从罗马Ⅲ看学习.pptx

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1、肠易激综合症(IBS)?o腹痛、腹部不适o排便习惯大、便性状异常o无器质性原因可查-放射学,内镜,实验室检查症候群第1页/共72页IBS 流行病学IBS 很普遍：西方社会的患病率为 10%到 30%占胃肠病诊所病人数 25%以上IBS 是慢性病：复发缓解交替无根治性治疗不会升高死亡率IBS 耗费大量医疗费用Muller-Lissner.Digestion2002Inadomi.AlimentPharmacolTher2003JKM 2005第2页/共72页IBS 流行病学4,178名生活在南方的城市或农村居民被随机分组，进行直接访问IBS的流行率:按Manning标准为11.5%按Rome I

2、I标准为5.7%与服用止痛药，食物过敏，情绪低落，生活压力，痢疾等因素相关IBS可引起与健康相关的生活质量的下降WeiX.中华内科杂志2001;40:517-20第3页/共72页IBS患者症状重叠烧心IBS消化不良57%47%Talley NJ et al,Gut,1998第4页/共72页病理生理机制遗传易患体质早年家庭环境社会心理因素胃肠动力异常内脏高敏感性肠道炎症肠道菌群变化脑肠轴相互作用第5页/共72页急性胃肠炎爆发2年后，Walkerton Ontario 市 IBS的发病率IBS 发病率(%)10.8%39.2%30.3%p0.001N=906N=731N=406Marshallet

3、al.DDW2005第6页/共72页中国北京感染后 IBS 的发病率295 例急性胃肠炎病人(志贺氏菌属占71%)和 243 例对照组:采用罗马 II 标准，FBD 的发病率 22.4%比 7.4%(p0.01)采用罗马 II 标准，IBS 的发病率 8.1%比 0.8%(p 3次排便异常的粪便性状 c 块状便/硬便或 d 松散便/稀水便 e 排便费力 f 排便急迫感、排便不尽感、排黏液支持症状第13页/共72页与罗马标准的差别修订了IBS的分型2505075100硬便或块状便255075100稀便或水样便IBS-CIBS-UIBS-DIBS-MoC.constipationoD.diarrh

4、eaoM.mixedoU.unsubtyped第14页/共72页IBS罗马分型IBS伴便秘(IBS-C)硬或块状便25%，同时糊状或水样便25%IBS伴腹泻(IBS-D)糊状或水样便25%，同时硬或块状便25%IBS混合型(IBS-M)硬或块状便25%，同时糊状或水样便25%IBS未定型(IBS-unsubtyped)不符合上述各种分型标准者硬或块状便：Bristol分级12级；糊状或水样便：Bristol分级67级第15页/共72页IBS处理原则建立良好的医患关系积极寻找诱发因素根据主要症状及其严重程度分级治疗第16页/共72页轻症患者Education分析症状产生原因Reassurance

5、解除患者顾虑Diet and medication寻找诱发症状的饮食或药物第17页/共72页中等症状患者监测症状变化根据主要症状选择药物治疗心理治疗第18页/共72页重症患者医生治疗策略根据主要临床发现选择诊治方法建立符合实际的治疗目标给患者提供治疗建议供患者选择从治疗疾病过渡为调整慢性疾病状态抗抑郁治疗疼痛专科治疗第19页/共72页调整饮食详细了解患者饮食习惯及其与症状关系避免敏感食物，减少产气食物根据胃肠动力变化特点，改变膳食结构第20页/共72页饮食与IBS建议自我调节饮食Nanda(1989):200病人,在避免特定食物后，48的病人症状得到改善。Hunter(1985):79%的病人

6、在避免服用一些食物后症状得到缓解，并可辨认那些食物会引起症状。第21页/共72页饮食与腹泻:酒精，咖啡，乳糖，果糖，山梨醇饮食与腹胀:豆类，卷心菜，洋葱，等饮食与便秘:巧克力，低纤维饮食 靠添加或去除个别饮食而永久治愈的病人不是IBS病人!Floch MH J Clin Gastroenterol 2005饮食与IBS第22页/共72页麦麸和IBS许多应用麦麸治疗IBS的实验(19752005，10个临床试验)结果是有争议的:5 个有肯定结果4 个显示不优于安慰剂1 个显示加剧症状尽管已有很多研究，但要给IBS病人一般性的饮食建议还是很困难DapoignyM.Digestion2003第23页

7、/共72页心理因素与IBS放松，联合治疗，催眠 或个体化精神疗法效果良好但无对照实验 4 项对照实验 vs 传统疗法 作者病人时间(W)治疗时间结果Guthrie,1991105 12 7+Svedlund,1983102 12 10+Whorwell,1984 50 12 4-5+Blanchard,1987 45 8 12+第24页/共72页药物治疗解痉剂：匹维溴胺 50 mg tid胃肠动力药：易蒙停、西沙必利泻剂微生态制剂调节内脏感觉及动力的药物 5-HT3受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂第25页/共72页IBS根据主要症状的药物治疗主要症状 治疗药物腹泻洛哌丁胺，消胆安树脂，阿洛斯琼

8、便秘车前皮，甲基纤维素，聚卡波菲钙，乳果糖，聚乙二醇，替加色罗，氢氧化镁腹痛平滑肌松弛剂，三环类抗抑郁药，选择性组胺再摄取抑制剂第26页/共72页腹痛乳酸菌治疗组对照组清洗期1年后治疗1月与清洗期比*P0.05,*P0.01NobaekS,etal.AmJGastroenterol,2000;95:1231*第27页/共72页乳酸菌治疗组对照组胃肠胀气清洗期1年后治疗1月*#*与清洗期比*P0.05,*P0.01；与对照组比#P0.05NobaekS,etal.AmJGastroenterol,2000;95:1231第28页/共72页乳酸菌治疗组对照组排便异常清洗期1年后治疗1月与清洗期比*

9、P0.05,*P0.01NobaekS,etal.AmJGastroenterol,2000;95:1231*第29页/共72页乳酸菌治疗组对照组总体症状清洗期1年后治疗1月与清洗期比*P0.05,*P0.01NobaekS,etal.AmJGastroenterol,2000;95:1231*第30页/共72页得舒特治疗IBS的基础与临床MOCParis(F)得舒特Dicetel选择性钙离子拮抗剂用于功能性胃肠病的腹痛及腹部不适第31页/共72页匹维溴铵对肠平滑肌动力的影响MOCParis(F)得舒特Dicetel选择性钙离子拮抗剂第32页/共72页通道阻滞剂特征类型激活失活部位/功能LCl

10、ass1agents高电压低电压平滑肌N-conotoxin高电压中等神经递质释放TNoselectiveagent低电压间歇起博功能P/QFunnelwebspiddertoxin中等电压很低Neuronal,PurkinjeR存在于中枢但其药理特点不明电位-依赖钙通道的特点第33页/共72页匹维溴铵选择性钙离子拮抗剂L-型钙离子拮抗剂作用于 a1 亚单位 D DH HP P 2 2CaCa 1 1细胞质细胞质细胞外细胞外P PP PintracellularintracellularextracellularextracellularMITONa+ATPCa2+Ca2+Ca2+Ca2+Na

11、+Ca2+Ca2+PDCROCCa2+ATPCMCa2+SRCa2+抑制肠痉挛降低内脏痛DicetelDicetel第34页/共72页药代动力学药代动力学主要分布在消化道主要分布在消化道生物利用度低生物利用度低 0.5%组织特性组织特性分子行为分子行为匹维溴铵选择性胃肠道钙离子拮抗剂基于基于证实证实主要结合于肠道平滑肌细胞该通道的1亚单位DicetelDicetel GIGI 选择性选择性 很好的安全性很好的安全性第35页/共72页第36页/共72页匹维溴铵对AChACh引起平滑肌收缩张力的影响YunDai,WorldJGastroenterology2003;9:557第37页/共72页匹维

12、溴铵对KCLKCL引起平滑肌收缩张力的影响YunDai,WorldJGastroenterology2003;9:557第38页/共72页匹维溴铵对人离体横结肠肌条的作用手术切除横结肠环形和纵行肌条不同浓度匹维溴铵对其收缩力的影响不同浓度匹维溴铵对Ach诱导结肠平滑肌条收缩的作用李彩丽等,胃肠病和肝病学杂志2005;14:137第39页/共72页匹维溴铵对人离体横结肠肌条的作用李彩丽等,胃肠病和肝病学杂志2005;14:137环行纵行对照对照实验实验第40页/共72页匹维溴铵对人离体横结肠环形肌条的作用李彩丽等,胃肠病和肝病学杂志2005;14:137匹维溴铵的舒张效应10-1010-910-

13、810-710-610-5第41页/共72页匹维溴铵对人离体横结肠纵形肌条的作用李彩丽等,胃肠病和肝病学杂志2005;14:137匹维溴铵的舒张效应10-1010-910-810-710-610-5第42页/共72页n神经递质CCK,P物质n餐后及辣椒素后结肠运动n炎症时牵张刺激引起的腹痛n迷走神经传入n伤害性刺激后cfos表达n牵张诱发的动作电位n抑制冷束缚应激大鼠神经激素释放及去极化匹维溴铵:高敏感作用于:第43页/共72页 Bali,Christen兔GI平滑肌细胞胃泌素,CCK8,及P物质诱导的收缩电视显微镜下观察细胞长度PinaveriumIC50nMGastrin(1nM)1.03

14、+0.22CCK8(1nM)1.05+0.25SubstanceP(10nM)1.26+0.76匹维溴铵:对 GI 激素/递质的抑制作用第44页/共72页 匹维溴铵抑制餐后 CCK-依赖的结肠收缩将电极置于清醒大鼠近端结肠，餐前1小时给予得舒特Fioramonti,ChristenTime(min)colonicspikeburst/10minMeal(3g)*抑制作用可被辣椒素阻断 抑制感觉传入第45页/共72页 匹维溴铵减低迷走传入GanglionplexiformCaeliacarteryTreatmentTreatmentTime/sActionpotentialfrequency(i

15、mp.s)DicetelDicetelplexiformganglion第46页/共72页匹维溴铵降低内脏刺激中枢标记的表达Bonaz,Christen内脏刺激可诱发中枢表达cfos大鼠盲肠牵张Dicetel的作用/治疗5天免疫组化显示fos的表达牵张刺激牵张刺激+Dicetel第47页/共72页兴奋-收缩 和 耦连兴奋-舒张 Ca通道存在于:Ca及Ca离子拮抗剂可作用于GI激素并调节其释放调节内脏敏感性及炎症钙通道对胃肠动力及感觉的调节作用调节动力第48页/共72页匹维溴铵对小鼠功能性腹泻及便秘的治疗作用 采用复方苯乙哌啶制作小鼠便秘模型(n=14)番泻叶制作小鼠腹泻模型(n=14)便秘组及

16、腹泻组动物分别给予匹维溴铵正常对照组(n=10)给予等体积生理盐水灌胃观察各组d0、d1、d3、d5小鼠干粪点数、腹泻指数变化 李红梅等。华人消化杂志1998;6(1):36-37第49页/共72页匹维溴铵对小鼠功能性便秘的治疗作用第一天第三天第五天小鼠干粪点数小鼠干粪点数：完整颗粒状粪便点数，无明显湿斑 李红梅等。华人消化杂志1998;6(1):36-37第50页/共72页匹维溴铵对小鼠功能性腹泻的治疗作用第一天第三天第五天小鼠腹泻指数腹泻指数：稀便率与稀便级的乘积 李红梅等。华人消化杂志1998;6(1):36-37第51页/共72页*B.Noel Investigation Medica

17、 International 1988,15:190-196匹维溴铵临床疗效第52页/共72页*得舒特治疗肠易激综合征开放多中心临床观察结果报告 1997匹维溴铵对IBS临床疗效第53页/共72页匹维溴铵对IBS腹痛症状的疗效症状积分治疗前治疗1周治疗2周*与治疗前比P0.01李兆申，中华消化 2002;22(8):477第54页/共72页匹维溴铵对IBS腹胀症状的疗效症状积分治疗前治疗1周治疗2周*与治疗前比P0.01李兆申，中华消化 2002;22(8):477*第55页/共72页匹维溴铵对IBS腹泻症状的疗效症状积分治疗前治疗1周治疗2周*与治疗前比P0.05；*P0.01李兆申，中华消

18、化 2002;22(8):477*第56页/共72页匹维溴铵对IBS便秘症状的疗效症状积分治疗前治疗1周治疗2周*与治疗前比P0.05；*P0.01李兆申，中华消化 2002;22(8):477*第57页/共72页匹维溴铵对IBS总体症状的疗效症状积分治疗前治疗1周治疗2周*与治疗前比P0.01李兆申，中华消化 2002;22(8):477第58页/共72页匹维溴铵对D-IBS直肠感觉的影响ml初始感觉排便阈值疼痛阈值*与治疗前比P0.01李兆申，中华消化 2002;22(8):477*第59页/共72页匹维溴铵对C-IBS直肠感觉的影响ml初始感觉排便阈值疼痛阈值*与治疗前比P0.05李兆申

19、，中华消化 2002;22(8):477*第60页/共72页匹维溴铵对D-IBS肛门直肠压力的影响mmHg静息压收缩压舒张压*与治疗前比P0.05李兆申，中华消化 2002;22(8):477*第61页/共72页匹维溴铵对C-IBS肛门直肠压力的影响mmHg静息压收缩压舒张压*与治疗前比P0.05；*P0.01李兆申，中华消化 2002;22(8):477*第62页/共72页匹维溴铵对IBS疗效及小肠传递时间的影响小肠传递时间(min)得舒特治疗IBS总有效率87.5%*P0.01江佛湖等。胃肠病学2000;5(1):58第63页/共72页匹维溴铵与文拉法新治疗IBS比较总有效率黄艳兰等。中华

20、消化杂志2003;23(10):636*第64页/共72页匹维溴铵对IBS患者HAMA及HAMD黄艳兰等。中华消化杂志2003;23(10):636第65页/共72页安全性和耐受性得舒特选择作用于肠道平滑肌不同于传统的钙离子拮抗剂 得舒特胃肠道以外的平滑肌无相关的临床作用因此，得舒特无已知的心血管副作用！(甚至单剂量一天口服至1200mg或静脉注射3-4mg：无血压或心电图的改变)因为得舒特：-独特的化学结构，决定了其全身吸收低于10-代谢物主要由粪便排除，吸收部分经肝胆排泄，代谢迅速-高度选择作用于肠道平滑肌细胞上钙通道的亚单位结构第66页/共72页安全的临床表现Poynard等人(1994

21、/2001)总结了26项临床试验的荟萃分析，对各种解痉药物以副作用的强弱针对安慰剂进行评级排名结果显示：匹维溴铵较比东莨菪碱、曲美布汀、西托溴铵、欧薄荷油和双环胺等药物具有更好的耐受性第67页/共72页IBS治疗策略腹痛主导型IBS一线用药:-选择性钙离子拮抗剂匹维溴铵-解痉剂（肯定的荟萃分析）美钡维林,曲美布汀,柠檬酸阿尔维林,etc二线用药:-抗胆碱能药物(?副作用)-抗抑郁药(低剂量)-活菌制剂第68页/共72页IBS治疗策略便秘主导型IBS一线治疗:饮食(蔬菜，水果)膨胀剂乳果糖替加色罗必要时联合选择性钙离子拮抗剂治疗腹痛二线治疗:聚乙二醇三线治疗:泻药第69页/共72页IBS治疗策略(alosetron 用于女性患者)腹泻主导型IBS 一线治疗:饮食:避免特殊饮食 选择性钙离子拮抗剂，解痉剂，活菌制剂止泻剂 洛哌丁胺 陶土制剂二线治疗:抗抑郁药(低剂量)第70页/共72页谢 谢第71页/共72页感谢您的观看！第72页/共72页