宽QRS波心动过速的鉴别.pptx

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1、宽宽QRS波心动过速的鉴别波心动过速的鉴别前言（定义 起源分类）宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速uu是指是指QRSQRS波时限波时限 120ms120ms，频率，频率100bpm100bpm的的心动过速心动过速uu80%80%室性心动过速（起源于室性心动过速（起源于HisHis束以下）束以下）uu室上性心动过速（起源于室上性心动过速（起源于HisHis束以上）束以上）分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）第1页/共59页前 言第2页/共59页依据依据V V1 1导联宽导联宽QRSQRS波形分为波形分为右束支阻滞型右束支阻滞型（right bu

2、ndle branch block,RBBB,Vright bundle branch block,RBBB,V1 1导联导联QRSQRS以正向波为主）以正向波为主）左束支阻滞型左束支阻滞型（left bundle branch block,LBBB,Vleft bundle branch block,LBBB,V1 1导联导联QRSQRS以负向波为主）以负向波为主）前 言（形态分类）第3页/共59页V1导联QRS形态LBBBV1V5RBBBV1V5第4页/共59页uu就图论图忽视病史和体检就图论图忽视病史和体检uu了解各种诊断流程图，但临床应用能力差了解各种诊断流程图，但临床应用能力差uu根

3、据血液动力学情况做出臆测诊断根据血液动力学情况做出臆测诊断 （Morady et al.JAMA 1995Morady et al.JAMA 1995，254254：2790279027922792）宽QRS诊断的常见误区第5页/共59页【WhiteWhite先生先生的悲剧】6464岁的岁的WhiteWhite先生因先生因“突发心悸突发心悸2 2小时小时”送入医院急诊室送入医院急诊室入院时，轻度的短促呼吸，无胸痛。既往：高血压入院时，轻度的短促呼吸，无胸痛。既往：高血压体检：有些焦虑但自感体检：有些焦虑但自感“舒适舒适”，血压，血压110/70mmHg110/70mmHg，心律规整，心律规整1

4、55155次次/分。除了分。除了“偶尔颈静脉压增高偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征外无其它心衰体征心电图显示其频率心电图显示其频率145145次次/分规整的节律，分规整的节律，QRSQRS波波160ms160ms（见图（见图1 1），无患），无患者以往的心电图用于分析者以往的心电图用于分析诊断：室上性心动过速？室性心动过速？诊断：室上性心动过速？室性心动过速？就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为7575次次/分的分的窦性心律。经过窦性心律。经过1 1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知小时的观察，患者临床状态稳定，

5、护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生两周后，两周后，WhiteWhite先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒家属呼叫家属呼叫911911，当复苏人员到达时，当复苏人员到达时，WhiteWhite先生已经出现了顽固性心室先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复颤动，窦性节律再也未能恢复第6页/共59页图图1 1 心电图因为心电图因为BPBP稳定诊断为室上性心动过速稳定诊断为室上性心动过速 第7页/共59页宽宽QRSQRS波心动过速正确诊断的重要性波心动过速正确诊断的重要性最佳

6、的长期治疗依赖于正确的初始诊断误诊有时会导致灾难性的后果第8页/共59页病史的价值uu提供诊断线索提供诊断线索uu病史越长（病史越长（3y3y）SVTSVT可能越大可能越大uu最有价值的病史最有价值的病史 合并合并MIMI、HFHF高度提示高度提示VTVT MI宽QRS心动过速，VT可能性98 MI在先，宽QRS心动过速在后，VT可能性几乎100第9页/共59页体检的重点uu寻找寻找AVAV分离的体征分离的体征 静脉炮静脉炮A A波波 S1S1的强弱不等的强弱不等 逐次心搏间的逐次心搏间的SBPSBP不等不等uu心电监护下增加迷走神经张力心电监护下增加迷走神经张力 心动过速突然终止心动过速突然

7、终止SVTSVT？显露显露AF/AfAF/Af 显露显露VAVA的房室传导的房室传导 第10页/共59页心电图的鉴别诊断作用第11页/共59页心 电 图（1 1）应提供尽可能满足分析需要的心电图资料）应提供尽可能满足分析需要的心电图资料uu心动过速的心动过速的1212导联心电图（肢导联电轴，胸导波形）导联心电图（肢导联电轴，胸导波形）uu加做加做1 12 2个长描导联（寻找个长描导联（寻找P P波和分析波和分析P P与与QRSQRS关系）关系）、V V1 1 必要时应加做食管导联（有助于显示必要时应加做食管导联（有助于显示P P波）波）uu发作前（或后）的心电图发作前（或后）的心电图（2 2）

8、分析方法）分析方法uu找找P P波，明确波，明确P P波与波与QRSQRS的关系的关系uu分析分析QRSQRS波特征（时间、电轴和波形）波特征（时间、电轴和波形）uu发作前后心电图对照分析（有否早搏、束支阻滞、预激综合征及发作前后心电图对照分析（有否早搏、束支阻滞、预激综合征及与与WCTWCT时时QRSQRS波形的关系）波形的关系）第12页/共59页心电图分析心电图分析（1 1）分析分析P P与与QRSQRS的关系的关系uu逆逆P P数量少于数量少于QRSQRS数量数量uu STSTT T形态不规则形态不规则uu 心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波uu 食管导联心电图食管导联心电图 重点

9、房室分离（难，占2050%）第13页/共59页心电图长条记录有助于发现房室分离第14页/共59页V：A2：1传导第15页/共59页室房分离的间接征象STT不规则第16页/共59页心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波VT融合波（F）夺获（C）第17页/共59页心电图分析心电图分析 （2 2）分析分析QRSQRS特征特征 u QRS时间：呈RBBB型0.14s LBBB型0.16suQRS电轴：重度右偏（-180-90）LBBB型伴电轴右偏（+90+180）u胸前导联QRS波同向性uQRS波形特征不符合典型RBBB和LBBB支持VT第18页/共59页心电图分析心电图分析 （3 3）发作前后心电

10、图发作前后心电图uu窦性心律窦性心律QRSQRS波形波形 室内阻滞且与室内阻滞且与WCTWCT时相同（束支折返室速除外）时相同（束支折返室速除外）有预激表现，且预激波方向与有预激表现，且预激波方向与WCTWCT时初始向量方向一致时初始向量方向一致uu早搏波形早搏波形 有室早且波形与有室早且波形与WCTWCT时相同，支持时相同，支持VTVT 有房早伴室内差异传导，且波形与有房早伴室内差异传导，且波形与WCTWCT时相同，支持时相同，支持SVTSVT诊断诊断第19页/共59页基线和宽基线和宽QRSQRS波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式 如果患者窦性心律时为右束支

11、传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导 第20页/共59页宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速QRSQRS波较基础心电图波较基础心电图QRSQRS波窄波窄 在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束支阻滞图形，心动在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束支阻滞图形，心动过速时较窄的过速时较窄的QRSQRS波可能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激波可能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激动左右心室）或较早进入希浦系统动左右心室）或较早进入希浦系统 基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提示宽基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提示宽QRSQR

12、S波心动过速波心动过速的原因为室性心动过速的原因为室性心动过速 第21页/共59页心电轴极度右偏几乎肯定为VT第22页/共59页胸前导联胸前导联QRSQRS负向同向性负向同向性几乎几乎100100VTVT第23页/共59页胸前导联胸前导联QRSQRS正向同向性正向同向性大多数大多数VTVT第24页/共59页Brugada 流程图流程图第25页/共59页否否均无均无RSRS图形图形RSRS间期间期100ms100ms房室分离房室分离V V1 1V V2 2与与V V6 6符合符合VTVT图形图形 SVTSVT伴室内差异性传导伴室内差异性传导VTVTVTVTVTVTVTVT是是是是是是是是否否否否

13、否否V V1 1-V-V6 6流程图uRS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsRuRS间期指R波至S波最低点，不是S波终点第26页/共59页左/右束支阻滞V1的标准形态第27页/共59页左/右束支阻滞的标准形态第28页/共59页LBBBLBBB型宽型宽QRSQRS心动过速提示心动过速提示VTVT的的ECGECG特征特征第29页/共59页RBBBRBBB型宽型宽QRSQRS心动过速提示心动过速提示VTVT的的ECGECG特征特征第30页/共59页根据根据Brugada Brugada 流程图诊断流程图诊断第31页/共59页根据Brugada 流程图诊断第32页/共59页根据Brugada

14、 流程图诊断第33页/共59页根据Brugada 流程图诊断第34页/共59页根据Brugada 流程图诊断第35页/共59页VT与经旁路前传的SVT鉴别Brugada 流程图2前提：已用前述Brugada 流程图1排除SVT伴差传，拟诊VT者V4V6的QRS主波向下是VT否V2V6任何一个出现QR形是VT否QRS波群多于P波否是VT旁路前传SVT预激合并房颤具有3项特征表现心室率极快/RR绝对不整第36页/共59页VT？SVT？A：VTB：VTC:旁道前传SVT第37页/共59页VT？SVT？第38页/共59页Vereckei新4步流程图第39页/共59页第40页/共59页第41页/共59页

15、特发性室性心动过速具有特征ECG，可通过RFCA根治uu约占所有室速的约占所有室速的1010uu右室特发室速多起源于右室流出道右室特发室速多起源于右室流出道（RVOTRVOT）uu左室特发室速多起源于左室间膈面左室特发室速多起源于左室间膈面第42页/共59页单形性单形性IVTIVT的临床特征的临床特征 LBBB形态形态IVT RBBB形态形态IVT起源部位起源部位 通常起源通常起源RVOT 通常起源通常起源LV间隔下部间隔下部性别性别 女性居多女性居多 绝大多数为男性绝大多数为男性心动过速类型心动过速类型 通常为非持续性通常为非持续性 通常为持续性通常为持续性机制机制 自律性增高自律性增高/触

16、发活动触发活动 折返折返/触发活动触发活动诱发诱发 运动运动 5070 2050 PES 25 75 PESISO 50 90预后预后 好好 好好AAD 异搏定异搏定/类药类药/阻滞剂阻滞剂 异搏定异搏定/类药类药RF成功率成功率 90 95 l 猝死罕见：心动过速心肌病猝死罕见：心动过速心肌病第43页/共59页右室流出道特发右室流出道特发VTVT的的ECGECG特征特征u、aVF导联呈高幅R形态（L/R室流出道）u胸前导联QRS呈典型LBBB形态u导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相RVOT间隔部）；R形态RVOT游离壁第44页/共59页起源于右室流出道起源于右室流出道VT

17、VT第45页/共59页起源于右室流出道VT第46页/共59页左室间隔面特发VT的ECG特征u起源于HisPurkingje系统的左后分支区域uV1导联QRS呈右束支阻滞形态uQRS宽度多在0.110.14s之间u电轴左偏或极度右偏u可有室房分离或非固定1：1关系u这ECG特征不是100可排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB左前分支阻滞”这种特殊机会少u易误诊为SVT，关键是要有诊断意识第47页/共59页起源于左室间隔面特发VT1第48页/共59页起源于左室间隔面特发VT2第49页/共59页起源于左室间隔面特发VT3第50页/共59页起源于左室间隔面特发VT4第51页/共59页起源于左室间

18、隔面特发VT5第52页/共59页Differential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpoint第53页/共59页Differential Diagnosis of Wide QRS complex-Differential Diagnosis of Wide QRS complex-a a personal personal viewpointviewpointu 粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向者排除经旁路前传SVT）额面电轴是否极度右偏是否起源右室流出道或左室间隔面特发VT是否为

19、房颤经旁路前传u仔细寻找室房分离的证据u胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms第54页/共59页第55页/共59页第56页/共59页uu在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识到任何在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识到任何指标都有指标都有“例外例外”，应强调综合分析。避免将，应强调综合分析。避免将有意义的指标变为误诊的有意义的指标变为误诊的“陷阱陷阱”uu对一时难以鉴别者，应选用对对一时难以鉴别者，应选用对VTVT、SVTSVT和旁路和旁路都有效的药物（如普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗都有效的药物（如普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮等）帕酮等）;对血流动力学障碍者应尽快电复律。对血流动力学障碍者应尽快电复律。这不仅符合治疗原则，同时终止后心电图与宽这不仅符合治疗原则，同时终止后心电图与宽QRSQRS对照也有助鉴别诊断对照也有助鉴别诊断Differential Diagnosis of Wide QRS complex-Differential Diagnosis of Wide QRS complex-a a personal personal viewpointviewpoint第57页/共59页谢谢第58页/共59页