二尖瓣狭窄讲课.pptx

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1、?Valvular Heart Disease第1页/共37页心脏瓣膜病心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease)概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构(包括瓣叶、瓣环、包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌腱索、乳头肌)异常，导致瓣膜的狭窄和异常，导致瓣膜的狭窄和(或或)关闭不全。关闭不全。正常收缩正常舒张狭 窄关闭不全第2页/共37页心脏为何会有瓣膜病心脏为何会有瓣膜病?风湿性心脏病风湿性心脏病先天性畸形先天性畸形缺血性坏死：冠心病、心肌梗缺血性坏死

2、：冠心病、心肌梗死死退行性病变退行性病变感染性心内膜炎：细菌、真菌感染性心内膜炎：细菌、真菌等等第3页/共37页什么是“二尖瓣狭窄”？(Mitral stenosis,MS)第4页/共37页二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral stenosis)(mitral stenosis)正常成人二尖辩正常成人二尖辩口面积为口面积为4.04.06.0cm6.0cm2 2，当二尖瓣口的面积因，当二尖瓣口的面积因某种原因变小时某种原因变小时(当瓣口当瓣口面积减小一半即对跨瓣面积减小一半即对跨瓣血流产生影响血流产生影响)，称为二，称为二尖瓣狭窄。约尖瓣狭窄。约2525的病的病人为单纯二尖瓣狭窄，人为单纯二尖瓣狭

3、窄，约约4040的病人合并二尖的病人合并二尖瓣关闭不全。瓣关闭不全。Ningyifuyuan第5页/共37页病病 理理瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。Ningyifuyuan第6页/共37页二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(MS,mitral stenosis)狭窄程度 正常 轻 中 重瓣口面积(cm2)46 21.5 11.5

4、 1.0第7页/共37页二尖瓣狭窄病理生理二尖瓣狭窄病理生理（Pathophysiology of MS）左房压力三部曲肺循环压力右心室压力第8页/共37页 心脏血流动力学心脏血流动力学左心房左心室右心房右心室第9页/共37页 二尖瓣狭窄 左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压左室充盈不足 心输出量肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化 肺动脉压 劳力性呼吸困难右室肥大 右心衰 第10页/共37页无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三部曲食欲不振腹胀恶心、呕吐(一)临床表现 二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）第11页/共37页二尖瓣狭窄症状（二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）1、呼吸困难：瓣口

5、面积 1.5cm2始症状明显第12页/共37页2、咯血：1）支气管静脉破裂 鲜血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水肿 粉红色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗红色血3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管 咳嗽4、扩大左房压迫左喉返神经 声嘶二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）Ningyifuyuan第13页/共37页二尖瓣狭窄体征（二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of Physical Sign of MSMS）心脏外体征 二尖瓣面容二尖瓣面容：见于部分病人。：见于部分病人。第14页/共37页二尖瓣狭窄的体征（心脏体二尖瓣狭窄的体征（心脏体征）征）心尖博动正

6、常或不明显心尖博动正常或不明显心尖区可闻第心尖区可闻第1 1心音亢进、心音亢进、开瓣音开瓣音心尖部心尖部舒张期舒张期“隆隆隆隆”样样 杂音杂音伴震颤为特征性体伴震颤为特征性体 征，。轻度二尖瓣狭窄的病征，。轻度二尖瓣狭窄的病 人杂音可不明显，需于活动人杂音可不明显，需于活动 后左侧卧位时才能听到。后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的严重狭窄的 病人可无杂音，病人可无杂音，称为哑型二尖瓣狭窄。称为哑型二尖瓣狭窄。第15页/共37页 右心衰竭体征右心衰竭体征颈静脉征肝脏肿大下肢水肿二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of MS）第16页/共37页肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压时有肺动脉瓣

7、区第2心音亢进或伴分裂。肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及GrahamSteell杂音。右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。第17页/共37页心电图 电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”可表现为心房纤颤心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏二尖瓣波(二)特殊检查第18页/共37页 重重重重 度度度度 二二二二 尖尖尖尖 瓣瓣瓣瓣 狭狭狭狭 窄窄窄窄 有有有有“二二二二 尖尖尖尖 瓣瓣瓣瓣 型型型型”P P波波波波：P P0.12s0.12s伴切迹，伴切迹，伴切迹，伴切迹，P PV1V1终末负向电量增大

8、；终末负向电量增大；终末负向电量增大；终末负向电量增大；肺高压时可有右室肥厚。肺高压时可有右室肥厚。肺高压时可有右室肥厚。肺高压时可有右室肥厚。IIV1第19页/共37页X线检查 左心房增大、右心室扩大、肺淤血MS-辅助检查左左房房正常心影MS心影第20页/共37页 后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的X X线表现线表现第21页/共37页MS辅助检查辅助检查超声心动图M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期

9、形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动第22页/共37页鉴鉴鉴鉴 别别别别 诊诊诊诊 断断断断1 1、左房粘液瘤左房粘液瘤：舒张期杂音随体位的改变而改：舒张期杂音随体位的改变而改变，其前有肿瘤扑落音变，其前有肿瘤扑落音,超声心动图可资鉴别。超声心动图可资鉴别。Ningyifuyuan第23页/共37页2 2、严重的主动脉瓣关闭不全严重的主动脉瓣关闭不全（Austin-FlintAustin-Flint杂音）：杂音）：不伴第不伴第l l心音亢进和开瓣心音亢进和开瓣音，有严重的主动脉瓣关音，有严重的主动脉瓣关闭不全的体征，超声心动闭不全的体征，超声心动图可资鉴别。图可资鉴别。第24页/共3

10、7页3 3、相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄：在：在严重的二尖瓣关闭不全、严重的二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管室间隔缺损、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血未闭、甲亢、严重贫血的病人，二尖瓣口的面的病人，二尖瓣口的面积虽然正常，但流经二积虽然正常，但流经二尖瓣口的血流量增加，尖瓣口的血流量增加，造成相对性二尖瓣狭窄。造成相对性二尖瓣狭窄。此种病人也可有舒张期此种病人也可有舒张期杂音，但不伴第一心音杂音，但不伴第一心音亢进和开瓣音。超亢进和开瓣音。超声心动图可资鉴别。声心动图可资鉴别。第25页/共37页4 4、缩窄性心包炎缩窄性心包炎：缩：缩窄如发生于左房室窄如发生于左房室沟处将产生舒张期沟处将

11、产生舒张期杂音：心包炎病史、杂音：心包炎病史、胸片示心包钙化、胸片示心包钙化、超声心动图示二尖超声心动图示二尖瓣口面积无变小、瓣口面积无变小、瓣叶及瓣下结构无瓣叶及瓣下结构无增粗和钙化等可资增粗和钙化等可资鉴别。鉴别。Ningyifuyuan第26页/共37页MS-并发症并发症心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症充血性心力衰竭：发生率20%栓塞：常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见第27页/共37页心脏瓣膜病的 治疗 Therapyu内科治疗过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞

12、、糖尿病）第28页/共37页 (一一)一般治疗一般治疗 1 1原原原原则则则则：对对对对于于于于风风风风心心心心病病病病，主主主主要要要要原原原原则则则则是是是是防防防防治治治治咽咽咽咽部部部部链链链链球球球球菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎 2 2具体措施：具体措施：具体措施：具体措施：一一一一般般般般坚坚坚坚持持持持至至至至患患患患者者者者4040岁岁岁岁甚甚甚甚至至至至终终终终生生生生每每每每月月月月应应应应肌肌肌肌注注注注长长长长效效效效青霉素青霉素青霉素青霉素120120万。万。万

13、。万。避避避避免免免免剧剧剧剧烈烈烈烈体体体体力力力力活活活活动动动动，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难者者者者限限限限制制制制水水水水钠钠钠钠摄摄摄摄入入入入，必要时辅以利尿剂必要时辅以利尿剂必要时辅以利尿剂必要时辅以利尿剂第29页/共37页(二二)并发症的处理并发症的处理 咯血处理：咯血处理：咯血处理：咯血处理：a.a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。b.b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张降低肺静脉压：静注利尿剂

14、，应用血管扩张 剂剂剂剂 (如硝酸甘油等如硝酸甘油等如硝酸甘油等如硝酸甘油等)。c.c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。第30页/共37页(二二)并发症的处理并发症的处理 急性肺水肿处理：急性肺水肿处理：急性肺水肿处理：急性肺水肿处理：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：同急性左室衰竭所致肺水肿

15、大致相似：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：相同点：相同点：相同点：相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利 尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。不同点：不同点：不同点：不同点：a.a.避避避避免免免免用用用用扩扩扩扩张张张张小小小小动动动动脉脉脉脉为为为为主主主主，减减减减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏后后后后负负负负荷荷荷荷的的的的的的的的血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张药药药药物物物物，应应应应选选选

16、选扩扩扩扩张张张张静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统，减减减减轻轻轻轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；b.b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。第31页/共37页(二二)并发症的处理并发症的处理 心房颤动的处理心房颤动的处理心房颤动的处理心房颤动的处理 原原原原 则：则：则：则：控制心室率，

17、争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。具体措施：具体措施：具体措施：具体措施：a a可可可可复复复复律律律律者者者者(AfAf病病病病程程程程11年年年年，左左左左房房房房直直直直径径径径6060mmmm，无无无无高高高高度度度度或或或或完完完完全全全全性性性性AVBAVB，无无无无SSS)SSS)，可可可可采采采采用用用用电电电电复律或药物转复复律或药物转复复律或药物转复复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮如奎尼丁、胺碘酮如奎尼丁、胺碘酮如奎尼丁、胺碘酮)。b b不宜复律

18、者：不宜复律者：不宜复律者：不宜复律者：1).1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、控制心室率：地高辛、维拉帕米、控制心室率：地高辛、维拉帕米、控制心室率：地高辛、维拉帕米、受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；2).2).长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。第32页/共37页介入：经皮球囊二尖瓣成形术创伤小，痛苦少，恢复快不开胸，不全麻，住院时间短不需长期服用抗凝药优点第33页/共37页人工瓣膜置换术机械瓣置换生物瓣置换第34页/共37页课外作业课外作业二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的的？Ningyifuyuan第35页/共37页Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks第36页/共37页感谢您的观看！第37页/共37页