《病因推断》PPT课件.ppt

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1、病因与因果推断病因与因果推断流行病学教研室 朱红l 病因研究是流行病学的主要内容之一。病因研究是流行病学的主要内容之一。l 形成正确的形成正确的因果思维方式和理解研究结果因果思维方式和理解研究结果。l 指导基础、临床、预防的病因研究。指导基础、临床、预防的病因研究。2 主要内容主要内容病因概念和病因模型病因概念和病因模型1因果关联的推断标准因果关联的推断标准4统计关联到因果关联统计关联到因果关联3因果推断的逻辑方法因果推断的逻辑方法23病因的概念病因的概念4 鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意人人金金木木水水火火土土气气人人活的传染物活的传染物人人病原物病原物环境环境宿主宿主生生物物社社会会物物

2、质质机体机体迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽轮状模式轮状模式三角模式三角模式LilienfeldLilienfeld的病因定义的病因定义A causal relationship would be recognized to exist whenever evidence indicates that the factors from part of the complex of circumstances that increases the probability of the occurrence of disease and that a dim

3、inution of one or more of these factors decreases the frequency of that disease.病因概念的发展病因概念的发展5现代流行病学的病因定义现代流行病学的病因定义 那那些些能能使使人人群群发发病病概概率率升升高高的的因因素素，就就可可认认为为是是病病因因,又又称称为为危危险险因因素素（risk factor）或或决决定定因因素素（determinant），其其中中某某个个或或多多个个因因素素不不存存在在时时，人人群疾病频率就会下降。群疾病频率就会下降。(Lilienfeld)Lilienfeld AM.（1920-1984

4、1920-1984）约翰约翰.霍普金斯大学霍普金斯大学 流行病学教授流行病学教授6因果观的发展历史因果观的发展历史 传统传统 (决定论因果观）决定论因果观）一定的原因一定的原因必然必然导致一定的结果导致一定的结果 现代现代 (概率论因果观或称广义因果律概率论因果观或称广义因果律)一一定定的的原原因因只只是是可可能能导导致致一一定定的的结结果果,而非必然而非必然7二、病因模型二、病因模型l病病因因模模型型是是用用简简洁洁的的关关系系模模式式图图来来表表达达病病因因与与疾病间的关系，提供了因果关系的思维框架。疾病间的关系，提供了因果关系的思维框架。l 生态学模型(三角模型轮状模型)l 疾病因素模型

5、l 病因网模型8（1）三角模型）三角模型l三三角角模模型型（triangle model），亦亦称称流流行行病病学学三三角角（triangle of epidemiology），该该模模型型认认为为疾疾病病的的发发生生是是宿宿主主、环环境境、病病因因（动动因因）三三要要素素共共同同作作用的结果。用的结果。9（2）轮状模型）轮状模型l轮轮状状模模型型（wheel model）也也称称车车轮轮模模型型，该该模模型型强调宿主与环境的密切关系。强调宿主与环境的密切关系。10(二二)疾病因素模型疾病因素模型l外围的远因外围的远因疾病预防疾病预防社会经济/生物学/环境/行为心理/卫生保健l致病机制的近因致

6、病机制的近因诊断和治疗诊断和治疗基础或临床医学11（三）病因网模型（三）病因网模型l疾疾病病的的发发生生是是各各种种因因素素共共同同作作用用的的结结果果。（相相加加、协同、拮抗）。协同、拮抗）。l不不同同致致病病因因素素与与疾疾病病间间以以不不同同的的方方式式链链接接，即即病病因因链链（chain of causation），多多个个病病因因链链交交错错连接形成连接形成病因网病因网（web of causation）。）。l病病因因网网模模型型表表达达清清晰晰具具体体完完整整，系系统统性性强强，能能很很好地阐述复杂的因果关系。好地阐述复杂的因果关系。12因果联接的形式因果联接的形式l因因果果关

7、关联联（causal association）是是指指一一定定的的原原因因产产生生相相应应的的结结果果。因因果果在在空空间间上上相相伴伴存存在在，在时间上先后相随。在时间上先后相随。l常见形式：常见形式：1.单因单果 2.单因多果3.多因单果 4.多因多果 13l1.单因单果单因单果l一一种种因因素素仅仅可可以以引引起起一一种种疾疾病病或或结结局局，而而且且该该疾疾病病或或结结局局只只由由该该因因素素引引起起。这这是是传传统统的的病病因因观，也是因果关联的特异性的概念。观，也是因果关联的特异性的概念。l这这种种情情况况几几乎乎不不存存在在，因因此此应应避避免免用用单单一一病病因因观点研究病因，

8、防止得出片面或错误结论。观点研究病因，防止得出片面或错误结论。14l2单因多果单因多果 一个因素引起多种结局（病因多效应）一个因素引起多种结局（病因多效应）例如，吸烟慢支，癌症，高血压、胃溃疡。l3多因单果多因单果 多种因素引起一种结局（发病复杂性）多种因素引起一种结局（发病复杂性）如吸烟、高血压和高血脂心血管疾病。l多多因因单单果果和和单单因因多多果果都都仅仅反反映映了了事事物物的的某某个个侧侧面面，具有一定的片面性。具有一定的片面性。15l4多因多果多因多果 多种因素可引起多种疾病或结局。多种因素可引起多种疾病或结局。肥胖、少锻炼、吸烟、高盐心梗、高血压、结肠癌l不同疾病的多个病因可完全相

9、同或部分相同。不同疾病的多个病因可完全相同或部分相同。l多因多果全面地反映了事物的本质。多因多果全面地反映了事物的本质。16疾病发生的具体病因疾病发生的具体病因l宿主（宿主（host）l环境（环境（environment）17宿主宿主l宿主：能给病原体提供营养和生存场所的生物宿主：能给病原体提供营养和生存场所的生物l宿主多因素与疾病有关：宿主多因素与疾病有关：先天：遗传、性别后天：年龄、免疫状况、种族、生理状态、行为因素、性格及精神状态等。18 环境环境（一）生物性致病因子（一）生物性致病因子（biological agent）l共三类：共三类：致病微生物（细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立

10、克次体、螺旋体、放线菌）寄生虫（原虫、蠕虫、医学昆虫），有害动、植物（毒蛇、蝎子、麦角等）。l主主要要引引起起各各种种感感染染和和中中毒毒。也也与与某某些些慢慢性性非非传传染染性性疾疾病如肝癌、鼻咽癌、白血病、糖尿病等有关。病如肝癌、鼻咽癌、白血病、糖尿病等有关。23（二）物理性致病因子（二）物理性致病因子（physical agent）l种类多：气象（温度、雨量、湿度、风向、气压）、地理（地形、地貌、土壤、水文、海拔）、水质、声、光（日照不足/过强）、热、电离辐射、振动、尘埃。l 作用方式不同，引起疾病不同。急性作用；慢性作用，如噪声可损害听觉机能；致癌、致畸、致突变（电离辐射）环境环境24

11、l（三）化学性致病因子（三）化学性致病因子（chemical agent）化学产品、工业“三废”、农药、医药、食品添加剂、化妆品。（数千种）引起急、慢性中毒、“三致”作用环境中微量元素、食物中营养成分过多或不足。机体代谢失调产生过高的胆固醇、血糖、亚硝胺等长期作用。l化学致病因子种类最多、致病复杂，是病因研究重点。化学致病因子种类最多、致病复杂，是病因研究重点。环境环境25l（四）社会环境（四）社会环境l社社会会经经济济水水平平、文文化化教教育育、社社会会制制度度、职职业业、居居住住条条件件、生生活活习习惯惯、社社会会安安定定与与动动荡荡、战战争争与和平、宗教信仰、医疗保健等。与和平、宗教信仰

12、、医疗保健等。l环环境境因因素素影影响响致致病病因因子子的的存存在在、分分布布及及强强度度，还还影影响响宿宿主主对对病病因因的的易易感感性性、暴暴露露机机会会、方方式式和程度。和程度。环境环境26The World Health Report 2002Reducing Risks,Promoting Healthy Life27充分病因和必要病因充分病因和必要病因l充充分分病病因因(sufficient cause)，是是有有该该病病因因存存在必定导致疾病发生。在必定导致疾病发生。l必必要要病病因因（necessary cause）在在相相应应疾疾病病的的发生必定要有该因素存在。发生必定要有该

13、因素存在。28 按病因是否充分或必要分类按病因是否充分或必要分类充分且必要病因充分且必要病因 传统因果观；几乎不存在传统因果观；几乎不存在必要但不充分病因必要但不充分病因 传染病病原体；传染病病原体；VitVit缺乏症的缺乏症的VitVit不足不足充分但不必要病因充分但不必要病因 致死量的毒物；实际也不存在致死量的毒物；实际也不存在不充分且不必要病因不充分且不必要病因 吸烟吸烟肺癌肺癌29充分病因和必要病因的充分病因和必要病因的局限性局限性 充充分分病病因因 几几乎乎不不存存在在，过过于于牵牵强强可可造造成成因因果果同同一，失去因果关系的意义。一，失去因果关系的意义。必必要要病病因因 传传染染

14、病病的的特特定定病病原原体体为为必必要要病病因因。一一般般慢慢性性病病无无“必必要要病病因因”的的启启示示，某某些些按按“病病因因”分分类类的的慢慢性性病病，可可知知其其必必要要病病因因，如如“血血管管性性痴呆痴呆”的必要病因是脑血管病变。的必要病因是脑血管病变。30病因研究的基本方法病因研究的基本方法l临临床床、基基础础和和预预防防医医学学应应用用各各自自的的研研究究方方法法进进行病因研究。行病因研究。l流流行行病病学学在在病病因因研研究究中中占占有有重重要要的的地地位位，从从建建立立假假说说到到证证实实假假说说都都有有其其独独特特的的方方法法，可可为为基基础和临床医学提供病因线索。础和临床

15、医学提供病因线索。31病因研究的基本方法病因研究的基本方法实验性研究实验性研究分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究验证病因假说验证病因假说检验假设检验假设提出病因假说提出病因假说描描述述疾疾病病“三三间间”分分布布，通通过过逻逻辑辑推推理理建建立病因假说立病因假说先先病病例例对对照照研研究究，后后队队列列研研究究，确确定定是是否否存存在在统统计计学学关关联联，以以及关联大小。及关联大小。随随机机、费费时时、费费力力、花花费费高高；存存在在患患病病风险和医德问题风险和医德问题Note:各各种种方方法法互互相相联联系系和和补补充充。不能过于机械。不能过于机械。32 因果推断的逻辑方法因果推断的

16、逻辑方法33l假设演绎法假设演绎法lMills准则准则常用推理方法常用推理方法推理方向推理方向范围范围可信度可信度演绎推理演绎推理一般一般个别个别普遍普遍特殊特殊缩小范围缩小范围前提真前提真结论必真结论必真归纳推理归纳推理个别个别一般一般特殊特殊普遍普遍扩大范围扩大范围前提真前提真结论可能真结论可能真演绎法归纳法34 假设演绎法的应用假设演绎法的应用 假设假设H H:乙肝病毒（乙肝病毒（HBVHBV）持续感染导致原发性肝癌）持续感染导致原发性肝癌 根根据据该该假假设设H H，加加上上相相关关背背景景知知识识，演演绎绎地地推推出出若若干干具具体经验证据体经验证据：E1 E1（肝癌病例的（肝癌病例

17、的HBVHBV感染率高于对照）感染率高于对照）E2 E2（HBVHBV感染人群肝癌发生率高于对照）感染人群肝癌发生率高于对照）E3 E3（控制（控制HBVHBV感染后，肝癌的发生率下降）感染后，肝癌的发生率下降）如如果果证证据据E1E1、E2E2、E3E3成成立立，则则假假设设H H成成立立获获得得相相应应强强度度的归纳支持。的归纳支持。35 证据证据成立成立检验检验证据证据具体具体证据证据建立建立假设假设假设假设成立成立假设演绎法的假设演绎法的整个推论过程整个推论过程演演 绎绎用观察或实验用观察或实验反反 推推归归 纳纳如为多个具体证据，经证实成立，可如为多个具体证据，经证实成立，可使归纳支

18、持该假设的概率增加。使归纳支持该假设的概率增加。36一、假设演绎法一、假设演绎法l假假设设演演绎绎法法（hypothetic deductive method）从从一一般般假假设设导导出出具具体体个个别别的的事事实实（演演绎绎推推理理），再再用用观观察察或或实实验验检检验验证证据据，如如果果证证据据成成立立则一般假设也成立（归纳推理）。则一般假设也成立（归纳推理）。l其推理形式为：其推理形式为：1）因为假设）因为假设H，所以推出证据，所以推出证据E；(演绎推理演绎推理)2）因因为为获获得得证证据据E，所所以以反反推推假假设设H。(归归纳纳推理推理)37一、假设演绎法一、假设演绎法证据证据成立成

19、立检验检验证据证据具体具体证据证据建立建立假设假设假设假设成立成立假设演绎法的假设演绎法的整个推论过程整个推论过程描述流行病学研究描述流行病学研究+为数不多的经为数不多的经验事实验事实+理论基础，通过逻辑推理理论基础，通过逻辑推理或创造性想象，形成假设。或创造性想象，形成假设。分析流行病学研究分析流行病学研究/实验研究实验研究假设演绎法38二、二、Mill准则准则lMill准准则则（Mill Cannon）：分分析析流流行行病病学学研研究究中中比比较较推推理理过过程程所所遵遵循循的的准准则则，称称为为病病因因假假设设建立的原则。包括五种逻辑推理方法：建立的原则。包括五种逻辑推理方法：求同法求同

20、法求异法求异法共变法共变法同异并用法同异并用法剩余法剩余法391.求求同同法法（method of agreement）又又称称“异异中中求求同法同法”，是指在不同事件中寻求其共同点。，是指在不同事件中寻求其共同点。举例：举例：*食食物物中中毒毒 不不同同人人群群中中均均为为暴暴露露于于可可疑疑食食物物者者发发病病，未暴露者不发病。未暴露者不发病。*艾艾滋滋病病 男男性性同同性性恋恋、静静脉脉吸吸毒毒者者、接接受受血血液液制制品品者者易发，经血液传播可能是该病危险因素。易发，经血液传播可能是该病危险因素。402.求求异异法法（method of difference）又又称称“同同中中求求异异

21、法法”，是是指指在在相相似似的的事事件件之之间间寻寻求求不不同同点。点。l如如新新疆疆察察布布查查尔尔病病流流行行，锡锡伯伯族族发发病病率率较较其其他他民民族族高高，而而一一种种特特殊殊食食物物仅仅见见于于锡锡伯伯族族米米送送乎乎乎乎，怀怀疑疑该该食食物物是是该该病病病病因因，经经证证实实该该食食物物被被肉肉毒梭状杆菌毒素污染。毒梭状杆菌毒素污染。41l3.同同异异并并用用法法（joint method of agreement and difference）l例例如如，肝肝癌癌病病人人均均有有HCV，非非肝肝癌癌病病人人均均无无HCV。424.共共变变法法（method of concomi

22、tant variation）是是指指某某因因素素出出现现的的频频率率和和强强度度发发生生变变化化，某某病病发发生生的的频频率率与与强强度度也也随随之之变变化化，则则该该因因素素很很可可能能是该病的病因，二者间往往呈剂量是该病的病因，二者间往往呈剂量-反应关系。反应关系。例例如如，平平均均每每日日吸吸烟烟量量越越多多的的人人，死死于于肺肺癌癌的的概概率率越越大大，则更能提示两者有关。则更能提示两者有关。Note:Note:只只有有当当暴暴露露为为等等级级或或定定量量资资料料，并并与与结结局局效效应应存存在剂量反应关系时，才可用共变法。在剂量反应关系时，才可用共变法。43l5.剩剩余余法法（me

23、thod of residues）指指通通过过对对假假设设的的排排除除而而建建立立假假设设的的方方法法。采采取取排排除除方方法法将将已已知知不不可可能能引引起起某某种种结结局局的的因因素素逐逐一一排排除除，最最后后保保留留下下来来没没有有任任何何排排除除依依据据的的某某因因素素可可能能就就是是引起该结局事件的原因。引起该结局事件的原因。l1972年年上上海海发发生生桑桑毛毛虫虫皮皮炎炎的的流流行行，调调查查组组逐逐一一排排除除了了废废气气、花花粉粉和和吸吸血血节节肢肢动动物物及及其其他他毒毒蛾蛾后后，怀怀疑疑为为桑毒蛾的蚴虫桑毛虫所致，最后也证实了这一假设。桑毒蛾的蚴虫桑毛虫所致，最后也证实了

24、这一假设。44统计学关联到因果关联统计学关联到因果关联45l病病因因推推断断是是确确定定所所观观察察到到的的疾疾病病与与因因素素间间的的关关联是否为因果关联的过程。联是否为因果关联的过程。46 图图10-5 10-5 关联分类图关联分类图47l虚虚假假关关联联（spurious association）称称人人为为关关联联，由由于于在在研研究究过过程程中中的的某某些些偏偏倚倚（选选择择/信信息息/混混杂杂偏偏倚倚），使使得得本本来来无无关关联联的的两两事事件件表表现现出出统统计计学学上的关联。上的关联。l继继发发关关联联（secondary association），是是指指两两事事件件间间本

25、本不不存存在在关关联联，但但由由于于两两事事件件的的发发生生都都与与另另一一因因素素有有关关，从从而而导导致致两两事事件件间间表表现现为为统统计计学学上上的的关关联联。例例如如吸吸烟烟-肺肺癌癌，吸吸烟烟-冠冠心心病病，肺肺癌癌-冠冠心心病病48因果推断标准的发展因果推断标准的发展常用的因果推断标准常用的因果推断标准病因推断标准应用举例病因推断标准应用举例第四节第四节 因果关联的推断标准因果关联的推断标准 49一、因果推断标准的发展一、因果推断标准的发展 Henle-Koch原理（18821882）Henle（1809-1885）Koch(1843-1910）Friedrich Gustav

26、Jacob Henle，犹太人，德国解剖学家和病理学者，首先提出感染的寄生病原论Robert Koch，德国19世纪著名 细 菌 学 家1905年 获 得 医学诺贝尔奖，Henle的 学 生,证实了Henle微生物学上的假设1840年年Henle首先提出病因诊断标准，后被首先提出病因诊断标准，后被Koch扩展，扩展，即即Henle-Koch原理，它是病因推断标准的第一个里程碑原理，它是病因推断标准的第一个里程碑50疾病患者中总是能检出该病原体；疾病患者中总是能检出该病原体；其他疾病患者中不能检出该病原体；其他疾病患者中不能检出该病原体；疾疾病病患患者者中中分分离离该该病病原原体体，传传代代培培

27、养养物物能能引引起实验动物患相同疾病；起实验动物患相同疾病；能从患该病动物中分离到相同病原体；能从患该病动物中分离到相同病原体；Henle-Koch原理的主要内容原理的主要内容5119641964年年，在在美美国国“吸吸烟烟与与健健康康报报告告”委委员员会会上上提提出出病病因因推推断断的的5 5条条标标准准，它它是是病病因因推推断断标准的第二个里程碑。标准的第二个里程碑。(1)关联的时间顺序(2)关联的强度(3)关联的特异性(4)关联的一致性或可重复性(5)关联的连贯性或合理性521965年年，Hill在在皇皇家家医医学学会会职职业业医医学学分分会会上上，将将标标准准扩扩展展为为9条条。该该标

28、标准准已已成成为为世世界界公公认认的判断病因的标准。的判断病因的标准。531.关联的强度关联的强度 2.关联的时间顺序关联的时间顺序3.关联的可重复性关联的可重复性4.关联的合理性关联的合理性 5.研究的因果论证强度研究的因果论证强度因因果果推推断断标标准准54（一）关联的强度（一）关联的强度（strength of associationstrength of association）l关联的强度关联的强度是两事件发生频率的相对比。是两事件发生频率的相对比。l指指标标：相相对对危危险险度度（RR）和和比比值值比比（OR），剂剂量量反反应关系，生态学相关。应关系，生态学相关。l意意义义：关关联

29、联强强度度越越大大（如如RR3），则则存存在在因因果果关关系系的可能性越大，二者间虚假的可能性越大，二者间虚假/间接关联的可能性越小。间接关联的可能性越小。l举举例例：吸吸烟烟与与肺肺癌癌的的RR值值为为13.7，吸吸烟烟与与冠冠心心病病的的RR值值为为2，提提示示吸吸烟烟与与肺肺癌癌存存在在因因果果关关联联的的可可能能性性比比吸烟与冠心病因果关联的可能性大。吸烟与冠心病因果关联的可能性大。5556（二）关联的时间顺序（二）关联的时间顺序（temporal sequence of associationtemporal sequence of association）l有因才有果，有因才有果，

30、“因因”一定先于一定先于“果果”。l例例如如，伦伦敦敦烟烟雾雾事事件件后后呼呼吸吸道道和和心心血血管管疾疾病病的的死死亡亡率率上上升升，欧欧洲洲“反反应应停停”大大量量上上市市后后发发生生海海豹豹短短肢肢畸形儿的数量增加，都提示明确的时间前后关系。畸形儿的数量增加，都提示明确的时间前后关系。l实实验验和和队队列列研研究究病病例例对对照照和和生生态态学学研研究究横横断断面面研究研究慢性病需注意慢性病需注意X与与Y的时间间隔的时间间隔5758（三）关联的可重复性（三）关联的可重复性（replication of associationreplication of association）l关关联联

31、的的可可重重复复性性指指在在不不同同的的人人群群、地地区区、时时间间、不不同同的的研研究究者者、不不同同的的研研究究方方法法，均均可可获获得得相相同同的的关关联联结结果果。重重复复出出现现次次数数越越多多，因因果果推推断断越具有说服力。越具有说服力。l所所有有的的关关于于吸吸烟烟与与肺肺癌癌关关系系的的研研究究，均均有有相相似似的结果，因而加强了因果关联存在的可能性。的结果，因而加强了因果关联存在的可能性。l实验性研究的可重复性好于观察性研究。实验性研究的可重复性好于观察性研究。59（四）关联的合理性（四）关联的合理性（biologic plausibility of associationb

32、iologic plausibility of association），），l客客观观评评价价：暴暴露露与与疾疾病病的的关关联联与与现现有有理理论论知知识识不不矛矛盾盾，符符合合疾疾病病的的自自然然史史和和生生物物学学原原理理，即即“言之有理言之有理”。例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉硬化的病理证据及动物实验结果相吻合。l主主观观评评价价：科科学学家家团团体体对对因因果果假假设设支支持持的的把把握握度。度。60（五）研究的因果论证强度（五）研究的因果论证强度(demonstrability for causality)demonstrability for causality)l

33、研究设计类型研究设计类型各种研究方法的因果论证强度实验性研究实验性研究 观察性研究观察性研究有对照的研究有对照的研究 无对照的研究无对照的研究以个体为分析单位以个体为分析单位 以群组为分析单位。以群组为分析单位。l偏倚的控制，研究实验设计的缺陷偏倚的控制，研究实验设计的缺陷6162l因果推断过程较复杂。因果推断过程较复杂。l必须满足：关联的时间顺序、关联的强度必须满足：关联的时间顺序、关联的强度l有有重重要要意意义义：、关关联联的的可可重重复复性性及及剂剂量量反反应应关关系等。系等。l满足标准越多，因果关联的可能性就越大。满足标准越多，因果关联的可能性就越大。l但但若若不不满满足足上上述述标标

34、准准，也也不不能能否否定定因因果果关关联联的的存在，对研究设计进一步考证后才能下结论。存在，对研究设计进一步考证后才能下结论。631.关联的强度关联的强度 2.关联的时间顺序关联的时间顺序3.关联的可重复性关联的可重复性4.关联的合理性关联的合理性 5.研究的因果论证强度研究的因果论证强度因因果果推推断断标标准准必须满足必须满足外部评价外部评价结论的把握度结论的把握度64三、病因推断标准应用举例 65时间顺序的证据 324324例例幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染者者，1010年年中中有有1111发发生生十十二二指肠溃疡指肠溃疡 133 133例非感染者例非感染者0.80.8发生十二指肠溃疡发生十

35、二指肠溃疡 感染在前，发病在后感染在前，发病在后66关联强度的证据 9090100100的的十十二二指指肠肠患患者者存存在在幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染，OR10OR10 感染者感染者1111在在1010年中发生该病，年中发生该病，RR10RR10 可重复性证据 许多研究者得到相同结果许多研究者得到相同结果67合理性证据 幽幽门门螺螺杆杆菌菌结结合合部部位位在在胃胃窦窦细细胞胞，可可随随着着胃胃窦窦细细胞胞进入十二指肠，引起炎症进入十二指肠，引起炎症实验研究（高论证强度）的证据 清清除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌可可使使十十二二指指肠肠溃溃疡疡愈愈合合，其其效效果果等等同同于组胺受体拮抗剂于组胺受体拮抗剂68 可以判定 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联69图图10-4 因果关系判断进程因果关系判断进程提出假设提出假设排除偶然排除偶然排除虚假和继发排除虚假和继发前因后果前因后果描述性研究描述性研究Mills准则准则演绎法归纳法分析性研究分析性研究70 thank youthank you！71