2015心肺复苏指南更新.pptx

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1、目录背景及流行病学相关概念CPR历史及指南演变CPR技术操作及实施1第1页/共82页一、背景及流行病学心脏骤停（SCA）发病数不断增加我国每年心血管疾病死亡人数约350万每年54万死于心脏猝死院外心脏骤停（OHCA）发生率20-140/10万人第2页/共82页一、背景及流行病学心肺复苏（CPR）成功率没有明显提高恢复自主循环约14%30%OHCA存活率2%-11%、长期存活率低于5%美国每年心脏停搏（CA）发生率50万，存活率15%中国80%以上心脏停搏（CA）发生在家中和院外，不足1%被救活第3页/共82页低自主循环恢复率/成活率原因80%心脏呼吸骤停发生在院外或家庭第一目击者多不是医务人员

2、CPR知识缺乏（未普及）无法对CA的快速识别/确认没有尽快启动急救医疗体系(EMSS)没有高质量CPR缺少自动体外除颤仪或者不会使用第4页/共82页各国CPR国民普及率美国：5000万人（1/4人口）接受培训，20万SCA在现场接受初级CPR，7万人获救。德国：掌握初级CPR是获得驾照的条件之一日本：消防厅印发急救手册、举办讲座，年均15万人接受培训。中国：CPR普及率1%5第5页/共82页二、相关概念第6页/共82页 心脏停搏（Cardiac Arrest,CA）是指心脏有效搏动停止，全身血液循环处停止状态的一种统称，表现为无意识、无呼吸，无脉搏、无血压，心电图表现为一段较长时间内等电位线。

3、第7页/共82页 心脏骤停、心源性猝死（sudden cardiac Arrest SCA）心脏骤停是心脏停搏的一种表现，是指由于心脏原因导致的突然死亡，可发生在原有或无心脏病患者中，常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后1小时内死亡。完全不同于疾病终末期的心跳呼吸停止第8页/共82页CA的原因-心源性缺血性心脏病：冠心病（主要）、冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层、冠状动脉炎。非缺血性心脏病：心肌病侵润性和炎症性心脏病心脏瓣膜病先天性心脏病原发心电异常药物和其他毒物诱发电解质代谢紊乱第9页/共82页呼吸衰竭、窒息甚至呼吸骤停/停止；严重电解质紊乱和酸碱平衡失调；手术、治疗操作和麻

4、醉意外等；各种原因的休克；各类急性中毒；药物过量/药物过敏反应；突发意外伤害如电击、溺水等。CA的原因-非心源性第10页/共82页心搏骤停发生时心电图类型心室颤动 50%(VF,ventricular fibrillation)室性心动过速(VT,ventricular tachycardia)无脉性电活动(PEA pulseless electrical activity)或电机械分离(EMD electro-mechanical dissociation)心室停顿(VS,ventricular standstill)第11页/共82页Ventricular Fibrillation室颤 第

5、12页/共82页Ventricular Tachycardia室速 第13页/共82页Pulseless Electrical Activity无脉电活动第14页/共82页 Asystole心搏停顿第15页/共82页心肺复苏/心肺脑复苏针对心搏及呼吸骤停的患者所采取一系列抢救措施，称为“心肺复苏”或“心肺复苏术”（Cardiopulmonary Resuscitation,CPR）。传统的CPR主要是胸外按压+人工呼吸+电除颤。心肺复苏的最终目的是恢复患者的社会行为能力，从70年代开始在进行CPR同时，注重恢复脑功能，以改善预后，提高患者生存质量，即把“CPR”发展为“心肺脑复苏”(Cardi

6、opulmonary cerebral resuscitation,CPCR)。16第16页/共82页SCA后演变过程-黄金4分钟3-5秒黑蒙5-10秒昏厥、意识丧失15秒出现阿斯综合征30-60秒瞳孔散大240秒出现不可逆脑损伤360秒出现脑细胞死亡600秒脑死亡、植物状态第17页/共82页第18页/共82页三、心肺复苏历史及指南演变19第19页/共82页195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准200020052010美国的Peter

7、 Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史第20页/共82页2005 CPR 指南要点首次提出生存链概念强调胸外按压质量:按压后胸部回弹每两分钟轮换按压频率：100次/分按压深度：-5厘米；减少按压干扰(减少中断)一次除颤/除颤后立即CPR无高级气道 按压:通气=30:2有高级气道 持续按压+通气8-10 次/分。第21页/共82页生存链Chain of SurvivalChain of Survival提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣 Early access Early CPR Early

8、 defibrillation Early advanced care 早进入急救程序早进入急救程序 早早CPR CPR 早电除颤早电除颤 早进一步救治早进一步救治 第22页/共82页2010指南的变化强调启动急诊医疗体系(EMSS)生存链：增加第五项复苏程序：CAB代替ABC简化流程：取消“看、听、感觉”呼吸继续强调“高质量胸外按压”按压频率：至少100次/分按压深度：至少5厘米每次按压保证胸廓完全回弹以团队形式实施CPR综合的心脏骤停后治疗第23页/共82页加强生命链各个环节的连接-2010版第24页/共82页2015年指南更新要点1.两种生存链（院内、院外）；2.先除颤，还是先胸外按压（

9、取决于AED）；3.规定按压频率的上下限/100120次/分；4.规定按压深度的上下限(5cm、6cm)；5.在按压间隙，施救者双手应离开患者胸壁；6.无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气；7.针对不适合电除颤的心律，及早给予肾上腺素；8.所有疑似心源性SCA患者，都应实施急诊冠脉造影或PCI；医院不能PCI，应立即转移到能实施PCI的医疗中心；25第25页/共82页第26页/共82页四、CPR技术及实施27第27页/共82页基础生命支持基础生命支持 BLS Basic life support高级生命支持高级生命支持 ALSAdvanced life suppor

10、t持续生命支持持续生命支持 PLSProlonged life support 心肺脑复苏心肺脑复苏CPCRCPCRCPR的三个阶段第28页/共82页291.确认现场安全并识别心脏骤停2015(更新)：一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。第29页/共82页综合判断/时间10秒！1.确认现场安全并识别心脏骤停第30页/共82页312.启动应急反应系统第31页/共82页3.高质量胸外按压（CPR）患者体位：病人仰卧于硬板之上，头颈躯干直线胸外按压部位：胸骨的下半部（两乳头连线）胸外按压速率：100至12

11、0次/分钟；胸部按压深度：至少5厘米-避免大于6厘米保证胸廓回弹:避免在按压间隙倚靠在患者胸上应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间(60%)32第32页/共82页Stiell IG,et al.Crit Care Med 2012;40:11921198.The reduced compression depth that occurs at these higher compression rates.3.2按压深度与速度相关研究第33页/共82页Stiell IG,et al.Crit Care Med 2012;40:11921198.第34页/共82页注意操作规范1、用躯干的力量；2、

12、垂直不移位3、规律不间断；4、匀速/快速下压第35页/共82页第36页/共82页3.3确保胸廓回弹2015(更新)：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。2010(旧版)：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。理由：胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。37第37页/共82页4 电除颤“先电击？Or CPR？”2010(旧版)：

13、如果任何施救者目睹发生院外CA且现场立即可取得 AED，施救者应从胸部按压开始CPR，并尽快使用 AED。2015(更新)：当可以立即取得 AED时，对于有目击的成人CA应尽快使用AED。若成人在未受监控的情况下发生CA，或不能立即取得 AED时，应该在他人前往获取以及准备 AED的时候开始CPR，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。38第38页/共82页Response time 5 min:CPR first(3 min):22%(14/40)Defibrillation first:4%(2/41)OR 7,42(IC 95%1,61-34,3)p=0,006Wik L,

14、et al.JAMA 2003;289:1389-95首选首选CPR/CPR/还是先电击的相关研究还是先电击的相关研究(Survival to hospital discharge)第39页/共82页4.2 除颤电极、波形和能量默认电极片位置是前-侧电极位置,三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛及前-右肩胛）除颤波形能量的选择（VF/无脉VT）：单向波：360J 双向波：120-200J后续电击，递增或固定能量级别40第40页/共82页第41页/共82页Automatic external defibrillator(AED)第42页/共82页4.3 除颤注意事项-放电安全电极板均匀涂抹导电

15、胶，擦干除颤部位皮肤。在进行除颤时，需要确保没有高浓度氧气流经患者胸廓周围，避免发生火灾，特别是胸毛过多又没剔除干净时，很容易在除颤把手与皮肤之间产生电弧；国外已有多例火灾报道（主要在救护车及抢救室等狭窄空间内）。第43页/共82页5.人工通气44 清除口腔内容物 溺水者排水法第44页/共82页三种开放气道方法45仰面抬颈法仰面抬颈法托下颌法托下颌法 仰面举颏法仰面举颏法颈部损伤！颈部损伤！第45页/共82页5.2人工通气无高级气道：成人1-2人复苏：按压通气比 302；儿童：单人 302/双人 152缓缓“吹”气（1.5s1.5s）,连续2次；吹气量 500-600ml/次（胸廓有起伏）避免

16、过度通气建立高级气道持续按压每6秒钟通气一次通气（10次/分）46第46页/共82页第47页/共82页5.3球囊面罩通气 Bag-Mask Ventilation第48页/共82页第49页/共82页5.3球囊面罩通气的优点和并发症优点提供即刻通气操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力提供高浓度氧气可被用于帮助自主呼吸潜在并发症通气不足胃充气(膨胀)第50页/共82页5.4在心肺复苏中使用高级气道进行通气2015(更新)：医护人员可以每 6秒进行 1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在CPR中使用高级气道）。2010(旧版)：双人复苏时建立了高级气道如气管插管、食管气管导管、喉罩气道

17、（LMA）后，应每 6-8秒给予1次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工呼吸频率为每分钟8到10次）。理由：将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率，而不是每分钟多少次的一个大概范围可以更方便学习、记忆和实施。51第51页/共82页6.以团队形式实施心肺复苏早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统2015(更新)：对于成年患者，快速反应小组（RRT）或紧急医疗团队（MET）系统能够有效减少CA的发生尤其在普通病房效果明显。如果机构中有患有高危疾病的儿童在普通病房接受治疗护理，可以考虑建立儿童RRT或MET系统，成人与儿童均可考虑使用早期预警系统。52第52页/共82页由多名经过训练有素的施

18、救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动急救反应系统，第 2名施救者开始胸外按压，第 3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。53第53页/共82页7.CPR替代技术和辅助装置54第54页/共82页总体推荐2010版指南不建议例行使用阻力阀装置(ITD)辅助传统心肺复苏。不建议机械胸外按压装置的常规使用，但也已确认，特殊情况下这项技术可能有用。若怀疑由可逆因素导致心脏骤停，可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏（E-CPR）。55第55页/共82页6.1 机械胸外按压装置2015(更新

19、)：无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。但是，在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下（如施救者有限，长时间CPR，低温心脏骤停时进行CPR，在移动的救护车内进行、在血管造影室内进行CPR，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏），机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。56第56页/共82页第57页/共82页第58页/共82页There was no significant difference in 4-hour survival between patients treated with

20、 the mechanical or manual CPR.Rubertsson S,et al.J Am Med Assoc 2014;311:5361.第59页/共82页机械胸外按压装置优缺点与标准CPR相比,机械胸外按压装置可改善复苏血流动力学情况,其长期预后也优于标准CPR但必须注意ACD-CPR的合并症:肋骨骨折,心梗部位发生大块心脏损伤而导致心脏破裂、心包填塞等。第60页/共82页7.2主动脉内气囊反搏(iabp)或经皮心肺转流(cpb)一系列动物及临床试验证实，在心搏骤停15-30min后采用iabp和cpb可提高复苏存活率。心搏骤停时间20min，则无成活可能。但因上述两种方法

21、所需设备和技术条件高，难以推广使用。第61页/共82页8.阿片相关CPR如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮62第62页/共82页9.BLS-有效指征（1）大动脉搏动恢复（2）自主呼吸出现（3）瞳孔回缩（4）面容、口唇颜色改变（5）昏迷程度变浅（6）吞咽出现（7）手脚抽动，肌张力增加（8）肢端变温 63第63页/共82页进一步生命支持阶段 Advanced life support ALS6410.成人高级心血管生命支持药物治疗E-CPR第64页/共82页药物治疗肾上腺素2015(更新)：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素（1mg/3-5m

22、in）。理由：一项针对不可电击心律的心脏骤停的非常大型的观察性研究比较了 1至 3分钟内给予肾上腺素和 3个更晚时间段内（4至 6分钟，7至 9分钟，及 9分钟以上)给予肾上腺素。该研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。65第65页/共82页药物治疗加压素2015(更新)：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。2010(旧版)：一剂静脉骨内推注的40单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。理由：证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善 ROSC。对现有证据的审查显示，这两种药物的效果类似，联合使用肾上腺

23、素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。66第66页/共82页药物治疗类固醇类类固醇与肾上腺素一起做综合干预，治疗IPCA可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗IPCA时仍然可以使用。67第67页/共82页药物治疗-利多卡因2015(更新)：目前的证据不足以支持ROSC后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，在出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。理由：尽管之前的研究显示，心肌梗死后施用利多卡因会导致死亡率增加，但近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示

24、，室颤/无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。68第68页/共82页药物治疗受体阻滞剂2015(更新)：目前的证据不足以支持CA后受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致CA而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂。69第69页/共82页E-CPR2015(更新)：对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者，可以考虑以体外心肺复苏(ECPR)替代传统心肺复苏。2010(旧版)：没有充足的证据支持心脏骤停治疗中ECPR的常规使用。然而，在 ECPR已经可用的情况下，若血流停止时间短暂，且引起心脏骤停的原因是可逆的（如意外低体温、

25、药物中毒等），或是适合做心脏移植（如心肌炎）或血管再造（如急性心肌梗死），则可以考虑使用ECPR。70第70页/共82页第71页/共82页ETCO2预测复苏失败2015(更新)：对于插管患者，如果经 20min CPR后，二氧化碳波形图检测的 ETCO2仍不能达到 10毫米汞柱以上，可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定。理由：经 20min CPR后，二氧化碳波形图检测的ETCO2仍不能达到 10毫米汞柱，则恢复自主循环和存活的机率极低。72第72页/共82页11.心脏骤停后救治持续生命支持阶段 Prolonged life support PLS73第73页

26、/共82页11.1 温度控制-目标温度管理2015(更新)：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32到36之间，并至少维持24小时。2010(旧版)：对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成人患者，应将体温冷却到32 到34 ，维持12到24小时。74第74页/共82页 75早早降温要降温要早早快快速度要速度要快快够够 程度要程度要够够长长时间要时间要长长不影响CPCR情况下尽快行脑部降温 11.5内降到所需温度 3236皮层功能开始恢复,听觉出现为止 亚低温疗法第75页/共82页头部置

27、冰帽冰敷体表大血管冰毯人工冬眠药物76亚低温疗法第76页/共82页24小时后继续温度管理2015(更新)：在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。理由：在一些观察性研究中，发现TTM结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤,不过研究存在矛盾。由于TTM后预防发热相对有益，而发热可能产生危害，故建议预防发热。77第77页/共82页11.2 复苏后的血流动力学目标2015(更新)：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱）。理由：对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于90毫米汞柱，或平均动脉压低于 65毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收

28、缩动脉压大于 100毫米汞柱时恢复效果更好。78第78页/共82页11.3 冠状动脉血管造影/PCI2015(更新)：对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影（而不应等到入院后再实施，或不实施）。对于选定的（如心电或血流动力学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图 ST段抬高的情况，实施紧急冠状动脉血管造影是合理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影。79第79页/共82页12.医务人员实施CPR常见的错误判断时间过长忙于气管插管，中断胸部按压胸廓回弹不充分过度通气急于用药，忽略按压忽略低温治疗忽略病因治疗80第80页/共82页日期：2009-08-08谢谢！第81页/共82页感谢您的观看。感谢您的观看。第82页/共82页