HP治疗新进展学习.pptx

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1、概述HpHp的发现是过去20年中最重要的医学事件HpHp研究成果改变了慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌病因的认识，导致防治策略发生根本变革n2005年诺贝尔医学奖颁发给发现HpHp的科学家马歇尔和沃伦nHpHp感染治疗的研究成为临床医生关注的热点诺贝尔医学奖获得者诺贝尔医学奖获得者 马歇尔和沃伦马歇尔和沃伦第1页/共55页幽门螺幽门螺旋旋杆菌杆菌 HpHelicobacter pylori Hp第2页/共55页Hp在胃内定植并生存Hp通过其独特的带鞭毛的形态结构能在胃内穿过粘液层移向胃粘膜Hp分泌的黏附素及产生的适应性酶和蛋白有利于其在胃腔酸性环境的胃粘膜定植生存Hp之所以能在胃的酸性环境中生存是因

2、为其脲酶活性非常高脲酶可将存在于胃液中的尿素转化为碱性的氨和二氧化碳，从而保持细菌周围中性环境第3页/共55页Hp发病机制定植后的Hp可产生多种毒素和有毒性作用的酶破坏胃、十二指肠粘膜屏障，使机体产生炎症和免疫反应损伤粘膜屏障，最终导致一系列疾病的发生循证医学证据表明Hp感染是发生慢性胃炎，十二指肠及胃溃疡，胃癌，胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）4种上消化道疾病发生的辅助因子Hp感染人群中临床结局差异很大，绝大多数Hp感染者从未发病第4页/共55页Hp感染的流行病学Hp是世界各地最常见感染性疾病病原之一许多研究表明，Hp感染后能导致胃炎和消化性溃疡病的发生人是目前唯一被确认的Hp传染源人与

3、人之间密切接触口-口和粪-口传播是Hp主要传播途径Hp感染通常在出生后的最初数年内发生，而且有无限期持续存在的趋势，很少自发清除，除非得到治疗第5页/共55页Hp感染的流行病学全世界自然人群中至少50%感染Hp社会地位低、经济落后、居住环境差、文化低，不良卫生习惯与Hp感染呈正相关我国属Hp高感染率国家一项大规模流行病学调查结果我国Hp感染率为40-90%，平均59%，最低地区是广东省42%，最高西藏90%第6页/共55页 H.pyloriH.pylori感染治疗的目标抗菌治疗的目标根除H.pylori，防止复发根除标准根除（eradication）是指抗菌治疗停药4周后Hp仍保持阴性清除（c

4、lear）H.pylori阳性病例抗菌治疗结束时Hp消失，但停药4周内重新出现第7页/共55页H.pyloriH.pylori感染的诊断诊断方法侵入性依赖胃镜取粘膜检测快速尿素酶试验（RUT）胃粘膜组织切片染色镜检细菌培养基因检测（PCR，寡核苷酸探针杂交）免疫快速尿素酶试验（IRUT）第8页/共55页H.pyloriH.pylori感染的诊断非侵入性不依赖胃镜检查C13-或C14-呼气试验（UBT）粪便H.pylori抗原（HpAS）检测血清和分泌物（唾液、尿液）抗体检测第9页/共55页Hp的检测方法-侵入性方法1.快速尿素酶试验（RUT）快速、方便、经济准确性90%（1h内）临床诊断H.p

5、ylori感染的首选方法RUT试验阳性足已开始根除治疗有假阴性的可能第10页/共55页Hp检测-侵入性2.组织学检查直接观察Hp Warthin-Starry等特殊染色，能提高检出率胃粘膜表面的Hp(银染色）第11页/共55页Hp的检测方法-侵入性方法3.H.pylori培养诊断Hp金标准，费用高、费时，用于科研4.多聚酶链反应（PCR）极高的敏感性和特异性，不经济，用于科研第12页/共55页Hp的检测方法-非侵入性方法C C1313-或C C1414-尿素呼气试验（UBTUBT）无需做胃镜，痛苦小准确性95%95%准确、实用，临床易开展根除治疗后复查的首选方法第13页/共55页Hp的检测方法

6、-非侵入性方法血清学试验 检测血中Hp抗体价低，简便，宜大规模使用诊断准确性较低，假阳性率较高，对现症感染诊断价值有限可用于流行病学研究，不适合临床患者的处理 血清学在如下情况下可作为现症感染消化性溃疡出血胃MALTMALT淋巴瘤萎缩性胃炎近期或正在使用抗生素、PPI等药物应用第14页/共55页Hp的检测方法-非侵入性方法粪便HpHp抗原检测（HpSAHpSA）采集粪便标本，简便，容易，适合大批量检测诊断的特异性和敏感性较高方法繁琐，费用较高，粪便标本必须贮存-20C-20C流行病学调查、儿童的检测、消化不良或内镜检查前、治疗后的监测都具有较好的临床应用价值第15页/共55页H.pyloriH

7、.pylori感染的诊断标准HpHp现症感染1.1.胃粘膜组织RUTRUT、组织切片染色、HpHp培养三项中任意一项阳性2.2.C13-C13-或C14-C14-呼气试验（UBTUBT）阳性3.3.HpASHpAS检测阳性4.4.血清HpHp抗体检测阳性提示曾经感染（HpHp根除后抗体滴度在半年后降至正常），从未治疗过可视为现症感染？第16页/共55页Hp根除（eradication）标准在根除治疗结束后至少进行4周后Hp检测仍保持阴性者符合下列3项之一者判断Hp根除C13-或C14UBT阴性HpSA检测阴性基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性第17页/共55页H.pyloriH.pylo

8、ri感染的诊断H.pylori检测假阴性的问题检测手段的敏感性不足出血性溃疡、胃萎缩、MALT淋巴瘤近来或正在使用药物特别是PPI/抗菌素在进行H.pylori检测诊断前（除血清学指标）要求停用有关药物尤其是PPI2周第18页/共55页HpHp感染治疗的现状十多年的探索和临床实践证实了三联疗法根除HpHp是较为理想的方案各国制订HpHp感染的方案医师对方案的掌握程度并遵循与否？不同国家地区的区别？耐药性问题日渐突出临床存在的问题和困惑第19页/共55页HpHp感染治疗的关键谁应该接受Hp根除治疗？Who to treat？如何治疗？How to treat？如何避免耐药菌株的产生？第20页/共

9、55页国内外Hp诊治共识意见欧洲HpHp研究组的诊治共识国际上权威性的准则Maastricht-2000Maastricht-2000共识报告Maastricht-2005Maastricht-2005共识报告中国20072007年庐山共识意见（草案）第21页/共55页国内外Hp诊治共识意见20052005年欧洲HPHP研究小组组织全世界2626个国家5050个学者进行研讨，对指南进行更新根据标准的循证医学模式，对推荐和支持的证据强度进行了分级，获70%70%专家投票同意达成Maastricht-2005Maastricht-2005共识HpHp感染最新诊治指南第22页/共55页推荐是基于五个

10、等级的科学证据1 1、设计良好有恰当对照的研究2 2、设计良好的定群或病例对照研究，稍有缺陷的研 究，或有说服力的间接证据3 3、病例报道研究的系统回顾，或单项病理对照研究4 4、临床经验5 5、无充足证据可形成意见Maastricht -2005共识共识第23页/共55页指指 征征（Hp阳性）阳性）证据科学性证据科学性DU/GU(活动或不活动，活动或不活动，包括有并发症史者）包括有并发症史者）1胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤 2萎缩性胃炎萎缩性胃炎 2胃癌术后胃癌术后 3胃癌患者的一级亲属患者胃癌患者的一级亲属患者 3患者希望治疗患者希望治疗（与患者的内科医师商讨后）（与患者的内科医师商讨后）4根

11、除治疗指征根除治疗指征Maastricht -2005共识共识第24页/共55页指指 征征（Hp阳性）阳性）证据科学性证据科学性功能性消化不良功能性消化不良 1服用服用NSAID 1胃食管反流病胃食管反流病 （GERD）2不明原因的缺铁性贫血（不明原因的缺铁性贫血（IDA）3特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）3根除治疗指征根除治疗指征Maastricht -2005共识共识第25页/共55页PPI（RBC）bid+克拉霉素克拉霉素 500mg bid+阿莫西林阿莫西林 1000 mg bid 或或 甲硝唑甲硝唑 500mg bid,疗程最少一周疗程最少一周失败失败PPI

12、bid +铋剂铋剂 120mg qid（）阿莫西林（）阿莫西林+甲硝唑甲硝唑 500mg tid+四环素四环素 500mg qid疗程最少一周疗程最少一周推荐的根除治疗方案一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗采取补救措施采取补救措施再次失败再次失败三线治疗三线治疗Maastricht -2005共识共识第26页/共55页Hp根治一线治疗PPI+C+A/M始终是被推荐的一线方案疗程7天以上，可获更好疗效甲硝唑耐药菌株-PPI+C+A有优势四联治疗是可选择的一线治疗治疗策略Maastricht -2005共识共识第27页/共55页Maastricht -2005共识共识治疗策略治疗策略二线治疗一线治疗

13、失败含铋剂为基础的四联疗法为优无铋剂PPI+A+T+M三线治疗PPI+A+左旋氧氟沙星PPI+A+利福霉素，利福布丁补救治疗依据抗生素敏感试验第28页/共55页HpHp阳性疾病阳性疾病 必须必须支持支持消化性溃疡消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴萎缩糜烂慢性胃炎伴萎缩糜烂慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状计划使用计划使用NSAIDNSAID部分功能性消化不良部分功能性消化不良FDFD胃癌家族史胃癌家族史特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血其他相关性疾病其他相关性疾病(淋巴细胞性胃炎等淋巴细胞性胃炎等)个

14、人要求治疗者个人要求治疗者根除治疗适应症中国庐山中国庐山-2007-2007共识共识第29页/共55页PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+C(0.5g)+A(1.0g)PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+C(0.5g)+M(0.4g)/F0.1PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+C(0.5g)+A(1.0g)PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+C(0.5g)+M(0.4g)/F0.1一线治疗一线治疗中国庐山中国庐山-2007共识共识HpHp根除治疗方案根除治疗方案基本与基本与Maastricht共识相仿，呋喃唑酮为我国特色共识相仿，呋喃唑

15、酮为我国特色第30页/共55页PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+M(0.4g tid)+T(0.75bid)/T(0.5 tid)PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+F(0.1g)+T(0.75 bid)/T(0.5 tid)PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+F(0.1g)+A(1.0g)PPI（标准剂量）（标准剂量）+L（0.5qd)+A(1.0g)补救治疗或再次治疗中国庐山中国庐山-2007共识共识HpHp根除治疗方案根除治疗方案第31页/共55页疗程欧洲MaastrichtMaastricht共识意见一线方案疗程

16、至少为7 7天以上，1414天的根除率优于7 7天我国庐山共识疗程710710天，耐药严重地区考虑疗程延长至1414天由于HpHp耐药升高等因素，一线根除HpHp方案的疗效有不同程度下降，故疗程不宜短于一周FDFD根除HpHp的疗程比消化性溃疡要适当延长第32页/共55页Hp根除治疗后复查方法与时机根除治疗后的复查首选非侵入性方法，应安排在完成治疗后4周后进行Hp阳性病例抗菌治疗结束时Hp检测阴性，但停药4周内重新出现说明Hp仅短暂清除（clear），根除治疗失败第33页/共55页HpHp根除的指征及相关的观点根除的指征及相关的观点未经调查的消化不良未经调查的消化不良HpHp的的“检测和治疗检

17、测和治疗”在在FDFD病人是病人是一种合适的选择一种合适的选择 Maastricht -2005共识共识第34页/共55页未经调查的消化不良未经调查的消化不良年龄年龄 45岁岁排除排除GERD、NSAID、胃癌家族史、报警症状胃癌家族史、报警症状Hp检测和治疗检测和治疗报警症状：报警症状：原因不明体重减轻原因不明体重减轻 吞咽困难吞咽困难消化道出血或贫血消化道出血或贫血 体检发现异常体检发现异常实施检测和治疗实施检测和治疗策略主要检测方策略主要检测方法法 -非侵入非侵入性性UBT 或或HpSAMaastricht -2005共识共识第35页/共55页检测和治疗：检测和治疗：在特定年龄人群中胃癌

18、发病率在特定年龄人群中胃癌发病率低的西方实施，得到肯定；经济、有效、不做低的西方实施，得到肯定；经济、有效、不做胃镜；不能明确诊断胃镜；不能明确诊断检测和胃镜检查检测和胃镜检查:在在胃癌高发地区应实施胃癌高发地区应实施，不不优于直接胃镜检查。优于直接胃镜检查。经济学无优势经济学无优势 直接胃镜检查：直接胃镜检查：我国胃癌高发，胃镜价低，我国胃癌高发，胃镜价低，首选首选未未经经调调查查的的消消化化不不良良Maastricht -2005共识共识第36页/共55页HpHp与与NSAIDNSAID Hp Hp和和NSAIDNSAID相互独立的危险因子，两因素共存相互独立的危险因子，两因素共存增加消化

19、性溃疡出血的危险性（增加消化性溃疡出血的危险性（6.136.13倍）倍）根除根除HpHp期望预防消化性溃疡复发期望预防消化性溃疡复发根除根除HpHp对长期服用对长期服用NSAIDNSAID者有益处，但不足以者有益处，但不足以预防其相关溃疡病复发预防其相关溃疡病复发Maastricht -2005共识共识HpHp根除的指征及相关的观点根除的指征及相关的观点第37页/共55页暴露于暴露于NSAID/Aspirin病人处理病人处理初次使用初次使用NSAID者者 Hp根治可部分预防根治可部分预防DU和和/出血出血长期服用长期服用NSAID和和PU/溃疡出血者溃疡出血者预防预防PU复发和复发和/出血：出

20、血：PPI维持优于维持优于Hp根治根治长期服用长期服用Aspirin 并有显著的临床出血者并有显著的临床出血者应检测应检测Hp，如阳性应接受，如阳性应接受Hp根治根治 Maastricht -2005共识共识HpHp根除的指征及相关的观点根除的指征及相关的观点第38页/共55页Hp与与GERDHpHp感染率与感染率与GERDGERD负相关负相关根除根除HpHp的药物治疗并不引起的药物治疗并不引起/加重加重GERDGERDHpHp与萎缩性胃炎与萎缩性胃炎根除根除HpHp防止萎缩性胃炎的发展，可能导防止萎缩性胃炎的发展，可能导致胃粘膜萎缩的逆转，但对肠化的影响不致胃粘膜萎缩的逆转，但对肠化的影响不

21、肯定肯定 HpHp根除的指征及相关的观点根除的指征及相关的观点Maastricht -2005共识共识第39页/共55页HpHp与与PPIPPI PPI PPI过度抑酸可影响胃炎类型分布，偏向胃过度抑酸可影响胃炎类型分布，偏向胃体为主胃炎体为主胃炎长期过度抑酸治疗可能加速导致萎缩性胃炎长期过度抑酸治疗可能加速导致萎缩性胃炎的特定腺体消失过程的特定腺体消失过程HpHp与缺铁性贫血与缺铁性贫血在伴有不可解释的缺铁性贫血，应该寻求在伴有不可解释的缺铁性贫血，应该寻求有无有无HpHp感染并进行治疗感染并进行治疗Maastricht -2005共识共识HpHp根除的指征及相关的观点根除的指征及相关的观点

22、第40页/共55页HpHp与缺铁性贫血与缺铁性贫血可能机制可能机制 慢性糜烂性胃炎的隐性失血慢性糜烂性胃炎的隐性失血 慢性胃炎低酸或无酸所致的铁吸收减少慢性胃炎低酸或无酸所致的铁吸收减少 细菌对铁的摄取或利用增加细菌对铁的摄取或利用增加根除根除HpHp可逆转无症状胃炎可逆转无症状胃炎IDA IDA 和提高铁吸收和提高铁吸收Maastricht -2005共识共识HpHp根除的指征及相关的观点根除的指征及相关的观点第41页/共55页Hp与与ITPITPITP患者由较高的患者由较高的HpHp感染率感染率根除根除HpHp可诱导显著的血小板应答可诱导显著的血小板应答不明原因的不明原因的ITPITP因检

23、测因检测HpHp感染并行根除治疗感染并行根除治疗可能机制为存在相关交叉抗原可能机制为存在相关交叉抗原Maastricht -2005共识共识HpHp根除的指征及相关的观点根除的指征及相关的观点第42页/共55页胃癌的预防胃癌的预防HpHp根治防止胃粘膜癌前病变（肠化、根治防止胃粘膜癌前病变（肠化、胃粘膜萎缩）的发展胃粘膜萎缩）的发展HpHp的根治减少胃癌发生的危险的根治减少胃癌发生的危险根除根除HpHp的时机应选择在癌前病变（萎的时机应选择在癌前病变（萎缩、肠化生）发生前缩、肠化生）发生前 Maastricht -2005共识共识第43页/共55页HpHp根除失败原因HpHp耐药菌株的发生率不

24、断上升抗生素治疗后慢性胃炎胃粘膜中发现球形Hp-Hp-抗生素不敏感HpHp再感染流行病学调查与生活环境、生活习惯相关经济状况和卫生条件文化程度低，居住拥挤，水源不洁治疗不规范根治前运用PPI/H2RAPPI/H2RAHpHp菌株宿主因素第44页/共55页HpHp感染耐药性问题细菌对抗生素的耐药性HpHp根除中最大难题，治疗失败主要原因尤其是硝基咪唑类，在亚洲高于西方我国人群中感染的HpHp对甲硝唑的耐药率已达到50%50%70%70%推荐的PPIPPI三联疗法对甲硝唑耐药者的疗效低于20%20%克拉霉素耐药不断增加阿莫西林和四环素耐药较少第45页/共55页HpHp感染耐药性问题我国200520

25、06年16省市多中心协作Hp Hp 对甲硝唑耐药50100%50100%（73.3%73.3%）HpHp对克拉霉素耐药040%040%（23.9%23.9%）HpHp阿莫西林耐药02.7%02.7%HpHpHpHp第46页/共55页如何避免耐药菌株的产生严格掌握HpHp根除治疗的适应症按照正规方案，联合用药，避免单一用药使用铋剂/RBC/RBC方案可减少耐药发生，四联疗法使用微生态制剂减少细菌负荷量，减少抗生素副作用第47页/共55页如何避免耐药菌株的产生在我国尽量避免甲硝唑对多次治疗失败者可考虑停药一段时间（2323月或半年）使细菌恢复活跃状态，以便根除HpHp再次治疗前做药敏试验选择敏感抗

26、生素避免用对HpHp耐药的抗生素开发新的方案第48页/共55页根治HpHp新方法补救措施1.1.PPI bid+A1.0 g bid+PPI bid+A1.0 g bid+Rifabutin Rifabutin 300 mg/d 300 mg/d2.2.PPI bid+A1.0 g bid+PPI bid+A1.0 g bid+左旋氧氟沙星500 mg/d 14500 mg/d 14天标准三联方案治疗失败者，根除率达80%80%3.3.PPI bid+A1.0 g bid+PPI bid+A1.0 g bid+莫西沙星500 mg/d 14500 mg/d 14天标准三联方案治疗失败者，根除率

27、达80%80%4.4.应用呋喃唑酮替代甲硝唑作为二线疗法（利福布丁）（利福布丁）（利福布丁）（利福布丁）第49页/共55页根治HpHp新方法序贯治疗 10天疗法PPI+阿莫西林5dPPI+克拉霉素+甲硝唑 5d包括HpHp疫苗中西医结合第50页/共55页提高患者治疗依从性治疗依从性是影响根除率的重要因素之一向患者讲解根除HpHp的重要性患者知情其可能发生的不良反应治疗前症状较严重影响根除治疗的依从性可先行对症治疗，症状缓解后再行根除HpHp治疗第51页/共55页小结小结Maastricht-2005Maastricht-2005共识意见是最新国际权威性HpHp感染处理指南庐山20072007共识意见是我国当前诊断标准细菌对抗生素的耐药性是HpHp根除中的难点掌握HpHp根除的适应症熟悉HpHp根治的正规方案，合理选择个体化用药，使用新方法第52页/共55页Who to treat？How to treat？第53页/共55页谢谢！第54页/共55页感谢您的观看。第55页/共55页