病原学或血清学证据病原学或血清学证据第59页/共72页SARSSARS诊断标

17、准疑似病例疑似病例1.1.发热，体温3838。2.2.一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧3.3.1010天内与SARSSARS病人有密切接触史或到过流行区。可能病例可能病例 疑似病例伴X X线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。第60页/共72页非典型肺炎重症病例的诊断标准非典型肺炎重症病例的诊断标准多叶病变或多叶病变或X X线胸片线胸片4848小时内进展小时内进展50%50%；呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率3030次次/分；分；低氧血症，吸氧低氧血症，吸氧3-53-5升升/L/L，SaOSaO2 293%,93%,氧合指数氧合指数300300；有休克、有休克、ARDSA

18、RDS或或MODSMODS。符合上述任何符合上述任何1 1条者即可诊断。条者即可诊断。第61页/共72页非典型肺炎病例出院参考标准同时具备下列三个条件：停用退热药物或糖皮质激素，体温正常7天；呼吸系统症状明显改善；胸部影像学有明显吸收。第62页/共72页非典型性肺炎推荐的治疗方案非典型性肺炎推荐的治疗方案一般性治疗：卧床休息，避免用力劳累和咳嗽。一般性治疗：卧床休息，避免用力劳累和咳嗽。对症治疗：对症治疗：1.1.发热超过发热超过38.538.5者，使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等者，使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等治疗；治疗；2.2.咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药；咳嗽、咳

19、痰者给予镇咳、祛痰药；3.3.气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧；气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧；4.4.腹泻病人注意补液和水电解质平衡；腹泻病人注意补液和水电解质平衡；5.5.白细胞减少明显者应做相应处理；白细胞减少明显者应做相应处理；预防和治疗细菌感染，根据临床情况可使用大环内酯类、氟喹诺酮类或预防和治疗细菌感染，根据临床情况可使用大环内酯类、氟喹诺酮类或根据细菌学药敏试验选用适当抗生素。根据细菌学药敏试验选用适当抗生素。第63页/共72页非典型性肺炎推荐的治疗方案非典型性肺炎推荐的治疗方案抗病毒治疗：利巴韦林，10-15mg/kg/d，分2次；或干扰素，3

20、00万U，连用5-10天。糖皮质激素的应用：用于中毒症状严重或高热不退及重症肺炎者，剂量根据病情来调整。小儿慎用。免疫治疗：重症病人可使用已康复病人血清治疗；亦可选用胸腺肽和免疫球蛋白治疗。可酌情选用中药辅助治疗。密切观察病情变化，定期复查胸片（早期3天）。重症肺炎患者，宜严密监护，及时给予无创或有创（气管插管）通气治疗。第64页/共72页非典型性肺炎推荐的治疗方案非典型性肺炎推荐的治疗方案使用正压通气（CPAP），压力水平4-10 cmH2O；或用PSV+PEEP，PEEP4-10cmH2O，PS10-20cmH2O；持续使用，暂停时间不超过30分钟。无创通气效果不佳，PaO260mmHg，

21、或不能耐受无创通气，应及时行有创通气。PEEP一般10-15cmH2O，并采用容许性高碳酸血症策略。对出现休克或MODS，应及时作相应处理。第65页/共72页本病的病原体是什么？医学家们从2 2个非典型肺炎病人身上分离到了一种以前从未见过的冠状病毒；PCRPCR证实，5050名病人中有4545名阳性，而在对照组中却无一例阳性。3232名病人的急性期和恢复期双份血清中，都发现此冠状病毒抗体滴度升高。接近IIII型冠状病毒，基因序列50%-60%50%-60%相似，证明该病毒可能是全新或由已知的冠状病毒变异而来。第66页/共72页第67页/共72页SARSSARS的病原体检查方法现有发展三种冠状病

22、毒检测方法：ELISAELISA法查抗体，但病人要在发病2020天后才会出现抗体，所以不能早期发现病人，起不到阻断传播的作用。IFAIFA查感染1010天后的抗体，但此法出结果较慢。PCRPCR法作疾病的早期诊断，但目前发现假阴性较多。第68页/共72页SARSSARS收治基本要求 提高认识，避免漏诊、误诊；设立相对独立的发热病人诊室；坚持首诊负责制；医院要重视消毒隔离工作；综合做好预防院内感染发生的各项措施，医务人员要增体质，避免过度劳累，提高低抗疾病能力。其他普通病区要注意环境卫生、通风换气，做好消毒、清洁工作。第69页/共72页SARSSARS病区管理SARSSARS病人必须收治在专用病

23、区：（1 1）通风良好，独立设区，与其他病区相隔离；（2 2）专用病区内庆分清洁区、半污染区、污染区，无交叉；（3 3）医护人员办公室应通风良好，与病房分隔无交叉，并尽可能保持一定距离；（4 4）疑似病人与确诊病人要收入不同的病房；（5 5）进入病区应戴1212层棉纱口罩、帽子、鞋套，穿隔离衣；（6 6）病区出入口应有专人检查出入人员是否符合要求。住院病人均需戴口罩，严格隔离，严格管理，不得离开病区。严格探视制度。不设陪护，不得探视，如病人危重等情况，确需非探视不可，探视者必须戴1212层棉纱口罩、帽子、鞋套、穿隔离衣，严格做好个人防护。第70页/共72页今后全球感染性疾病的发病趋势生物战争和生物恐怖主义：某国所储存碳疽杆菌可将全球人口杀死2500次以上。旅行与感染的播散：-鼠疫最早出现在印度，1937传到克里米亚，经老鼠带至威尼斯。-1493年梅毒出现在西班牙，后传到法国等国。全球气候变暖对感染性疾病的影响：疟疾、登革热扩大分布区域。人兽互通病：猪Nipah病毒,马hendra病毒等。第71页/共72页感谢您的观看。第72页/共72页