CRRT治疗剂量的计算.pptx

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1、现实的差距现实的差距第1页/共57页内容IRRT、CRRT、CBPT的概念 CBPT 剂量范畴与治疗剂量计算第2页/共57页血液净化概念血液净化概念（词典解释）：将血液通过净化器除去循环血中的“致病因子”，纠正失衡的内环境的方法与过程；以期支持机体自稳调节的恢复-治愈（内环境处于动态平衡）。第3页/共57页 按照治疗时间的长与短，人为分为间断性与连续性血液净化。临床上一般将单次治疗持续时间24h的RRT称为间断性血液净化治疗(IRRT)；持续时间 24h的RRT称为连续性血液净化治疗(CBPT)。第4页/共57页IRRT：间断肾脏替代治疗CRRT：连续肾脏替代治疗CBPT：连续血液净化治疗替代

2、肾功能纠正内环境紊乱第5页/共57页 CBPT CBPT是连续性净化技术的总称是连续性净化技术的总称连续性静静脉血液滤过 CVVH*CVVH*连续性静静脉血液透析 CVVHD*CVVHD*连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF*CVVHDF*高容量血液滤过 HVHF*HVHF*静脉-静脉缓慢连续性超滤 VVSCUFVVSCUF连续性血浆滤过吸附 CPFA CPFA 血浆置换 PEPE第6页/共57页 当前CRRT治疗对象主要是重症患者*，特别是SIRS、CARS、Sepsis、MODS等，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，CVVHCVVH似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。但目前似乎CVV

3、HDF的应用越来越多，而CVVH模式的应用却相应减少。第7页/共57页 用间断性还是连续性治疗？自然过程-生理 非自然过程-非生理/病理第8页/共57页 优 点 缺 点连续净化治疗更具有生理过程 单位时间内效率低累计清除率高 治疗时间长血流动力学耐受性好 出血危险性高缓慢超滤 循环内凝血几率高清除炎症介质 置导管风险、低体温,低营养间断净化治疗应用普遍 血流动力学耐受性差单位时间内效率高 超滤受限活动不受限 较少有生理过程可用各种透析机 内环境波动较大第9页/共57页IRRT、CRRT、CBPT的概念 CBPT 治疗范畴与治疗剂量第10页/共57页CRRT的目的主要有：重症患者并发肾功能损害；

4、-替代肾功能重症患者器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。-器官功能支持第11页/共57页（一）重症患者并发肾功能损害1.确定行RRT的指标：尿量、BUN、Cr急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRTRRT治疗。治疗。慢性？！慢性？！2.模式选择主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等。重症患者合并重症患者合并ARFARF的肾替代治疗模式推荐的肾替代治疗模式推荐 CRRTCRRT。第12页/共57页重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h2100ml/h（后置换）、2700ml/h（前置换）目的与目标：提供相对适宜的内

5、环境！第13页/共57页 全身感染全身感染治疗指征：暂无明确指标 血液滤过可以清除过多的炎症介质，可用于全身感染的治疗模式：HVHF 有效3.剂量：中高剂量效果好，范围在45-100 ml/kg/h.建议剂量不低于建议剂量不低于45ml/kg/h45ml/kg/h。第14页/共57页 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征1.1.重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）时机与指征适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过（72小时内开始）。模式短时血液滤过(SVVH)重症胰腺炎患者发病72小时内采取SVVH的疗效优于连续血液滤过和CVVH持续血液滤过(CVVH)暴发性胰腺炎接受CVVH的

6、治愈率显著高于SVVH。剂量 建议用高治疗剂量血液滤过。第15页/共57页创伤创伤创伤早期往往并发SIRS。早期应用CVVH有临床意义建议剂量不低于建议剂量不低于45 ml/kg/h（3500ml/h）。第16页/共57页 心脏手术后心脏手术后 若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 CRRT 积极行 CRRT 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱。建议CVVH治疗剂量 20-35 ml/kg/h第17页/共57页 重度血钠异常重度血钠异常 低钠血症：发生36-48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACHE评分均获得显著改善 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol

7、/L以下）：若有癫痫发作，应在1小时内提高血清钠5mmol/L，后以1-2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130-135mmol/L水平。慢性低钠血症：第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。第18页/共57页高钠血症(血钠160mmol/L）：高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10-15%以内，以避免脑水肿和颅内高压第19页/共57页 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 当药物治疗无效时，RRT也可用于

8、顽固性心力衰竭。顽固性心力衰竭患者可以接受CRRT治疗。超滤速率 血浆毛细血管在充盈速率(N:900ml/h)。建议：缓慢连续性超滤 SCUFSCUF 净超滤量 3L/d（100-125ml/24h)。停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。第20页/共57页横纹肌溶解横纹肌溶解 血液滤过可加快肌红蛋白清除超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从10万g/L降至1.6万g/L，疗效显著高于常规滤器。建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。第21页/共57页中毒中毒 植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物等中毒：多种血液净化模式可用于上述物质

9、中毒后治疗。1.血液灌流(HP)CRRT第22页/共57页 CBPT方式多样。“治疗剂量”标准不一。最常用、简洁、易控-CVVH。其计量单位-有效跨膜滤过量第23页/共57页CVVH的剂量选择（后置换）低容量血液滤过：2035mL/kgd （12 L/h)中容量血液滤过：3565mL/kgd （24L/h)高容量血液滤过：65100mL/kgd （46 L/h)超高容量血液滤过：100125mL/kgd（68 L/h)第24页/共57页CVVHCVVH危重病人常用的方式肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率CVVHCVVH：超滤率超滤率超滤率超滤率 滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数Blood I

10、nBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSReplacement.Replacement.SolutionSolution第25页/共57页溶质随水流移动,“溶剂拖移”基本概念CVVH 溶质清除-对流作用第26页/共57页 液体清除液体清除-超滤作用超滤作用跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多溶质清除增加第27页/共57页超滤率超滤率(UFR):(UFR):单位时间通过超滤清除的溶剂量（单位时间通过超滤清除的溶剂量（ml/kg/hml/kg/h

11、）UFR=(UFR=(溶剂溶剂in in-溶剂溶剂out)*BFR)*BFR LpLp：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；A A：滤器膜面积；：滤器膜面积；TMP TMP：跨膜压：跨膜压BFRinBFRout第28页/共57页超滤速率超滤速率、TMPTMP与与血流的关系血流的关系滤过超滤,ml/minTMP,mmHg400300200血流(ml/min)各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高更高的Qb

12、能保持滤器的膜性能第29页/共57页滤过分数滤过分数(FF)(FF)=Q Quf/uf/Q Qp p：QufQuf(ml/h)(ml/h)=超滤速率超滤速率 (后稀释后稀释 +每小时液体清除每小时液体清除量量)QpQp(ml/h)(ml/h)=血浆流量血浆流量x60 x60血液流量血液流量 =滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数 =血液浓缩血液浓缩(滤器凝血滤器凝血)基于血浆的滤过分数必须基于血浆的滤过分数必须 30%第30页/共57页前稀释：前稀释：置换液在滤器前与血液混合后进入滤器后稀释：后稀释：置换液在滤器后进入患者体内前稀前稀后稀后稀第31页/共57页治疗时总置换液量计算：病人血流速率 x

13、30%30%x 60min/hr x 治疗时间 病人超滤量(例如治疗12hr：200 x 30%x 60 x 12 2400ml=40800ml)。此处30%是国外的经验，常用的后稀释置换液量也就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。第32页/共57页 UFRUFR的计算的计算CVVHCVVH后稀释后稀释 基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡100ml/h计算：计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+UFR=

14、(RFR+UFR=(RFR+UFR=(RFR+每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/)/)/体重体重体重体重 (ml/kg/h)(ml/kg/h)(ml/kg/h)(ml/kg/h)第33页/共57页FFFF的计算的计算FF=2875100/150(1-30%)60=33%FF=2875100/150(1-30%)60=33%基于血浆基于血浆FF=UFRFF=UFR体重体重/BFR(1-/BFR(1-HCT)60HCT)60第34页/共57页CVVH后稀释时 UFR一定,FF30%时的血流速体重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=

15、0.35)180240299359*剂量:35 mL/hr/kg;滤过分数=30%FF=(UFR体重)/QB(1-HCT)60 QB=(UFR体重)/60FF(1-HCT)第35页/共57页CVVHCVVH前稀释前稀释基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡100ml/h 计算：计算：血浆流量血浆流量Qp=150Qp=15070%=105ml/min70%=105ml/min 前稀对前稀对BFRBFR稀释比例稀释比例(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60)UFR=AUFR=A(2000

16、+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h UFR=BFRUFR=BFRUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例 置换液置换液置换液置换液拟拟拟拟后稀后稀后稀后稀UFRUFRUFRUFR第36页/共57页CVVHCVVH前稀释前稀释FFFF的计算的计算FF=100/60150(1-HCT)FF=100/60150(1-HCT)FF=FF=每小时负平衡每小时负平衡/60BFR(1-HCT)/60BFR(1-HCT)第37页/共57页CVVHCVVH前后稀释的比较前后稀释的比较“前”和“后”稀释的混合会

17、起到较好的效果前稀释前稀释后稀释后稀释滤器内血液滤器内血液稀释稀释无稀释无稀释滤过分数滤过分数低低高高滤器内凝血滤器内凝血不易发生不易发生易发生易发生滤过效率滤过效率低低高高置换液需求置换液需求高高低低第38页/共57页CVVHCVVH前稀前稀+后稀后稀UFRUFR的计算的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h 计算：计算：计算：计算：血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量Qp=150Qp=150Qp=150Qp=15070%=105ml/min70%=105ml/min70%=10

18、5ml/min70%=105ml/min 前稀释对前稀释对前稀释对前稀释对BFRBFRBFRBFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863 置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量3000ml3000ml3000ml3000ml，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡100ml100ml100ml100ml UFR=0.863(3000+100)/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/hUFR=0

19、.863(3000+100)/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/hUFR=0.863(3000+100)/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/hUFR=0.863(3000+100)/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h UFR=BFRUFR=BFRUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例(置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量+每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/)/)/体重体重体重体重ml/kg/hml/kg/hml/kg/hml/kg/h第39页/共57页FF=2100/60150(1-30%)=33%FF=(FF=(后

20、稀置换液后稀置换液+每小时负平衡每小时负平衡)/60BFR(1-)/60BFR(1-HCT)HCT)CVVHCVVHCVVHCVVH前稀前稀前稀前稀+后稀后稀后稀后稀FFFFFFFF的计算的计算的计算的计算第40页/共57页 CVVH CVVH剂量计算剂量计算病例1治疗手段：患者体重 60kgHCT:30%血液流速 130 ml/min置换液 100%POST置换液 2000 ml/h液体平衡 -50 ml/h透析液:0提高提高UFR:增加置换液量降低降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释 计算结果：计算结果：计算结果：计算结果：UFR=2050/60=UFR=2050/60=

21、34.234.235ml/kg/h35ml/kg/hFFFF高于高于 3030%（FFFF血浆血浆=2050/130*0.7*60=3=2050/130*0.7*60=37,557,55）第41页/共57页CVVH治疗方式调整调整治疗措施调整治疗措施-改进改进UFRUFR和和FFFF：增加血液流量 150 ml/min 置换液流量 3000ml置换液分配 前稀1500ml/h，后稀1500ml液体平衡 -50 ml/h 调整结果调整结果调整结果调整结果 UFRUFR剂量增加剂量增加 UFRUFR=105/(105+1500/60)=105/(105+1500/60)3050 /75=3050

22、/75=3 32.82.8 滤过分数低于滤过分数低于 2525%血浆血浆=1550/150*0.7*60=24.60=1550/150*0.7*60=24.60 血液血液=1550/150*60=17.22=1550/150*60=17.22第42页/共57页CVVHD CVVHD 与前稀释与前稀释 CVVHCVVH尿素清除率比较尿素清除率比较Parakininkas and Greenbaum,Ped Crit Care Med 2004流速(QR与QD)相同时,CVVHD的尿素清除率高于前稀释CVVH第43页/共57页前稀前稀CVVHCVVH与与CVVHDFCVVHDF对溶质清除率比较对溶

23、质清除率比较相同的流出速率下，相同的流出速率下，CVVHDFCVVHDF的尿素清除率的尿素清除率高于前稀释高于前稀释CVVHCVVH相同的流出速率下，在流相同的流出速率下，在流出速率范围的大部分，出速率范围的大部分，2M 2M 的清除速率基本相同的清除速率基本相同Troyanov et al,Nephrol Dial Transplant 2003第44页/共57页CVVHDFCVVHDF前稀前稀+后稀时后稀时UFRUFR的计算的计算基本条件：基本条件：体重60 kg，HCT=30%BFR150ml/min，透析液1000ml/hRFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml

24、每小时平衡100ml/h 计算：计算：计算：计算：血浆流量血浆流量Qp=150 x70%=105ml/minQp=150 x70%=105ml/min前稀释对前稀释对BFRBFR稀释比例稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863置换液总量置换液总量3000ml3000ml，每小时平衡，每小时平衡100ml100mlUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例X(X(置换液总量置换液总量+每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重ml/kg/hml/kg/h =0.863 =0.863*3100/60=44.583100/60=44.58

25、说明：说明：说明：说明：透析液不参与透析液不参与UFRUFR的计算，其任何变化不会改变对的计算，其任何变化不会改变对UFRUFR剂量的影响剂量的影响,因此因此UFRUFR的计算与的计算与CVVHCVVH前稀前稀+后稀时一样后稀时一样第45页/共57页CVVHDF前稀+后稀时FF的计算同CVVH前稀+后稀计算方法FF=2100/60BFR(1-HCT)=0.33FF=2100/60BFR(1-HCT)=0.33FF=(FF=(后稀置换液后稀置换液+每小时负平衡每小时负平衡)/60BFR(1-)/60BFR(1-HCT)HCT)第46页/共57页病例2病史：病史：多发伤患者，体重85 kg。横纹肌

26、溶解伴ARF。受损的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。临床目标：临床目标：临床目标：临床目标：寻求对流和扩散清除率理想结合寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流考虑受限的血流 治疗模式：治疗模式：治疗模式：治疗模式：选择使用选择使用CVVHDFCVVHDF，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。UFRUFR的目标剂量为的目标剂量为45 mL/kg/hr45 mL/kg/hr。第47页/共57页治疗剂量计算治疗手段：治疗方式CVVHDF后稀释血液流量 135 ml/min置换液 1500 ml/h液体平衡 -100 ml/h透析液:1

27、000 ml/h后稀释:1500 ml/h要达到目标UFR不增加FF:增加前稀和后稀置换液量 问题：问题：UFRUFR=27.4 45ml/kg/h=27.4 45ml/kg/h滤过分数滤过分数血浆血浆=1600/135*0.7*60=28.22=1600/135*0.7*60=28.22血液血液=1600/135*60=19.75=1600/135*60=19.75第48页/共57页严重感染和生存率Ronco et al,Lancet,2000第49页/共57页病例3病史病史 男性患者因CAP入院，体重 68 kg，呼吸衰竭，出现感染性休克和MODS。初始治疗初始治疗 用后稀释CVVH进行治

28、疗，剂量目标为35 mL/kg/hr。临床症状无改善。治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗方式治疗方式CVVHCVVH血液流量血液流量 180 ml/min180 ml/minHCT 30%HCT 30%置换液置换液 2000 ml/h2000 ml/h液体平衡液体平衡 -100 ml/h100 ml/h透析液透析液:0 ml/h0 ml/h后稀后稀:2000 ml/h2000 ml/hUFRUFR剂量剂量 35,735,7FFFF血液血液:16.2:16.2FFFF血浆血浆 23.123.1第50页/共57页治疗剂量调整剂量目标增至剂量目标增至 55 ml/kg/hr

29、55 ml/kg/hr。按照 55 ml/h/kg 调整治疗措施治疗方式CVVH血液流量 增加至 210 ml/min置换液 增加至3000 ml/h液体平衡 -100 ml/h透析液:0 ml/h前稀释 1500 ml/h计算：UFR 剂量 55.4FF血液 25.4FF血浆 29.8 血管活性药物浓度下调，血压平稳。第51页/共57页CRRT清除效果监测与评价间断透析常用指标为Kt/V（总的尿素清除容积除以尿素分布容积）及尿素下降百分率（URR）CRRT的治疗剂量35mL/（kgh）相当于IHD1.4Kt/（Vd）Kt/V可通过复杂的公式进行计算(1.2-1.4)第52页/共57页第53页/共57页正常机体肌酐清除率正常机体肌酐清除率与血肌酐与血肌酐的调节平的调节平衡衡sCrCCr01201105010133178707445第54页/共57页ARF患者BUN控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在28-37.5mg/dl(9.97-13.35 mmol/L mmol/L)为宜(mg/dl0.356mmol/L)mg/dl0.356mmol/L)。根据患者基本状况粗略估计各项指标，制定初步的CRRT清除率，以后再根据治疗变化进行调整。对于SIRS及sepsis患者,清除炎症介质为主要目的，常用高容量第55页/共57页第56页/共57页感谢您的观看。第57页/共57页