热射病的诊断与治疗学习教案.pptx

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1、会计学1热射病的诊断与治疗热射病的诊断与治疗第一页，编辑于星期二：三点 十一分。中暑的定义：中暑的定义：是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。损害的症状的总称。第1页/共35页第二页，编辑于星期二：三点 十一分。中暑定义中暑定义n n 先兆中暑：在高温环境下工作一段时间后，出现乏先兆中暑：在高温环境下工作一段时间后，出现乏力、大量出汗、口渴、头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶力、大量出汗、口渴、头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、体温正常或略高。心、胸闷、

2、体温正常或略高。n n轻轻度度中中暑暑：除除以以上上症症状状外外，有有面面色色潮潮红红、皮皮肤肤灼灼热热、体体温温升升高高至至3838以以上上，可可伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、面面色色苍苍白白、脉脉率率增增快快、血血压压下下降降、皮皮肤肤湿湿冷冷等等早早期周围循环衰竭表现。期周围循环衰竭表现。n n重重症症中中暑暑：除除轻轻度度中中暑暑表表现现外外，还还有有热热痉痉挛挛、腹痛、高热、昏厥、昏迷、虚脱或休克表现。腹痛、高热、昏厥、昏迷、虚脱或休克表现。第2页/共35页第三页，编辑于星期二：三点 十一分。n n热痉挛热痉挛：多见于多见于健康青壮年人健康青壮年人。在。在高温环境下进行剧烈运动，大量出

3、汗高温环境下进行剧烈运动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约疼痛，持续约3 3分钟后缓解，常在活分钟后缓解，常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，也可发生于肠道平滑肌。无明显体也可发生于肠道平滑肌。无明显体温升高。症状的出现可能与严重血温升高。症状的出现可能与严重血纳缺失和过度通气有关。纳缺失和过度通气有关。n n热衰竭热衰竭：此型最常见，多见于此型最常见，多见于老老年人、儿童和慢性疾病病人年人、儿童和慢性疾病病人，在严，在严重热应激时，由于体液和血

4、纳丢失重热应激时，由于体液和血纳丢失过多，补充不足所致。表现为疲乏、过多，补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高，无明显中枢神经体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。检查可见血细胞比系统损害表现。检查可见血细胞比容增高、高钠血症、轻度胆汁血症容增高、高钠血症、轻度胆汁血症和肝功能异常。和肝功能异常。n n热射病热射病：是一种致命性急症，又称是一种致命性急症，又称中暑高热，以中暑高热，以高热、无汗、意识障高热、无汗、意识障碍碍“三联征三联征”为典型表现为典型表现。直

5、肠温度直肠温度可达可达4141，甚至高达，甚至高达4343。皮肤干燥、。皮肤干燥、灼热而无汗。病人可有严重神经系统灼热而无汗。病人可有严重神经系统症状，如不同程度意识障碍、嗜睡、症状，如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可发生于任何年木僵甚至昏迷。此型可发生于任何年龄的人，但以龄的人，但以老年人或有心血管疾病老年人或有心血管疾病病人较多见病人较多见。重度中暑分几种类型？各型的表现？重度中暑分几种类型？各型的表现？重度中暑分几种类型？各型的表现？重度中暑分几种类型？各型的表现？第3页/共35页第四页，编辑于星期二：三点 十一分。3 3、热射病分类及发病率、热射病分类及发病率n n分类：分

6、类：n n劳力性热射病：多见于高温高湿环境下强体力劳动者，劳力性热射病：多见于高温高湿环境下强体力劳动者，如军人、建筑工人等；如军人、建筑工人等；n n非劳力性热射病：多见于年幼、年长及有慢性基础疾病非劳力性热射病：多见于年幼、年长及有慢性基础疾病者。者。n n发病率：发病率：n n国内无准确报道国内无准确报道;n n国外美国国外美国:17.6-26.5:17.6-26.5人人/10/10万万,沙漠国家：沙漠国家：250250人人/10/10万万n n20032003年法国受热浪袭击年法国受热浪袭击1000010000万死于热射病。万死于热射病。第4页/共35页第五页，编辑于星期二：三点 十一

7、分。20032003年欧洲热浪令南欧年欧洲热浪令南欧35,00035,000人丧生人丧生，其中法国，其中法国14,80214,802人人第5页/共35页第六页，编辑于星期二：三点 十一分。热！中国首启最高级高温应急响应热！中国首启最高级高温应急响应江南高烧，热射病江南高烧，热射病“带走带走”数十人数十人第6页/共35页第七页，编辑于星期二：三点 十一分。二、热射病的临床表现二、热射病的临床表现三联三联症症高热：核心体温大于40（肛温）无汗：皮肤干燥，潮红或苍白昏迷：常伴意识障碍，抽搐或强直发作第7页/共35页第八页，编辑于星期二：三点 十一分。热射病的临床表现热射病的临床表现器官功能障碍器官功

8、能障碍ARDS、MOF、MODSDIC、休克、心力衰竭肝肾功能衰竭，横纹肌溶解肠道功能衰竭消化道出血，肠黏膜屏障破坏脑水肿，颅内高压内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等第8页/共35页第九页，编辑于星期二：三点 十一分。实验室检查可以出现与上述临床表现相对应的广泛和严实验室检查可以出现与上述临床表现相对应的广泛和严实验室检查可以出现与上述临床表现相对应的广泛和严实验室检查可以出现与上述临床表现相对应的广泛和严重的异常结果重的异常结果重的异常结果重的异常结果 肌酐（肌酐（Creatinine CrCreatinine Cr）血尿素氮（血尿素氮（blood urea nitrogen BUNblood

9、 urea nitrogen BUN）肌红蛋白（肌红蛋白（myoglobin Mbmyoglobin Mb）肌酸激酶（肌酸激酶（creatine kinase CKcreatine kinase CK）胆红素和电解质变化胆红素和电解质变化第9页/共35页第十页，编辑于星期二：三点 十一分。三、热射病的病理生理机制三、热射病的病理生理机制内毒素模型学说3直接热损伤2产热散热失衡1第10页/共35页第十一页，编辑于星期二：三点 十一分。1机体产热散热失衡高强度运动产生大量热量（是休息时的15-20倍）产热散热高温高湿环境散热障碍体温调节中枢功能障碍无效性汗分泌持续高热第11页/共35页第十二页，编

10、辑于星期二：三点 十一分。2直接热损伤人类临界高体温阈值在41.6-4245min-8h极高温度49-50，可耐受5min直接热损伤导致蛋白变性细胞膜完整性受损细胞骨架与细胞核损伤最后导致细胞死亡第12页/共35页第十三页，编辑于星期二：三点 十一分。3内毒素模型学说运动+高热肠道血流量减少(约80%)肠道菌群易位，大量内毒素入血全身炎症反应、DIC、多脏器衰竭肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏第13页/共35页第十四页，编辑于星期二：三点 十一分。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断（1 1）诊诊断断：结结合合诱诱因因（高高温温、高高湿湿、运运动动）及及临临床床表表现现，诊诊断断一一般般无无困困难

11、难；（2 2）鉴鉴别别诊诊断断：个个别别不不典典型型病病例例注注意意与与脓脓毒毒症症休休克克、脑脑干干出出血血等等急急症症鉴鉴别别。第14页/共35页第十五页，编辑于星期二：三点 十一分。五、热射病的治疗五、热射病的治疗 治治疗疗原原则则 突突出出“抢抢救救”两两个个字字；抓抓住住两两个个要要关关：1 1、快快速速降降温温，2 2、多多器器官官功功能能支支持持，防防治治DDI IC C；具具体体救救治治措措施施为为“九九早早一一禁禁”，即即早早降降温温、早早扩扩容容、早早血血液液净净化化、早早镇镇静静、早早气气管管插插管管、早早纠纠正正凝凝血血功功能能紊紊乱乱、早早抗抗感感染染、早早肠肠内内营

12、营养养、早早免免疫疫调调理理，在在凝凝血血功功能能紊紊乱乱期期禁禁止止手手术术。第15页/共35页第十六页，编辑于星期二：三点 十一分。（一）快速降温（一）快速降温n n目标：目标：2-32-3小时内（从发病起计）将核心体小时内（从发病起计）将核心体温（一般以直肠温度为准）降至温（一般以直肠温度为准）降至38.538.5 以下以下，以阻断热损伤启动以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应炎症瀑布反应”。n n临床研究已证实：病死率与高热及持续时临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密切相关，大于间密切相关，大于3 3小时者预后恶劣。因而，小时者预后恶劣。因而，起病后起病后3 3小时为抢救热射病的小时为抢

13、救热射病的“黄金时间段黄金时间段”。第16页/共35页第十七页，编辑于星期二：三点 十一分。临床常用降温手段临床常用降温手段 物理降温：物理降温：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌洗、低冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌洗、低温液体输入等；温液体输入等；药物降温：药物降温：冬眠疗法（可用氯丙嗪冬眠疗法（可用氯丙嗪1 12 2毫克毫克/公斤公斤体重，肌肉注射或混于体重，肌肉注射或混于5%5%糖盐水中静脉注射）；糖盐水中静脉注射）；对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。有争议的降温方法：冰水浴（理论上可行，临有争议的降温方法：冰水浴（理论上可行，临床实际操作困难）；床实际

14、操作困难）；近年来公认有效的方法：持续性血液净化近年来公认有效的方法：持续性血液净化（）救治热射病具有独特优势。救治热射病具有独特优势。具体方法：具体方法：初初以室温的滤液进行血液滤过，核心温度降至以室温的滤液进行血液滤过，核心温度降至 后后改为改为 持续，直至病情缓解。持续，直至病情缓解。第17页/共35页第十八页，编辑于星期二：三点 十一分。关于连续性血液净化治疗热关于连续性血液净化治疗热射病的价值和理论依据射病的价值和理论依据置换液大量持续与血液交换，可带走大量热量，迅速降低核心体温清除内毒素及其他炎症介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能保护内皮功能，阻止DIC进展治疗横纹肌溶解，替代肾

15、功能稳定内环境，纠正水电解质酸碱失衡第18页/共35页第十九页，编辑于星期二：三点 十一分。二、循环监测与液体复苏二、循环监测与液体复苏 循环监测循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度搏血氧饱和度(SPO2)(SPO2)、血气，每小时尿量及尿液颜色，、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压必要时监测中心静脉压(CVP)(CVP)。n n 液体复苏液体复苏：首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持200300ml/h200300ml/h；在尿

16、量充足的情况下，第一个在尿量充足的情况下，第一个24h24h输液输液总量可达总量可达610L610L左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；输液速度；利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米不达标，可给予呋塞米1020mg1020mg静推，之后可根据尿静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾；量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾；碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pHpH6.56.5。第19页/共35页第二十页，编辑于星期二：三点 十一分。三、血液净化三、血液净化n

17、 n具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT)，如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。一般物理降温方法无效且体温持续高于40大于2h；血钾6.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超过1倍/12h；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；Cr每日递增值44.2mol/L；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；血流动力学不稳定；严重感染、脓毒血症；合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)。n n 停用CRRT指征：生命体征和病情稳定；CK1000U/L；水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；尿量1500 ml/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行

18、血液透析或腹膜透析维持治疗。第20页/共35页第二十一页，编辑于星期二：三点 十一分。四、镇静镇痛四、镇静镇痛热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物。以下为分级处置措施。n n 6.4.1现场处置安定1020mg，肌内注射。n n 6.4.2基层医院处置安定1020mg，静脉注射，在23min内推完，如静注困难也可立即肌注。首次用药后如抽搐不能控制，可在20min后再静注10mg，24h总量不超过4050mg；氯丙嗪12.525.0mg，静脉滴注；异丙嗪12.525.0mg静脉滴注。第21页/共35页第二十二页，编辑于星期二：三点 十一分。中心

19、医院处置中心医院处置 (1)丙泊酚：成人0.30.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；n n (2)咪达唑仑(咪唑安定)：成人先静注23mg，继之以0.050.10mg/(kg.h)注射泵泵入；n n (3)镇痛：哌替啶，单次肌注50100mg，每日最大剂量200mg；吗啡，单次肌注510mg，每日最大剂量20mg；芬太尼，以0.6g/(kg.h)注射泵泵入，每日最大剂量0.3mg。n n 使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。第22页/共35页第二十三页，编辑于星期二：三点 十一分。五、纠正凝血功能紊乱五、纠正凝血功能紊乱主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。n n1补充凝血因子应尽早补充凝血因子(如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等)。新鲜冰冻血浆：首次剂量为1015ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加200400ml，将PT、APTT恢复至正常水平。冷沉淀：用量510U/次。n n2补充血小板血小板3000U/L。兼具上述2个或2个以上因素者病死率明显增加。n n 中枢神经系统：出现昏迷及昏迷持续时间。尽管给予快速降温治疗，仍有个别热射病痊愈患者留有永久性的神经精神后遗症。第33页/共35页第三十四页，编辑于星期二：三点 十一分。第34页/共35页第三十五页，编辑于星期二：三点 十一分。