《疼痛医学》PPT课件.ppt

《《疼痛医学》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《疼痛医学》PPT课件.ppt（43页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 痛觉及其痛觉及其 调节机制调节机制神经生物学系一、概 念n疼痛：疼痛：是一种与组织损伤或潜在的损伤相关是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。的不愉快的主观感觉和情感体验。n伤害性感受：伤害性感受：伤害性刺激激活了伤害性感受伤害性刺激激活了伤害性感受器所引起的信息在中枢神经系统的反应，表器所引起的信息在中枢神经系统的反应，表示组织损伤的信息。示组织损伤的信息。n痛觉：痛觉：是一种令人讨厌的包含性质和程度各是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉，并往往与自主神经活动、不相同的复合感觉，并往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。与运动反射、心理和情

2、绪反应交织在一起。与其他躯体感觉最大的不同痛觉没有或很难产其他躯体感觉最大的不同痛觉没有或很难产生适应。生适应。按疼痛按疼痛的的部位部位性质性质起因起因时程时程 急性痛急性痛 （生理性痛）（生理性痛）分为分为 慢性痛慢性痛 （病理性痛）（病理性痛）炎症痛炎症痛慢性痛按病因慢性痛按病因 神经病理痛神经病理痛 它们是周围组织和神经受它们是周围组织和神经受它们是周围组织和神经受它们是周围组织和神经受到损伤引起的一系列病到损伤引起的一系列病到损伤引起的一系列病到损伤引起的一系列病理表现，在躯体和内脏理表现，在躯体和内脏理表现，在躯体和内脏理表现，在躯体和内脏组织均可产生。组织均可产生。组织均可产生。组

3、织均可产生。病病理理变变化化 自发性疼痛（自发性疼痛（spontaneous painspontaneous pain）：）：没没有伤害性刺激的存在，局部产生疼痛；有伤害性刺激的存在，局部产生疼痛；继发性疼痛继发性疼痛(secondary pain)secondary pain)：对短对短暂的伤害性刺激产生较长时间的疼痛反暂的伤害性刺激产生较长时间的疼痛反应；应；触诱发痛触诱发痛(allodynia)allodynia)：非伤害性刺激非伤害性刺激引起疼痛反应；引起疼痛反应；痛觉过敏痛觉过敏(hyperalgesia)hyperalgesia)：伤害性刺伤害性刺激产生的痛反应增强；激产生的痛反应

4、增强；继发性痛过敏继发性痛过敏 (ongoing painongoing pain secondary hyperalgesia)secondary hyperalgesia)痛觉过敏扩痛觉过敏扩大到未受损伤的组织。这种疼痛一般不大到未受损伤的组织。这种疼痛一般不会自行消失，临床治疗也非常困难会自行消失，临床治疗也非常困难DRG二、疼痛的外周径路二、疼痛的外周径路 流流 程程 图图伤害性刺激局部组织损伤 直接溢出致痛物质释放 溢出酶合成与白细胞游走带入 伤害性感受器自身释放感受器活动 痛传入纤维传入 脊髓背角 三、伤害性感受器三、伤害性感受器 概概 念念n背根神经节和三叉神经节中感受和背根神经

5、节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分，称伤害性感受器。的外周部分，称伤害性感受器。n它是没有特化的游离神经末梢，广它是没有特化的游离神经末梢，广泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏器官。器官。n不同组织的伤害性感受器在结构上不同组织的伤害性感受器在结构上没有明显不同，但反应特性很不一没有明显不同，但反应特性很不一样。样。三、伤害性感受器三、伤害性感受器 分类与特征分类与特征根据传入纤维的直径根据传入纤维的直径n由细的有髓鞘由细的有髓鞘A A传入纤维的传入纤维的“A A伤害性感受器伤害性感受器”传导刺痛；传导刺痛；n

6、由无髓鞘传入纤维的由无髓鞘传入纤维的“C C伤害伤害性感受器性感受器”传导灼痛传导灼痛三、伤害性感受器三、伤害性感受器 分类与特征分类与特征对伤害性刺激反应的性质对伤害性刺激反应的性质n对高阈值机械刺激产生反应的对高阈值机械刺激产生反应的“A A伤害性机械伤害性机械感受器感受器”，又称为，又称为“高阈值机械感受器高阈值机械感受器（HTMHTM）”n对伤害性机械和热刺激均产生反应的对伤害性机械和热刺激均产生反应的“A A伤害伤害性多觉感受器性多觉感受器”。n动物的大多数动物的大多数C C伤害性感受器属于多觉性的，伤害性感受器属于多觉性的，叫作叫作“C C多觉伤害性感受器（多觉伤害性感受器（C-P

7、MNC-PMN）”，n只对强机械刺激起反应的只对强机械刺激起反应的“C C伤害性机械感受伤害性机械感受器器”，而在人类皮肤中只有，而在人类皮肤中只有“C C伤害性机械感伤害性机械感受器受器”。三、伤害性感受器三、伤害性感受器 分类与特征分类与特征 近近发发现现在在生生理理状状态态下下，有有一一定定数数量量的的C C纤纤维维对对常常规规的的伤伤害害性性刺刺激激并并不不反反应应，而而在在组组织织有有炎炎症症时时，才才对对伤伤害害性性刺刺激激产产生生强强烈烈的的持持续续性性反反应应。因因而而把把这这类类新新异异的的C C伤伤害害性性感感受受器器称称之之谓谓“寂寂静静（SilentSilent）伤伤害

8、害 性性 感感 受受 器器”或或“睡睡 眠眠（sleepingsleeping）伤伤害害性性感感受受器器”，或或“机械不敏感传入机械不敏感传入”。DRG四、外周致痛物质四、外周致痛物质 流流 程程 图图伤害性刺激局部组织损伤 直接溢出致痛物质释放 溢出酶合成与白细胞游走带入 伤害性感受器自身释放感受器活动 痛传入纤维传入 脊髓背角 四、外周致痛物质四、外周致痛物质 直接从损伤细胞溢出直接从损伤细胞溢出nK+K+、H+H+、ATPATP、AChACh、5-HT5-HT、组织组织胺等胺等n外源施加这些物外源施加这些物质能使伤害性感质能使伤害性感受器发放增加受器发放增加n人体皮下注射能人体皮下注射能

9、引起疼痛引起疼痛四、外周致痛物质四、外周致痛物质 在局部由酶合成在局部由酶合成n损伤的细胞释损伤的细胞释放酶（或血浆放酶（或血浆蛋白及白细胞蛋白及白细胞带入），带入），n产生产生BKBK、PGE2PGE2、白细胞三烯等白细胞三烯等四、外周致痛物质四、外周致痛物质 伤害性感受器释放伤害性感受器释放nSPSP释放到组织间释放到组织间液，刺激肥大细液，刺激肥大细胞，释放组织胺；胞，释放组织胺；作用于伤害性感作用于伤害性感受器；受器；nSPSP与组织胺刺激与组织胺刺激血管舒张，产生血管舒张，产生局部水肿；局部水肿；四、外周致痛物质四、外周致痛物质 外周组织的致痛因子和调制因子外周组织的致痛因子和调制因

10、子致痛物质致痛物质来源来源对初级传入的影响对初级传入的影响K+损伤细胞激 活Ach损伤细胞激 活ATP损伤细胞激 活5-HT血小板/色氨酸羟化酶激 活BK血浆激肽原/激肽释放酶激 活组织胺肥大细胞激 活PG花生四烯酸代谢物降低阈值白细胞素花生四烯酸代谢物降低阈值SP初级传入末梢降低阈值四、外周致痛物质四、外周致痛物质 非神经释放的致痛因子非神经释放的致痛因子前列腺素（PGs）：花生四烯酸 PGE2 环氧酶 -阿斯匹林 神经末梢 SP释放痛的脊髓机制痛的脊髓机制 脊脊髓髓结结构构痛的脊髓机制痛的脊髓机制 纤维的分布纤维的分布 IIIIIIAA纤维纤维 IVIV V V I IAA纤维纤维 V V

11、 X X n伤害性伤害性C C纤维纤维 IIIIn低阈值机械感受器低阈值机械感受器C C纤维纤维 IIiIIin内脏传入内脏传入 I I IIo IIo V V X Xn肌肉传入肌肉传入 I I V V痛的脊髓机制痛的脊髓机制 脊髓背角神经元脊髓背角神经元投射神经元投射神经元n非伤害性神经元非伤害性神经元n特异伤害性感受特异伤害性感受神经元神经元n非特异伤害性感非特异伤害性感受神经元受神经元中间神经元中间神经元n兴奋性中间兴奋性中间神经元神经元n抑制性中间抑制性中间神经元神经元伤害性感受神经元伤害性感受神经元非特异性非特异性特异性特异性分分 布布IVIV、V V、VIVI，I I、V V激激

12、活活多种刺激，反应性依多种刺激，反应性依赖刺激强度赖刺激强度A A、C C的传入的传入感受野感受野变异大，变异大，感受野小，很感受野小，很少自发放电少自发放电特特 性性两串反应：两串反应：A-A-早反应，早反应，C-C-迟反应迟反应Wind-upWind-up反应阈值低，反应阈值低，可出现敏感化可出现敏感化作作 用用分辨痛强度分辨痛强度分辨空间定位、分辨空间定位、感觉性质感觉性质痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入递质伤害性初级传入递质(SP)SP)P P物质及其受体物质及其受体nSPSP是速激肽家族一员，是速激肽家族一员，1111肽组成肽组成 家族成员家族成员 受体受体 SP NK-1

13、SP NK-1 NKA NK-2 NKA NK-2 NKB NK-3 NKB NK-3 神经肽神经肽K K 神经肽神经肽r rSPGLu痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制nNONO的调制作用的调制作用痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制nCGRPCGRP的调制作用的调制作用痛的脊

14、髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制 阿黑皮素系统内阿片肽内阿片肽 脑啡肽系统 强啡肽系统 受体-？（内吗啡）？（内吗啡）受体受体 受体-脑啡肽 受体-强啡肽痛的脊髓痛的脊髓机制机制 伤伤害性害性初级初级传入传入在脊在脊髓的髓的调制调制痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制突触后抑制突触后抑制n阿片肽增加背角神经元的钾阿片肽增加背角神经元的钾电导，使膜超极化，降低伤电导，使膜超极化，降低伤害性感觉传入引起的背角神害性感觉传入引起的背角神经元的经元的EPSPEPSP的幅度。的幅度。痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入

15、在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制突触前抑制突触前抑制n阿片肽通过减少钙离子内阿片肽通过减少钙离子内流使流使DRGDRG神经元动作电位的神经元动作电位的时程变短，对初级传入末时程变短，对初级传入末梢也可产生相似的作用，梢也可产生相似的作用，使递质释放减少。使递质释放减少。痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）n新生鼠损毁背根神经节细纤维后，新生鼠损毁背根神经节细纤维后，GABAAGABAA、GABABGABAB受体减少受体减少20%-40%20%-40%nIIiIIi层的大多数岛细胞（脊髓内的中层的大多数岛细胞

16、（脊髓内的中间神经元）是间神经元）是GABAGABA能的，它们的轴能的，它们的轴突和树突与突和树突与C C纤维传入末梢形成轴纤维传入末梢形成轴-轴型和树轴型和树-轴型突触。轴型突触。痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制n脊髓后角内含有脊髓后角内含有GABAGABAA A和和GABAGABAB B两种受体亚型，它两种受体亚型，它们对们对DRGDRG初级感觉神经初级感觉神经元的作用机制不同。元的作用机制不同。痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制n突触前抑制突触前抑制 激活分布在脊髓的激活分布在脊髓的GABAGABA

17、A A受体，受体，可使可使DRGDRG神经元传入神经末梢神经元传入神经末梢ClCl-电导加大，产生去极化。由于这电导加大，产生去极化。由于这种分流作用而使传入冲动的电位种分流作用而使传入冲动的电位幅度降低，减少递质释放，结果幅度降低，减少递质释放，结果使后角痛敏神经元的活动减弱。使后角痛敏神经元的活动减弱。痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制突触前抑制突触前抑制n激活激活GABAGABAB B受体则对后角痛敏神受体则对后角痛敏神经元产生长时程的抑制，这是经元产生长时程的抑制，这是由于由于C C传入纤维的电压依赖性传入纤维的电压依赖性CaCa2+2+通道

18、关闭，通道关闭，CaCa2+2+电导降低而电导降低而K K+通透性增强，传入脉冲的幅通透性增强，传入脉冲的幅度减小，递质的释放减少。度减小，递质的释放减少。痛的脊髓机制痛的脊髓机制 闸门控制学说（闸门控制学说（19651965）痛的脊髓机制痛的脊髓机制 闸门控制学说（闸门控制学说（19651965）nA A和和C C传入均可激活传入均可激活T T细胞活动细胞活动nA A传传入入兴兴奋奋SGSG细细胞胞，C C传传入入抑抑制制SGSG细细胞胞的的活活动动n结结果果是是：组组织织损损伤伤引引起起C C纤纤维维的的紧紧张张性性活活动动使使闸闸门门打打开开，诸诸如如轻轻揉揉皮皮肤肤等等刺刺激激兴兴奋奋

19、A A纤纤维维传传入入，导导致致SGSG细细胞胞发发生生兴兴奋奋而而关关闭闭闸闸门门，因因而而会会抑抑制制T T细细胞胞的的活活动动，结结果果达达到到减减少少或或阻阻遏遏伤伤害害性性信信息息向向中中枢枢传传递递，使使疼痛缓解。疼痛缓解。痛的脊髓机制痛的脊髓机制 闸门控制学说（闸门控制学说（19651965）n闸闸门门控控制制学学说说的的核核心心：脊脊髓髓节节段段性性调调制制，其其间间SGSG神神经经元元起起着着关关键键的的闸闸门门作作用。用。n节节段段性性调调制制的的神神经经网网络络：由由初初级级传传入入的的A A和和C C纤纤维维、背背角角投投射射神神经经元元（T T细细胞胞）和和胶胶质质区

20、区抑抑制制性性中中间间神神经经元元（SGSG细细胞胞）组成组成痛的脊髓机制痛的脊髓机制 闸门控制学说（修正）闸门控制学说（修正）n“闸闸门门”也也受受脑脑干干下下行行冲冲动动的的调调制制。A A传传入入激激活活SGSG细细胞胞，可可通通过过突突触触前前抑抑制制、前前馈馈抑抑制制和和直直接接对对投投射射细细胞胞的的突突触触后后抑抑制制产产生生节节段段性性调调制制。模模式式中中，更更强强调调脑脑对对脊脊髓的下行控制。髓的下行控制。痛的脊髓机制痛的脊髓机制 “Wind up”Wind up”现象及其机制现象及其机制“紧发条紧发条”现象：现象：用兴奋用兴奋C C纤维的阈上纤维的阈上强度反复刺激外周初强

21、度反复刺激外周初级感觉神经或末梢，级感觉神经或末梢，逐渐出现后角神经元逐渐出现后角神经元兴奋性增加，后角神兴奋性增加，后角神经反应的阈值降低、经反应的阈值降低、反应增大，感受野扩反应增大，感受野扩大等大等 。痛觉的传递痛觉的传递伤害性信息的上行传导径路伤害性信息的上行传导径路痛觉的调制痛觉的调制 丘脑是重要的痛整合中枢丘脑是重要的痛整合中枢n脊脊髓髓伤伤害害性性传传入入冲冲动动到到达达大大脑脑皮皮质质前前的的最重要痛觉整合中枢是丘脑。最重要痛觉整合中枢是丘脑。n丘丘脑脑外外侧侧核核群群神神经经元元编编码码外外周周刺刺激激的的部部位位、范范围围、强强度度和和时时间间，具具有有躯躯体体定定位位投射关系，司痛觉分辨功能。投射关系，司痛觉分辨功能。n丘丘脑脑髓髓板板内内核核群群神神经经元元广广泛泛投投射射到到大大脑脑皮质，主要行使痛觉皮质，主要行使痛觉情绪反应功能情绪反应功能。