临床医学软组织肉瘤的非手术治疗.pptx

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1、会计学1临床医学临床医学(ln chun y xu)软组织肉瘤的软组织肉瘤的非手术治疗非手术治疗第一页，共32页。病例病例(bngl)介绍介绍n n病员(bngyun)，男，71岁，因发现右大腿包块1周入院。入院后行MRI发现右大腿后方2085cm3，胸部CT、腹部CT、脊柱MRI、ECT未见异常。n n 完善检查后行手术治疗，术中切除资肿瘤。n n术后病检为：高分化脂肪肉瘤第1页/共32页第二页，共32页。讨论讨论(toln)n n下一步治疗方案n n如要化疗，化疗方案n n如放疗(fn lio)，靶区及及剂量、分割n n预后n n最新进展第2页/共32页第三页，共32页。流行病学流行病学(

2、li xn bn xu)软组织肉瘤软组织肉瘤软组织肉瘤软组织肉瘤(ruli)(soft tissue sarcoma,(ruli)(soft tissue sarcoma,STS)STS)是来源于间叶组织和周围神经组织的异是来源于间叶组织和周围神经组织的异是来源于间叶组织和周围神经组织的异是来源于间叶组织和周围神经组织的异质性很高的实体恶性肿瘤质性很高的实体恶性肿瘤质性很高的实体恶性肿瘤质性很高的实体恶性肿瘤,临床并不多见临床并不多见临床并不多见临床并不多见,好好好好发于青少年和发于青少年和发于青少年和发于青少年和 45 455555岁的中年人岁的中年人岁的中年人岁的中年人,占全身恶性占全身恶

3、性占全身恶性占全身恶性肿瘤的肿瘤的肿瘤的肿瘤的 1%1%，出现在全身各部位，出现在全身各部位，出现在全身各部位，出现在全身各部位，60%60%以上在以上在以上在以上在四肢及臀部。四肢及臀部。四肢及臀部。四肢及臀部。STS STS中最常见的是恶性纤维组织细胞瘤，滑中最常见的是恶性纤维组织细胞瘤，滑中最常见的是恶性纤维组织细胞瘤，滑中最常见的是恶性纤维组织细胞瘤，滑膜肉瘤膜肉瘤膜肉瘤膜肉瘤(ruli)(ruli)，脂肪肉瘤，脂肪肉瘤，脂肪肉瘤，脂肪肉瘤(ruli)(ruli)，横纹肌肉，横纹肌肉，横纹肌肉，横纹肌肉瘤瘤瘤瘤(ruli)(ruli)，其次为纤维肉瘤，其次为纤维肉瘤，其次为纤维肉瘤，其

4、次为纤维肉瘤(ruli)(ruli)，恶性神，恶性神，恶性神，恶性神经鞘膜瘤，透明细胞肉瘤经鞘膜瘤，透明细胞肉瘤经鞘膜瘤，透明细胞肉瘤经鞘膜瘤，透明细胞肉瘤(ruli)(ruli)等。等。等。等。在儿童，国内外资料均认为横纹肌肉瘤在儿童，国内外资料均认为横纹肌肉瘤在儿童，国内外资料均认为横纹肌肉瘤在儿童，国内外资料均认为横纹肌肉瘤(ruli)(ruli)的发病率最高，其次是纤维肉瘤的发病率最高，其次是纤维肉瘤的发病率最高，其次是纤维肉瘤的发病率最高，其次是纤维肉瘤(ruli)(ruli)。第3页/共32页第四页，共32页。流行病学流行病学(li xn bn xu)第4页/共32页第五页，共32

5、页。病因病因(bngyn)1.1.环境因素环境因素 化学物质的职业暴露：接触苯氧基乙酸化学物质的职业暴露：接触苯氧基乙酸(y(y sun)sun)、氯酚、氯酚、乙稀酚；临床使用烷化剂等。乙稀酚；临床使用烷化剂等。临床医源性辐射：见于多种恶性肿瘤放疗后，如淋巴临床医源性辐射：见于多种恶性肿瘤放疗后，如淋巴瘤、乳腺癌、皮肤肿瘤等。瘤、乳腺癌、皮肤肿瘤等。第5页/共32页第六页，共32页。病因病因(bngyn)慢性淋巴水肿：如乳腺癌术后、放疗后，上肢慢性淋巴水肿，最终慢性淋巴水肿：如乳腺癌术后、放疗后，上肢慢性淋巴水肿，最终慢性淋巴水肿：如乳腺癌术后、放疗后，上肢慢性淋巴水肿，最终慢性淋巴水肿：如乳

6、腺癌术后、放疗后，上肢慢性淋巴水肿，最终导致淋巴管肉瘤导致淋巴管肉瘤导致淋巴管肉瘤导致淋巴管肉瘤(ruli)(ruli)。丝虫病引起的下肢慢性淋巴水肿，也可。丝虫病引起的下肢慢性淋巴水肿，也可。丝虫病引起的下肢慢性淋巴水肿，也可。丝虫病引起的下肢慢性淋巴水肿，也可导致肿瘤发生。导致肿瘤发生。导致肿瘤发生。导致肿瘤发生。肢体慢性感染、创伤、异物嵌入存留、肌内注射铁制剂或异体移肢体慢性感染、创伤、异物嵌入存留、肌内注射铁制剂或异体移肢体慢性感染、创伤、异物嵌入存留、肌内注射铁制剂或异体移肢体慢性感染、创伤、异物嵌入存留、肌内注射铁制剂或异体移植等因素亦可能与软组织肉瘤植等因素亦可能与软组织肉瘤植等

7、因素亦可能与软组织肉瘤植等因素亦可能与软组织肉瘤(ruli)(ruli)的发生相关。的发生相关。的发生相关。的发生相关。第6页/共32页第七页，共32页。病因病因(bngyn)2.2.细胞遗传学病因细胞遗传学病因 软组织肉瘤的发生与机体内在的遗传易感性软组织肉瘤的发生与机体内在的遗传易感性相关，即与某些等位基因的丢失、点突变、相关，即与某些等位基因的丢失、点突变、染色体易位畸变等复杂的细胞遗传学缺陷相染色体易位畸变等复杂的细胞遗传学缺陷相关。关。3.3.分子病因学分子病因学 人类人类(rnli)(rnli)癌症癌症90%90%的病因来自于环境因素，的病因来自于环境因素，机体内在的原因仅占机体内

8、在的原因仅占10%10%，无论最初的诱发因，无论最初的诱发因素如何，恶性转化实现的机制必定都隐藏在素如何，恶性转化实现的机制必定都隐藏在分子生物学的解释之中。分子生物学的解释之中。第7页/共32页第八页，共32页。分类分类(fn li)n n病理组织学类型分类病理组织学类型分类病理组织学类型分类病理组织学类型分类(fn li)(fn li)n n腺泡状软组织肉瘤腺泡状软组织肉瘤腺泡状软组织肉瘤腺泡状软组织肉瘤 纤维肉瘤纤维肉瘤纤维肉瘤纤维肉瘤n n小圆细胞肿瘤小圆细胞肿瘤小圆细胞肿瘤小圆细胞肿瘤 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤n n上皮样肉瘤上皮样肉瘤上皮样肉瘤上皮样肉瘤 脂肪肉瘤脂

9、肪肉瘤脂肪肉瘤脂肪肉瘤n n透明细胞肉瘤透明细胞肉瘤透明细胞肉瘤透明细胞肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤n n骨外软骨肉瘤骨外软骨肉瘤骨外软骨肉瘤骨外软骨肉瘤 恶性血管周瘤恶性血管周瘤恶性血管周瘤恶性血管周瘤n n骨外骨肉瘤骨外骨肉瘤骨外骨肉瘤骨外骨肉瘤 恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤n n胃肠间质瘤胃肠间质瘤胃肠间质瘤胃肠间质瘤 横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤n n尤因尤文氏肉瘤尤因尤文氏肉瘤尤因尤文氏肉瘤尤因尤文氏肉瘤/原始神经外胚层瘤原始神经外胚层瘤原始神经外胚层瘤原始神经外胚层瘤滑膜肉瘤滑

10、膜肉瘤滑膜肉瘤滑膜肉瘤n n未知起源肉瘤未知起源肉瘤未知起源肉瘤未知起源肉瘤第8页/共32页第九页，共32页。临床临床(ln chun)症状症状 开始大多为无痛性肿块。随着病情发展，肿瘤终会侵袭相邻的肌肉，神经、血管或骨，从而导开始大多为无痛性肿块。随着病情发展，肿瘤终会侵袭相邻的肌肉，神经、血管或骨，从而导开始大多为无痛性肿块。随着病情发展，肿瘤终会侵袭相邻的肌肉，神经、血管或骨，从而导开始大多为无痛性肿块。随着病情发展，肿瘤终会侵袭相邻的肌肉，神经、血管或骨，从而导致以下症状：约致以下症状：约致以下症状：约致以下症状：约20%20%的患者出现疼痛；的患者出现疼痛；的患者出现疼痛；的患者出现

11、疼痛；10-15%10-15%的患者神经、血管或骨可能受到侵犯，会出现的患者神经、血管或骨可能受到侵犯，会出现的患者神经、血管或骨可能受到侵犯，会出现的患者神经、血管或骨可能受到侵犯，会出现局部性无力症、感觉异常、水肿或其他神经血管压迫症；约局部性无力症、感觉异常、水肿或其他神经血管压迫症；约局部性无力症、感觉异常、水肿或其他神经血管压迫症；约局部性无力症、感觉异常、水肿或其他神经血管压迫症；约10%10%的肿块会有皮肤的浸润。软的肿块会有皮肤的浸润。软的肿块会有皮肤的浸润。软的肿块会有皮肤的浸润。软组织肉瘤不常发生邻近引流区淋巴结转移组织肉瘤不常发生邻近引流区淋巴结转移组织肉瘤不常发生邻近引

12、流区淋巴结转移组织肉瘤不常发生邻近引流区淋巴结转移(zhu(zhu ny)ny)。血行转移。血行转移。血行转移。血行转移(zhu(zhu ny)ny)则是病变广泛播散则是病变广泛播散则是病变广泛播散则是病变广泛播散的途径，肺是最常发生转移的途径，肺是最常发生转移的途径，肺是最常发生转移的途径，肺是最常发生转移(zhu(zhu ny)ny)的部位，约的部位，约的部位，约的部位，约80%80%的远处转移的远处转移的远处转移的远处转移(zhu(zhu ny)ny)出现在诊断后的出现在诊断后的出现在诊断后的出现在诊断后的2-2-3 3年内。年内。年内。年内。第9页/共32页第十页，共32页。诊断诊断(

13、zhndun)n n检查n n活检n n胸部CT后胸片n n腹部(f b)、盆腔CTn n全脊柱MRIn nPET-CT第10页/共32页第十一页，共32页。分期分期(fn q)n n原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)（T T T T）n nTxTxTxTx原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)不能明确不能明确不能明确不能明确n nToToToTo无原发肿瘤无原发肿瘤无原发肿瘤无原发肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n nT1 T1 T1 T

14、1 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)5cm5cm5cm5cm直径直径直径直径n nT1aT1aT1aT1a表浅肿瘤表浅肿瘤表浅肿瘤表浅肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n nT1bT1bT1bT1b深在肿瘤深在肿瘤深在肿瘤深在肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n nT2 T2 T2 T2 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)5cm5cm5cm5cm直径直径直径直径n nT2aT2aT2aT2a表浅肿瘤表浅肿瘤表浅肿瘤表浅肿瘤(zhngl

15、i)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n nT2bT2bT2bT2b深在肿瘤深在肿瘤深在肿瘤深在肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)第11页/共32页第十二页，共32页。分期分期(fn q)n n区域淋巴结（N）n nNx局部淋巴结不能评估(pn)n nNo无局部淋巴结转移n nN1局部淋巴结转移第12页/共32页第十三页，共32页。分期分期(fn q)n n远处转移(zhuny)（M）n nMx远处转移(zhuny)不能被评估n nMo 无远处转移(zhuny)n nM1远处转移(zhuny)第13页/共32页第十四页，共32页。分期分期(fn

16、q)n n 组织学分级n nGx 无法评估(pn)n nG1 分化好n nG2 中等分化n nG3 分化差第14页/共32页第十五页，共32页。分期分期(fn q)n n组织学分类(fn li)第15页/共32页第十六页，共32页。分期分期(fn q)第16页/共32页第十七页，共32页。术前治疗术前治疗(zhlio)n n适应症：，期；，期直接手术不能保功能(gngnng)，术前治疗可能保功能(gngnng)；不能手术的病员。n n治疗方案：放疗或放化疗或化疗第17页/共32页第十八页，共32页。术前治疗术前治疗(zhlio)n n放疗剂量：50GY/25Fn n化疗(hu lio)方案第1

17、8页/共32页第十九页，共32页。术前治疗术前治疗(zhlio)n n术后推量n n切缘不够：1014GY,2GY/Fn n镜下残留(cnli)：1620GY,2GY/Fn n肉眼残留(cnli)：2026 GY,2GY/Fn n切缘够，无残留(cnli)：不加量，n n 50GY，95%局控率第19页/共32页第二十页，共32页。术后治疗术后治疗(zhlio)n n循证医学(yxu)（10年局复发率）n n S+R Sn n分化较好的肿瘤 0%22%n n分化较好的肿瘤 5%32%第20页/共32页第二十一页，共32页。术后治疗术后治疗(zhlio)n n肉眼或镜下残留n n术后切缘小于1c

18、m，术后放疗(fn lio)。n n，术后，术后放疗(fn lio)加或不加化疗第21页/共32页第二十二页，共32页。术后治疗术后治疗(zhlio)n n化疗(hu lio)方案第22页/共32页第二十三页，共32页。术后治疗术后治疗(zhlio)n n放疗(fn lio)n n靶区：瘤床区（银夹标记），切缘外36cm，注意骨或经膜等天然屏障第23页/共32页第二十四页，共32页。术后治疗术后治疗(zhlio)n n4550GY后，局部(jb)推量6066GYn n镜下残留：推量16-20 Gyn n肉眼下残留：推量20-26Gyn n非常重要：必须以正常组织的耐受n n 剂量为准第24页/

19、共32页第二十五页，共32页。根治根治(gnzh)放疗放疗nRT：70-80Gy第25页/共32页第二十六页，共32页。预后预后(yhu)第26页/共32页第二十七页，共32页。随访随访(su fn)n n每例患者，不论就诊时的初始状态如何，不论接受何种治疗，都应每例患者，不论就诊时的初始状态如何，不论接受何种治疗，都应该在该在5 5年内每年内每3636个月接受全面的病史和体格检查，之后改为每年个月接受全面的病史和体格检查，之后改为每年复查一次。与之相似，在治疗后复查一次。与之相似，在治疗后3535年内每年内每3636个月复查腹部个月复查腹部CTCT，之后改为每年复查一次。对于正在积极治疗的转移性和不能手术，之后改为每年复查一次。对于正在积极治疗的转移性和不能手术切除的肿瘤患者而言，如果预期将改变治疗方案，应该增加随访的切除的肿瘤患者而言，如果预期将改变治疗方案，应该增加随访的频率（如每频率（如每3636个月随该一次维持个月随该一次维持(wich)(wich)终生。）终生。）第27页/共32页第二十八页，共32页。新进展新进展第28页/共32页第二十九页，共32页。新进展新进展第29页/共32页第三十页，共32页。新进展新进展第30页/共32页第三十一页，共32页。n n谢谢(xi xie)！第31页/共32页第三十二页，共32页。