室性早搏的心电图诊断课件.pptx

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1、录录目目CONTENTS2室早起源部位定位的常用方法和临床意义1室早定义/病因/典型心电图特征/常见表现形式3不同起源部位室性早搏的心电图特点4室早的危险分级第1页/共29页定义定义:指希氏束分叉一下部位过早发生的,提前使心肌除极的心搏.病因:正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增加发生机会增加.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩的常见诱因。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常有室性期前收缩。电解质紊乱、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学刺激而发生室性期前收缩。室早常见于高血压、冠心病、心肌病、心肌梗死后及风湿性心脏病等。室早定义/病因第2

2、页/共29页室早典型心电图特征：室早典型心电图特征：1.提前出现宽大畸形的心电图宽大畸形的心电图QRSQRS波波（时限0.12s);伴有继发性的继发性的ST-TST-T改改 变变（T波方向多与QRS波主波方向相反)；往往伴有完全性的代偿间歇完全性的代偿间歇；2.激动前向传导激动心室，QRSQRS波前后无波前后无P P波；波；3.激动逆向传导激动心房，产生逆行p波。p波（在 aVF导联倒置,aVR 导联直立),有三种表现:逆行p波在QRS之前，pR间期0.12SQRS波 前后无p波 逆行p波在QRS之后，Rp间期0.20s 注：注：因为室性期前收缩激动点距窦房结较远，极少逆传至心房，进一步侵入窦

3、房结，干扰窦房结本身的节奏，使窦房结重整节律。所以出现逆行p波情况较少见，往往伴有完全性的代偿间歇。室性异位起搏心电传导模式图典型心电图特征第3页/共29页图 1 偶发室早 图 2 室性早搏二联律图 3 室性早搏三联律常见表现形式第4页/共29页图 4 成对的室性早搏图 5 多源性室早常见表现形式第5页/共29页图 6 间位性室早 间位性室性期前收缩是指插在两个窦性心律间,并不取代一次窦性激动的对心室控制,故又称插入行早搏,室性期外收缩,窦性心动过缓或舒张早期出现期前收缩,因为心率慢,早搏后的窦性激动下传时部分心肌已经过了有效不应期,窦性激动就能下传,故容易表现为间位性.间位性期前收缩由于没有

4、代偿间歇,故常对其后的窦性激动产生干扰,一般多表现为窦性激动的PR间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,因此会延缓窦性激动的下传,同时也可能影响心室肌的相对不应期,出现室内差异性传导.常见表现形式第6页/共29页 图 7 R on T型室早引起短阵室速图8 室性并行心律常见表现形式第7页/共29页对R on T型室早的评价既往认为：R on T是AMI发生室速、室颤的前兆高危的独立因素。现认为：AMI发生室速、室颤患者有50%发作前无R on T现象，而由R on T型室早促发室速者只占11%，促发室颤者只占6%所以R on T对原发性室颤预测特异性不强，因为室早

5、本身不会引起死亡，大多诱发室速，室颤引起死亡，所以毕竟存在一定几率，所以仍需重视。据研究12种室性心动过速伴器质性心脏病患者中有10种都是由室早引起而其中大部分都是R on T型室早，所以器质性心脏病患者应高度重视，尽早治疗。第8页/共29页除了以上的几种表现形式,有时也会出现也会由于室性期前收缩逆传心房,并在心房与窦性激动互相干扰,这时候心房一部分由窦性激动除极,一部分由逆行异位激动除极,会出现房性性融合波,这种情况较为罕见，当室性期前收缩发生的晚一些,干扰发生在心室 的时候,就会出现室性融合波.图 9 多形性室早 常见表现形式第9页/共29页 起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏

6、，射频消融术成功率高。起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100150bpm之间，较少引起心源性晕厥。发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。出现在心肌梗死周围的室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性心动过速。所以结合心电图准确定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成功率非常有意义。近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质性心脏病患者发生的室早约80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室起源的室早中绝大多数位于右室流出道。室早起源部位定位的临床意义第10页/共29页下壁导联(aVF)定上(流出道)下(心尖部）V1导联或胸前导联移行区 定左右心室室早起源的常用定位方

7、法第11页/共29页室早起源的常用定位方法第12页/共29页室早起源的常用定位方法第13页/共29页室早起源的常用定位方法起源于左室第14页/共29页室早起源的常用定位方法诊断标准：室早TZ窦律TZ0，则提示起源于右室，0提示起源于左室第15页/共29页室早起源的常用定位方法第16页/共29页1.起源于右心室早搏心电图特征：QRS波群主波方向在V5及导联向上，在V1导联向下，即类似左束支阻滞波形（LBBB）。1.1 右心室流出道早搏心电图特征：QRS波群呈LBBB伴电轴右偏；QRS波群主波、aVF向上呈高幅R型；aVR主波向下；QRS时限120ms。1.2 右心室流入道早搏心电图特征：QRS波

8、群呈LBBB；QRS波群主波、aVF向下；、aVL向上。2 起源于左心室早搏心电图特征：QRS波群主波方向在V1V3导联向上，V5、V6导联向下；即类似右束支阻滞波形（RBBB）。2.1 左心室流出道早搏心电图特征 QRS波群呈RBBB；QRS波群主波、aVF向上；、aVL主波向下。2.2 左心室流入道早搏心电图特征 QRS波群呈RBBB；QRS波群主波、aVF向下；、aVL呈r(R)S型。不同起源部位室性早搏的心电图特点第17页/共29页3 起源于右束支早搏心电图特征：、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30-90之

9、间)。早搏起源于右束支近端，QRS时间120ms，起源于右束支远端者QRS时间120ms。4 起源于左束支早搏心电图特征：胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；额面电轴正常。4.1 左束支主干早搏心电图特征：Vl呈rsR、rR或R型。、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。QRS时间100ms。QRS之前无相关的P波。4.2 左前分支性早搏心电图特征：V1呈rsR、rR或R型，V5、V6呈RS或Rs型。肢体导联呈左后分支阻滞图形即：I、aVL呈rS型，、aVF呈qR，电轴+110。4.3 左后分支性早搏心电图特征：胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，（a）V1呈rsR型。(b)V5、V6的

10、S波宽钝有时增深，呈Rs、RS或rS型.肢体导联呈左前分支阻滞图形即：、aVL呈qRs型，、aVF呈rS型，电轴在-45-90之间。不同起源部位室性早搏的心电图特点第18页/共29页5 肌性早搏心电图特征：5.1 前壁肌性早搏心电图特征：起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。胸壁导联V1V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型，依据V1V6导联室早主波向下这一特征即可诊断。5.2 左室后壁肌性早搏心电图特征：起源于左室后壁远离传导系统，室性QRS波群宽大畸形，类似A型预激综合征波形。V1V6导联室早主波向上，呈R、Rs或qR型，依据V1V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。5.3

11、左室侧壁肌性早搏心电图特征：起源于左室侧壁，远离传导系统，QRS波群宽大畸形，酷似C型预激综合征图形。室早类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：V1呈单向R波或双向qR、Rs波形，V5、V6呈Qs、rS型。5.4 右室肌性早搏心电图特征：起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。室早类似完全性左束支传导阻滞图形。但与完全性左束支传导阻滞不同之处在于：V1、V2呈rS型者，其r较窦性r高大，V1V6可呈QS型或rS型。电轴右偏可+90。I、aVL可呈qs、Qr、rS型，多呈R型。室早时间120ms不同起源部位室性早搏的心电图特点第19页/共29页 有关室早危险分层的标准很多，具有一定共

12、识的很少。Lown分级是1971年lown及wolf曾对220位患者心肌梗死后1-24个月进行连续12小时的监测，并结合其临床处理急性心梗，心律失常的经验，按危险性对室早出现的形式和频繁程度分为6级，文章发表后被很多心脏病学者引用，得到一定共识，认为分级越高，预后越差，猝死危险越高。室早的危险分级第20页/共29页 对Lown分级的评价与争论 认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，认为有很多不足之处：1.将室早的频率（0-2级）和室早的复杂指标（3-5级）混合在一起进行分级，容易低估室早频率对预后的影响。2.Mukhar ji对AMI后猝死危险因素2年随访结果提示室早10次/h是心梗患者猝死的

13、独立影响因素。而不是Lown分级中的室早30次/h。3.过分强调了Ron 型室早的预后预测价值，Bigger等人研究提示成对室早和室速与猝死的相关性更大。4.尽管Lown分级有很多不足之处，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是AMI发生心源性猝死的独立预测因素。5.现在认为Lown分级对AMI,急性冠脉综合征危险分层确实有实用价值，对扩心病，心衰等器质性心脏病患者的室早危险分层虽有一定研究，但尚缺乏共识，对正常人的室早没有参考价值。所以临床参考一定结合具体情况，不要一概而论。室早的危险分级第21页/共29页室性心律失常危险程度分级临床情况 良性 潜在恶性 恶性猝死危险 很低 中 高临床表现 心悸 心悸 心悸、眩晕心脏病 无 存在 存在 心肌瘢痕或心肌肥厚 无 有 存在室早 低中 中高 高自发持续性室速 无 无 有 程控刺激引起室速 无 无 有 血流动力学效应 无 轻 重治疗目标 对症 有症状治疗，预防突然死亡 有症状治疗，预防VT VF再发，预防 猝死Bigger等按照危险程度及预后分级第22页/共29页第23页/共29页第24页/共29页第25页/共29页第26页/共29页第27页/共29页谢 谢请 批 评 指 正！第28页/共29页感谢您的观看！第29页/共29页