临床医学糖尿病脂质代谢紊乱及防治.pptx

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1、会计学1临床医学糖尿病脂质代谢紊乱临床医学糖尿病脂质代谢紊乱(wnlun)及及防治防治第一页，共74页。2023/2/6Diabetes MellitusDiabetes MellipidtusCHD Risk Equivalents (ATP III)对糖尿病的认识对糖尿病的认识(rn shi)逐步深入逐步深入第1页/共74页第二页，共74页。2023/2/6Adapted from Alexander CM,Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.2/3的糖尿病患者的糖尿病患者(hunzh)死于心血死于心血管疾病管疾病n n包括冠心病、中风、周围血管疾

2、病在内的大血管包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管n n 并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要(zh(zh yo)yo)原因原因.67%冠心病、中风(zhng fng)、周围血管疾病其它糖尿病患者的死亡原因糖尿病患者的死亡原因第2页/共74页第三页，共74页。2023/2/6动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化在新诊断的糖尿病患者在新诊断的糖尿病患者在新诊断的糖尿病患者在新诊断的糖尿病患者(hunzh)(hunzh)中十分中十分中十分中十分常见常见常见常见n n心血管心血管心血管心血管(xugu(xugu n)n)疾病是糖尿病致残和死亡的常疾病

3、是糖尿病致残和死亡的常疾病是糖尿病致残和死亡的常疾病是糖尿病致残和死亡的常见原因见原因见原因见原因n n50%50%新诊断的新诊断的新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者伴有心血管型糖尿病患者伴有心血管型糖尿病患者伴有心血管型糖尿病患者伴有心血管(xugu(xugu n)n)疾疾疾疾n n 病的征象病的征象病的征象病的征象n n动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因 n n75%75%死于冠状动脉粥样硬化死于冠状动脉粥样硬化死于冠状动脉粥样硬化死于冠状动脉粥样硬化n n25%25%死于脑血管死于脑血管

4、死于脑血管死于脑血管(xugu(xugu n)n)和周围血管和周围血管和周围血管和周围血管(xugu(xugu n)n)疾病疾病疾病疾病n n75%75%糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院Adapted from Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85;Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370;Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234;Sprafka JM et al

5、Diabetes Care 1991;14:537-543.第3页/共74页第四页，共74页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)肝脏肝脏(gnzng)葡萄糖葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2 2型糖尿病发生、发展过程中各种型糖尿病发生、发展过程中各种 病理生理异常的演变病理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGT第4页/共74页第五页，共74页。2023/2/62 2 2 2型糖尿病患者心血管疾病型糖尿病患者心

6、血管疾病型糖尿病患者心血管疾病型糖尿病患者心血管疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)死亡率死亡率死亡率死亡率 (伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史)Haffner SM et al.NEJM 1998;339:229-234 无糖尿病，无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年存存活活率率(%)第5页/共74页第六页，共74页。2023/2/6脂蛋白的结构脂蛋白的结构脂蛋白的结构脂蛋白的结构(jigu)(jigu)胆固醇磷 脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-1

7、00VLDLVLDL第6页/共74页第七页，共74页。2023/2/6血浆血浆(xujing)脂蛋白分类（超速离脂蛋白分类（超速离心法）心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度(md)(g/ml)(md)(g/ml)直径直径(zhjng)(nm)(zhjng)(nm)VLDL510VLDL残粒残粒IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)sLDL第7页/共74页第八页，共74页。2023/2/6富含甘油三酯的脂蛋白富含甘油三酯的脂蛋白(乳糜乳糜(rm)(rm)微粒，微粒，VLDL)VLDL)CHYLOMICRO

8、NVLDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS9095%5065%24%814%26%1216%1%47%12%610%801000nm3080nm乳 糜极低密度脂蛋白甘油三酯胆固醇酯磷脂(ln zh)游离(yul)胆固醇蛋白质第8页/共74页第九页，共74页。2023/2/6富含胆固醇的脂蛋白（富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL)LDL/HDL)LDLHDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS56%2226

9、%3545%615%2225%7%1020%25%5%45%2025nm813nm低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯胆固醇脂磷酯游离(yul)胆固醇蛋白质第9页/共74页第十页，共74页。2023/2/6小而密小而密 LDL LDL更易致动脉更易致动脉(dngmi)(dngmi)粥粥样硬化样硬化n n难被 LDL 受体识别经正常途径清除不充分n n易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性n n优先由巨噬细胞吞噬 黄瘤细胞动脉(dngmi)粥样硬化斑块第10页/共74页第十一页，共74页。2023/2/6乳糜微粒乳糜微粒乳糜微粒乳糜微粒(wil)(wil)的代谢的代谢的代谢的代谢甘油三酯甘油三酯Apo

10、A,B-48胆固醇酯胆固醇酯游离游离(yul)脂肪酸脂肪酸HDL脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶毛细管毛细管游离游离(yul)胆固醇胆固醇肝肝ApoE受体受体溶解溶解乳糜微粒乳糜微粒乳糜残粒乳糜残粒第11页/共74页第十二页，共74页。2023/2/6LiverLiverFCFCCECECECEVLDLVLDLCECECECECECE周围周围周围周围(zhuwi)(zhuwi)组织细胞组织细胞组织细胞组织细胞CECELDLLDLHDLHDLTGTGTGTG游离游离游离游离(yul)(yul)脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸LDL LDL 受体受体受体受体LCATLCATLPLLPLFCFCTGTG脂肪组织脂肪组织

11、脂肪组织脂肪组织其他其他其他其他(qt)(qt)组织组织组织组织TGTGLiverLiverLDL LDL 受体受体受体受体新合成新合成新合成新合成游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸脂肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织内源性脂蛋白通路内源性脂蛋白通路第12页/共74页第十三页，共74页。2023/2/6病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制第13页/共74页第十四页，共74页。2023/2/6影响糖尿病血脂代谢影响糖尿病血脂代谢(dixi)(dixi)的因素的因素 n n糖尿病类型糖尿病类型n n血糖控制程度血糖控制程度n n胰岛素抵抗和内脏型（中心胰岛素抵抗和内脏型（中心

12、(zhngxn)(zhngxn)型）型）肥胖肥胖n n糖尿病肾病糖尿病肾病n n遗传因素（遗传因素（apoEapoE，LPLLPL基因突变等）基因突变等）n n性别性别n n吸烟吸烟n n其他其他第14页/共74页第十五页，共74页。2023/2/6n n胰岛素作用不足胰岛素作用不足n n胰岛素抑制胰岛素抑制FFA释放的作用减弱，释放的作用减弱，增加了增加了FFA到达肝脏的量，可能到达肝脏的量，可能增加增加VLDL和和ApoB100的合成的合成n nLPL活性降低，活性降低，TG不能从不能从VLDL中分中分n n 离，血离，血TG增加增加n n脂肪酸脂肪酸氧化增强氧化增强(zngqing)，大

13、量乙酰大量乙酰CoA致致n n 肝脏胆固醇合成增加，血肝脏胆固醇合成增加，血TC升升高高第15页/共74页第十六页，共74页。2023/2/6n n胰岛素抵抗胰岛素抵抗n n胰岛素受体水平较正常低胰岛素受体水平较正常低n n高胰岛素血症可通过刺激交感神高胰岛素血症可通过刺激交感神经兴奋经兴奋(xngfn)，使，使LPL下调，下调，TG分解减少分解减少n nHTGL活性与胰岛素浓度成正相活性与胰岛素浓度成正相关关n n高胰岛素血症患者血清和淋巴液高胰岛素血症患者血清和淋巴液ApoAI浓度显著降低，从而影响浓度显著降低，从而影响HDL的浓度及功能的浓度及功能第16页/共74页第十七页，共74页。2

14、023/2/6CM VLDL脂肪组织脂肪组织残粒残粒肝脏肝脏(gnzng)摄取摄取HDLFC CE TG胰岛素抑制胰岛素抑制(yzh)肝脏肝脏(gnzng)小肠小肠脂肪组织脂肪组织毛细血管毛细血管内皮内皮LPL胰岛素促进胰岛素促进FFATG正常情况下餐后脂质代谢正常情况下餐后脂质代谢第17页/共74页第十八页，共74页。2023/2/6CM VLDL脂肪组织脂肪组织残粒残粒肝脏肝脏(gnzng)摄取摄取HDLFC CE TG肝脏肝脏(gnzng)小肠小肠(xiochng)脂肪组织脂肪组织毛细血管毛细血管内皮内皮LPL胰岛素激活障碍胰岛素激活障碍FFATG胰岛素抵抗时餐后脂质代谢胰岛素抵抗时餐后

15、脂质代谢加速加速加速加速第18页/共74页第十九页，共74页。2023/2/6血脂异常血脂异常(ychng)胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)sLDL富含富含TG颗粒颗粒(kl)HLLPLTG清除清除HDLC内脏脂肪内脏脂肪,FFA流出和流出和TG，ApoB分泌分泌第19页/共74页第二十页，共74页。2023/2/6高胰岛素血症高胰岛素血症葡萄糖耐量下降葡萄糖耐量下降(xijing)葡萄糖利用葡萄糖利用(lyng)VLDL分泌分泌(fnm)HTGFFA葡萄糖产生葡萄糖产生FFA胰岛素胰岛素抵抗抵抗脂解脂解HDL-CsLDL胰岛素抵抗对代谢的影响胰岛素抵抗对代谢的影响第20页/共74页第二十一页

16、，共74页。2023/2/6n n肥胖肥胖n n可促进肝脏输出含可促进肝脏输出含ApoB的脂蛋白，继而使的脂蛋白，继而使LDL和和VLDL的生成增加的生成增加n n肥胖可使全身的胆固醇合成肥胖可使全身的胆固醇合成(hchng)增加，引起肝内胆固醇池扩大，增加，引起肝内胆固醇池扩大，因而抑制因而抑制LDL受体的合成受体的合成(hchng)n n肥胖症患者血浆肥胖症患者血浆FFA明显增加明显增加第21页/共74页第二十二页，共74页。2023/2/6n n糖尿病肾病糖尿病肾病n n n n 是影响糖尿病患者血浆脂质是影响糖尿病患者血浆脂质水平的一个重要水平的一个重要(zhngyo)因素。因素。有微

17、量白蛋白尿的患者，血浆有微量白蛋白尿的患者，血浆TG、VLDL、LDL水平均较高，而水平均较高，而HDL水平较低。血脂异常情况随水平较低。血脂异常情况随糖尿病肾病的发展及肾衰的加重糖尿病肾病的发展及肾衰的加重而恶化。而恶化。n n 第22页/共74页第二十三页，共74页。2023/2/6n n吸烟吸烟n n吸烟者血吸烟者血TC水平较不吸烟者高，推水平较不吸烟者高，推测可能与血中测可能与血中CO浓度有关浓度有关(yugun)n n吸烟与血吸烟与血HDL-C的浓度成负相关的浓度成负相关n n吸烟者血吸烟者血TG水平亦高，因为香烟中水平亦高，因为香烟中含有尼古丁和含有尼古丁和CO，可通过刺激交，可通

18、过刺激交感神经释放儿茶酚胺，使感神经释放儿茶酚胺，使FFA增加增加,被脂肪组织摄取形成被脂肪组织摄取形成TG，且儿茶酚，且儿茶酚胺又能促进脂质从脂肪组织中的释胺又能促进脂质从脂肪组织中的释放放n nLDL易被氧化易被氧化第23页/共74页第二十四页，共74页。2023/2/6n n其其 他他n n年龄年龄n n性别性别(xngbi)n n活动活动n n微量元素微量元素n n药物药物第24页/共74页第二十五页，共74页。2023/2/6糖尿病脂质代谢紊乱糖尿病脂质代谢紊乱(wnlun)(wnlun)的特征的特征第25页/共74页第二十六页，共74页。2023/2/62型糖尿病血脂异常型糖尿病血

19、脂异常(ychng)的的特点特点 TG TG 30 304040，其中，其中，其中，其中10104.5mmol/L4.5mmol/L (400mg/dl)(400mg/dl)HDL HDL VLDL(TC)/VLDL(TC)/磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高 LDL LDL或或或或 ，但微密小颗粒，但微密小颗粒，但微密小颗粒，但微密小颗粒LDL LDL 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同共同共同共同(gngtng)(gngtng)构成

20、构成构成构成一组相关的危险因素。一组相关的危险因素。一组相关的危险因素。一组相关的危险因素。第26页/共74页第二十七页，共74页。2023/2/6糖尿病常见糖尿病常见(chn jin)(chn jin)的血的血脂异常脂异常n n脂蛋白结构和大小变化（小而密脂蛋白结构和大小变化（小而密LDLLDL）n n脂代谢相关酶活性改变脂代谢相关酶活性改变(gibin)(gibin)（LPLLPL、HLHL）n n胆固醇逆转运障碍胆固醇逆转运障碍n n载脂蛋白糖化载脂蛋白糖化n n脂蛋白氧化脂蛋白氧化n nLp(a)Lp(a)升高和修饰。升高和修饰。n n 第27页/共74页第二十八页，共74页。2023

21、/2/61 1型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常(ychng)(ychng)第28页/共74页第二十九页，共74页。2023/2/62 2 型糖尿病血脂水平与血糖型糖尿病血脂水平与血糖(xutng)(xutng)的的关系关系第29页/共74页第三十页，共74页。2023/2/6糖尿病脂质代谢紊乱糖尿病脂质代谢紊乱(wnlun)(wnlun)的的危害危害第30页/共74页第三十一页，共74页。2023/2/6n n2型糖尿病大血管型糖尿病大血管(xugun)病变病变n n基础病变为动脉粥样硬化基础病变为动脉粥样硬化n n是死亡的最主要原因是死亡的最主要原因n n冠心病的危险性增加冠心病的危险性增加

22、24倍倍n n脑卒中的危险性增加脑卒中的危险性增加410倍倍n n外周血管外周血管(xugun)疾病（特疾病（特别是糖尿病足）的危险性增别是糖尿病足）的危险性增加加710倍倍第31页/共74页第三十二页，共74页。2023/2/6UKPDS(UKPDS(英国前瞻性糖尿病英国前瞻性糖尿病研究研究(ynji)(ynji)主要冠心病危险因素的影主要冠心病危险因素的影响响 第32页/共74页第三十三页，共74页。2023/2/6UKPDS(UKPDS(英国英国(yn u)(yn u)前前瞻性糖尿病研究瞻性糖尿病研究)冠心病危险性降低的优冠心病危险性降低的优先顺序先顺序 1.1.LDL-CLDL-C 2

23、.DBP 3.Smoking 4.HDL-C 5.HbA1c Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828第33页/共74页第三十四页，共74页。2023/2/6冠心病风险冠心病风险(fngxin)(fngxin)比估算比估算n nLDL-C 1mmol/L:1.57(1.37-1.79)LDL-C 1mmol/L:1.57(1.37-1.79)n nHDL-C 0.1mmol/L:0.15(0.08-0.22)HDL-C 0.1mmol/L:0.15(0.08-0.22)n nSBP 10mm

24、 Hg :1.15(1.08-1.23)SBP 10mm Hg :1.15(1.08-1.23)n nHbA1C 1%:1.11HbA1C 1%:1.11（1.02-1.20)1.02-1.20)第34页/共74页第三十五页，共74页。2023/2/62 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病TGTGTGTG水平水平水平水平(shupng)(shupng)(shupng)(shupng)与血管并发症的关系与血管并发症的关系与血管并发症的关系与血管并发症的关系(n=44)(n=44)(n=44)(n=44)第35页/共74页第三十六页，共74页。2023/2/62 2型糖尿病脂代谢型糖尿病脂

25、代谢(dixi)(dixi)紊乱防治紊乱防治对策对策第36页/共74页第三十七页，共74页。2023/2/6通过多重危险因素控制，可减少在糖尿病患者中的心脑血管发病及死亡率通过多重危险因素控制，可减少在糖尿病患者中的心脑血管发病及死亡率 行为改变行为改变(gibin)(戒烟戒烟,饮食饮食,运动运动)代谢方面的控制代谢方面的控制(血糖血糖,HbA1c)血压控制血压控制 血脂控制血脂控制临床研究临床研究(ynji)巳证实：巳证实：第37页/共74页第三十八页，共74页。2023/2/6糖尿病血脂异常糖尿病血脂异常(ychng)(ychng)的治疗的治疗n n控制好血糖控制好血糖n n饮食饮食(yn

26、sh)(ynsh)治疗治疗n n运动治疗运动治疗n n必要时减轻体重必要时减轻体重n n控制冠心病的其他危险因素控制冠心病的其他危险因素n n上述措施后血脂仍高，服用降脂药物。上述措施后血脂仍高，服用降脂药物。第38页/共74页第三十九页，共74页。2023/2/6控制控制(kngzh)(kngzh)血糖对血脂血糖对血脂的影响的影响n n所有的降糖药物均可降低所有的降糖药物均可降低TGTG；n n降糖药对降糖药对HDL-CHDL-C无作用无作用(zuyng)(zuyng)或仅有轻微的作用或仅有轻微的作用(zuyng)(zuyng)；但；但可改善可改善HDLHDL的结构；的结构；n n良好地控制

27、血糖可使良好地控制血糖可使LDL-CLDL-C降低降低101015%,15%,同时改善同时改善LDLLDL的结构。的结构。第39页/共74页第四十页，共74页。2023/2/6n非药物治疗n 饮食调节n 运动(yndng)疗法n 戒烟n 行为矫正n药物治疗第40页/共74页第四十一页，共74页。2023/2/6非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗第41页/共74页第四十二页，共74页。2023/2/6饮饮 食食 调调 节节n n是治疗(zhlio)高脂血症的基础n n可使血清胆固醇降低510%n n可使血脂调节剂更好的发挥作用n n可改善糖耐量、恢复胰岛功能和减轻n n 肥胖者的体重第42

28、页/共74页第四十三页，共74页。2023/2/6n n具体措施具体措施n n限制总热量限制总热量n n降低胆固醇、饱和降低胆固醇、饱和(boh)脂肪酸的摄入脂肪酸的摄入n n适当增加蛋白质和碳水化合适当增加蛋白质和碳水化合物的比例物的比例n n戒酒戒酒第43页/共74页第四十四页，共74页。2023/2/6运运 动动 疗疗 法法n n使HDL-C增高，这与骨骼肌和脂肪组织中的LPL被激活，从而(cng r)使VLDL与HDL相互平衡转移有关；n nTG和游离脂肪酸水平降低，可能与体内TG合成或分解代谢直接而缓慢发生良性改变有关；n n运动中TC分解增加第44页/共74页第四十五页，共74页。

29、2023/2/6n n具体措施具体措施n n运动强度：运动应达到运动强度：运动应达到个体最大心率个体最大心率(xn l)的的7985%；n n运动持续时间：达以上运动持续时间：达以上心率心率(xn l)可维持可维持2030分钟；分钟；n n运动中注意监测心率运动中注意监测心率(xn l)和脉率，保持心和脉率，保持心率率(xn l)在最大心率在最大心率(xn l)以下；以下；n n患冠心病或其他并发症患冠心病或其他并发症者应遵医嘱决定运动情者应遵医嘱决定运动情况。况。第45页/共74页第四十六页，共74页。2023/2/6其其 它它n n戒烟戒烟n n行为矫正行为矫正n n A A型行为的特征：

30、强烈的竞争性、型行为的特征：强烈的竞争性、持续的时间紧迫感，表现持续的时间紧迫感，表现(bi(bi oxin)oxin)为急躁、恐惧、抑郁、易激动、愤怒为急躁、恐惧、抑郁、易激动、愤怒等等第46页/共74页第四十七页，共74页。2023/2/6药药 物物 治治 疗疗第47页/共74页第四十八页，共74页。2023/2/6血脂异常血脂异常(ychng)(ychng)的药物的药物治疗治疗应考虑的问题：应考虑的问题：治疗目标治疗目标-纠正脂蛋白异常纠正脂蛋白异常-动脉粥样硬化的血管并发症动脉粥样硬化的血管并发症药物药物(yow)(yow)作用机制作用机制药物药物(yow)(yow)的其他作用的其他作

31、用联合治疗联合治疗第48页/共74页第四十九页，共74页。2023/2/6调脂药物调脂药物(yow)(yow)的作用的作用VLDL LDL TG TCHDLLP(a)他汀类 -贝特类 -烟酸及其酯类 胆酸螯合剂 -丙丁酚 -第49页/共74页第五十页，共74页。糖尿病患者血脂异常药物糖尿病患者血脂异常药物(yow)治疗：治疗：一线用药一线用药n n他汀类：他汀类：他汀类：他汀类：适用于治疗适用于治疗适用于治疗适用于治疗(zhlio)LDL-C(zhlio)LDL-C升高升高升高升高能降低能降低能降低能降低TG TG 和升高和升高和升高和升高 HDL-C HDL-C糖尿病肾病患者适用糖尿病肾病患

32、者适用糖尿病肾病患者适用糖尿病肾病患者适用n n贝特类：贝特类：贝特类：贝特类：适用于单纯性适用于单纯性适用于单纯性适用于单纯性TGTG升高以预防胰腺炎升高以预防胰腺炎升高以预防胰腺炎升高以预防胰腺炎适用于适用于适用于适用于 TG TG升高伴升高伴升高伴升高伴HDL-CHDL-C降低的患者降低的患者降低的患者降低的患者糖尿病肾病患者需减量糖尿病肾病患者需减量糖尿病肾病患者需减量糖尿病肾病患者需减量n n (必须严密监测血糖控制必须严密监测血糖控制必须严密监测血糖控制必须严密监测血糖控制)第50页/共74页第五十一页，共74页。2023/2/6HMG CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂(他汀他汀类

33、类)n n降低降低LDL-C 18-55%,TG 7-30%LDL-C 18-55%,TG 7-30%n n升高升高HDL-C 5-15%HDL-C 5-15%n n主要副作用主要副作用n n肌病肌病n n肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高n n禁忌症禁忌症n n绝对绝对(judu)(judu)：肝脏疾病：肝脏疾病n n相对：与某些药物合用相对：与某些药物合用第51页/共74页第五十二页，共74页。2023/2/6HMG CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂(他汀他汀类类)明确的治疗明确的治疗(zhlio)益处益处减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件减少冠心病死亡率减少冠心病死亡率减少冠脉手术减少冠脉手术(

34、PTCA/CABG)减少中风减少中风减少总死亡率减少总死亡率第52页/共74页第五十三页，共74页。2023/2/6胆酸螯合物胆酸螯合物n n主要作用(zuyng)n n降低LDL-C 15-30%n n升高HDL-C 3-5%n n可能增加 TGn n副作用(zuyng)n n胃肠不适/便秘n n减少其他药物的吸收n n禁忌症n n脂蛋白血症异常n n高TG(尤其 400mg/dL)第53页/共74页第五十四页，共74页。2023/2/6胆酸螯合物胆酸螯合物药物药物剂量剂量(jling)范围范围考来烯胺考来烯胺4-16g考来替泊考来替泊5-20gColesevelam2.6-3.8g第54页

35、/共74页第五十五页，共74页。2023/2/6胆酸螯合物胆酸螯合物明确的治疗益处明确的治疗益处减少减少(jinsho)主要冠主要冠脉事件脉事件减少减少(jinsho)冠心病冠心病死亡率死亡率第55页/共74页第五十六页，共74页。2023/2/6烟酸烟酸(yn sun)n n主要作用n n降低LDL-C 5-25%n n降低TG 20-50%n n升高HDL-C 15-35%n n副作用：潮红、高血糖、高尿酸血症、上胃肠道不适、肝脏毒性n n禁忌症：肝脏疾病、严重(ynzhng)痛风、消化道溃疡第56页/共74页第五十七页，共74页。2023/2/6烟酸烟酸(yn sun)药物药物(yow)

36、剂量范围剂量范围快效快效1.53 g(结晶型结晶型)长效长效12 g缓释缓释12 g第57页/共74页第五十八页，共74页。2023/2/6烟酸烟酸(yn sun)明确的治疗益处明确的治疗益处减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件(shjin)可能减少总死亡率可能减少总死亡率第58页/共74页第五十九页，共74页。1 Prevention AFCAPS/TexCAPS洛洛 伐伐 他他 汀汀 155 -37%-43%(NS)2 Prevention CARE普普 伐伐 他他 汀汀 586-23%-25%(P=0.05)4S辛辛 伐伐 他他 汀汀 202-32%-55%(P=0.002)LIPID普普

37、伐伐 他他 汀汀 782 -25%-19%(NS)4S reanalysis辛辛 伐伐 他他 汀汀 483-32%-42%(P=0.001)CHD RiskRisk CHD RiskRiskStudy Study Drug Drug n(total)total)(DM)(DM)Adapted from Downs JR,et al.JAMA.1998;279:16151622;Pyrl K,et al.Diabetes Care.1997;20:614620;Goldberg RB,et al.Circulation.1998;98:25132519;The Long-Term Interve

38、ntion with Pravastatin Disease(LIPID)Study Group.N Engl J Med.1998;339:13491357;Haffner SM,et al.Arch Intern Med.1999;159:26612667.在糖尿病患者中进行他汀类治疗在糖尿病患者中进行他汀类治疗在糖尿病患者中进行他汀类治疗在糖尿病患者中进行他汀类治疗预防预防预防预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)冠心病的临床研究冠心病的临床研究冠心病的临床研究冠心病的临床研究亚亚 组组 分分 析析 第59页/共74页第六十页，共74页。2023/2/6ATP III 的新

39、内容的新内容(nirng)突出多种危险因素突出多种危险因素糖尿病：与冠心病危险性等同糖尿病：与冠心病危险性等同(dngtng)Framingham 10年冠心病危险性预测年冠心病危险性预测对多种危险因素的患者采取更强化的治疗对多种危险因素的患者采取更强化的治疗多重代谢性危险因素多重代谢性危险因素(代谢综合征代谢综合征)给予积极的治疗性生活方式改变给予积极的治疗性生活方式改变第60页/共74页第六十一页，共74页。2023/2/6危险性评估危险性评估(pn)计算主要危险因素计算主要危险因素对有多重对有多重(2+)危险因素的患者危险因素的患者(hunzh)预测预测10年的危险性年的危险性对于对于0

40、-1个危险因素的患者个危险因素的患者(hunzh)不要求进行不要求进行10年的危险性预测年的危险性预测大部分患者大部分患者(hunzh)的的10年危年危险性险性10%第61页/共74页第六十二页，共74页。2023/2/6影响影响(yngxing)LD-C目标值的目标值的三个危险性分层三个危险性分层危险性分层危险性分层 LDL-C目标目标(mg/dL)冠心病和冠心病等同因素冠心病和冠心病等同因素(yn s)100多重多重(2+)危险因素危险因素(yn s)1300-1个危险因素个危险因素(yn s)160第62页/共74页第六十三页，共74页。2023/2/6降降LDLLDL治疗治疗(zhli

41、o)(zhlio)用于二级预用于二级预防防n n益处：降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉手术、中风n nLDL-C目标值：100 mg/dL)第64页/共74页第六十五页，共74页。2023/2/6冠心病患者冠心病患者(hunzh)(hunzh)和等同冠心和等同冠心病患者病患者(hunzh)(hunzh)的的降降LDLLDL治疗治疗基线基线LDL-C：130 mg/dL(3.12mmol/l)强化生活方式治疗强化生活方式治疗最大程度地控制所有其他危最大程度地控制所有其他危险因素险因素在生活方式改变在生活方式改变(gibin)的的同时考虑开始降同时考虑开始降LDL药物治药物治疗疗第6

42、5页/共74页第六十六页，共74页。2023/2/6冠心病患者和等同冠心病患者和等同(dngtng)(dngtng)冠心病患者的降冠心病患者的降LDLLDL治疗治疗基线基线基线基线LDL-C(LDL-C(或治疗中或治疗中或治疗中或治疗中)：100-129 mg/dL100-129 mg/dL治疗选择：治疗选择：治疗选择：治疗选择：降降降降LDLLDL治疗治疗治疗治疗开始开始开始开始(kish(kish)或强化生活方式治疗或强化生活方式治疗或强化生活方式治疗或强化生活方式治疗开始开始开始开始(kish(kish)或强化降或强化降或强化降或强化降LDLLDL药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗代谢综合

43、征的治疗代谢综合征的治疗代谢综合征的治疗代谢综合征的治疗强调减轻体重和增加运动强调减轻体重和增加运动强调减轻体重和增加运动强调减轻体重和增加运动其它脂质危险因素的药物治疗其它脂质危险因素的药物治疗其它脂质危险因素的药物治疗其它脂质危险因素的药物治疗高高高高TG/TG/低低低低HDLHDL贝特类或烟酸类贝特类或烟酸类贝特类或烟酸类贝特类或烟酸类第66页/共74页第六十七页，共74页。2023/2/6冠心病患者冠心病患者(hunzh)(hunzh)和等同冠和等同冠心病患者心病患者(hunzh)(hunzh)的降的降LDLLDL治治疗疗基线基线基线基线LDL-CLDL-C：100 mg/dL(2.6

44、mmol/l)100 mg/dL(2.6mmol/l)不要求进一步降低不要求进一步降低不要求进一步降低不要求进一步降低LDLLDL建议治疗性生活方式改变建议治疗性生活方式改变建议治疗性生活方式改变建议治疗性生活方式改变考虑其他脂质危险因素的治疗考虑其他脂质危险因素的治疗考虑其他脂质危险因素的治疗考虑其他脂质危险因素的治疗高高高高TGTG低低低低HDLHDL目前正在进行中的临床试验在研究目前正在进行中的临床试验在研究目前正在进行中的临床试验在研究目前正在进行中的临床试验在研究(ynji)(ynji)进一步降低进一步降低进一步降低进一步降低LDLLDL的益处的益处的益处的益处第67页/共74页第六

45、十八页，共74页。2023/2/6特定特定(tdng)(tdng)的血脂异常的血脂异常:升高的甘油三酯升高的甘油三酯n n对于甘油三酯 150 mg/dL(1.68mmol/l)患者n nLDL 胆固醇:首要治疗目标n n加强控制体重n n增加体力(tl)运动第68页/共74页第六十九页，共74页。2023/2/6特定的血脂异常特定的血脂异常(ychng):(ychng):升高的甘油三酯升高的甘油三酯n n对于甘油三酯 200-499 mg/dL(2.24mmol/l-5.61mmol/l)患者n nLDL 胆固醇:首要(shuyo)治疗目标 n n加强降LDL-C药物治疗n n非-HDL胆固

46、醇:次要治疗目标(当巳达到LDL目标值后)n n加强治疗性生活方式改变n n加烟酸或贝特类进一步降低VLDL非 HDL-胆固醇=总胆固醇 HDL胆固醇 =VLDL+LDL-胆固醇目标(mbio):LDL-胆固醇目标(mbio)+30 mg/dL第69页/共74页第七十页，共74页。2023/2/6特定的血脂异常特定的血脂异常(ychng):(ychng):升高的甘油三酯升高的甘油三酯n n对于(duy)甘油三酯 500 mg/dL(5.61mmol/l)患者n n首要降低甘油三酯预防胰腺炎 n n非常低脂饮食(15%的热量)n n控制体重及增加体力运动n n使用贝特类或烟酸n n当TG500m

47、g/dL,转回降LDL治疗方案第70页/共74页第七十一页，共74页。2023/2/6特定特定(tdng)(tdng)的血脂异常的血脂异常:糖尿病血脂异常糖尿病血脂异常n n脂蛋白模式脂蛋白模式:致动脉粥样硬化的血脂异常致动脉粥样硬化的血脂异常 (高甘油三酯、低高甘油三酯、低HDLHDL、细小的、细小的LDLLDL颗粒颗粒)n nLDL-LDL-胆固醇治疗目标水平胆固醇治疗目标水平:100:100 mg/dL(2.6mmol/l)mg/dL(2.6mmol/l)n nLDL-LDL-胆固醇基线水平胆固醇基线水平 130 mg/dL(3.12mmol/l)130 mg/dL(3.12mmol/l

48、)n n大部份患者需服用降大部份患者需服用降 LDL LDL药物药物(yow)(yow)n nLDL-LDL-胆固醇基线水平在胆固醇基线水平在 100129mg/dL 100129mg/dL 之间之间n n可考虑药物可考虑药物(yow)(yow)治疗治疗n n甘油三酯甘油三酯:200 mg/dL(2.24mmol/l)200 mg/dL(2.24mmol/l)n n非非HDLHDL胆固醇：治疗的次要目标胆固醇：治疗的次要目标第71页/共74页第七十二页，共74页。2023/2/6代谢代谢(dixi)综合征综合征治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标减少潜在原因减少潜在原因减少潜在原因减少潜在原因超重和肥胖超重和肥胖超重和肥胖超重和肥胖缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动治疗伴随的血脂及非脂质性危险因素治疗伴随的血脂及非脂质性危险因素治疗伴随的血脂及非脂质性危险因素治疗伴随的血脂及非脂质性危险因素高血压高血压高血压高血压促凝状态促凝状态促凝状态促凝状态致动脉粥样硬化的血脂异常致动脉粥样硬化的血脂异常致动脉粥样硬化的血脂异常致动脉粥样硬化的血脂异常(ychng)(ychng)(脂质三角脂质三角脂质三角脂质三角)第72页/共74页第七十三页，共74页。2023/2/6第73页/共74页第七十四页，共74页。