《电子病历》PPT课件.ppt

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1、1 1颜红梅生命科学与技术学院电子病历系统电子病历系统2 2主要内容主要内容n电子病历概念电子病历概念n电子病历包括的主要内容电子病历包括的主要内容n电子病历系统的功能及应用意义电子病历系统的功能及应用意义n电子病历所面临的问题电子病历所面临的问题n电子病历的安全性电子病历的安全性3 31 1、什么叫病历？、什么叫病历？病病人人一一次次就就诊诊（门门诊诊、住住院院）的的相相关关记记录录。医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动过过程程中中形形成成得得文文字字、符符号号、图图表表、影影像、切片等资料的总和。像、切片等资料的总和。病病历历是是病病人人的的健健康康和和疾疾病病状状态态记记录录，由由医医生

2、生、护护士士记记载载，包包括括与与疾疾病病过过程程有有关关的的临临床床发发现现、诊诊断断、检验结果和治疗信息。检验结果和治疗信息。门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等住住院院病病历历：首首页页、病病程程、医医嘱嘱、检检查查检检验验结结果果和和生理体征记录。生理体征记录。一一 电子病历的概念电子病历的概念4 42 2、使用病历的目的是什么？、使用病历的目的是什么？1 1）支支持持病病人人医医疗疗护护理理。（是是评评估估、决决策策医医护护工工作作的资源，医护者共享的资源）的资源，医护者共享的资源）2 2）医疗行为的合法报告）医疗行为的合法报告。3 3

3、）支支持持医医疗疗研研究究（临临床床、流流行行病病研研究究，评评定定医医护护质量，药品售后监督）。质量，药品售后监督）。4 4）临床教学）临床教学。5 5）医疗管理和服务）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用（支持付帐和医保，支持费用管理等）。管理等）。5 53 3、纸质病历存在的问题：、纸质病历存在的问题：1 1）保保存存分分散散，难难以以查查找找，容易丢失，占用空间。容易丢失，占用空间。2 2）内内容容是是自自由由文文本本形形式式，字字迹迹可可能能不不清清，内内容容可可能能不不完整，意思可能模糊。完整，意思可能模糊。3 3）科科学学分分析析时时需需要要转转抄抄，容易出现潜在错误。容易出

4、现潜在错误。4 4）只只能能被被动动地地供供医医生生作作决决策策参参考考，不不能能实实现现主主动动提提醒醒、警告或建议。警告或建议。6 64 4、电子病历的提出、电子病历的提出n医疗工作对信息的需求医疗工作对信息的需求n记录的方便性记录的方便性n信息的及时性信息的及时性信息发生后能及时传递给医护人员信息发生后能及时传递给医护人员信息在需要时随时随地可以获得信息在需要时随时随地可以获得n信息表现的多样性信息表现的多样性n信息的重复使用信息的重复使用7 74 4、电子病历的提出、电子病历的提出n社会发展对信息的要求社会发展对信息的要求n日日益益增增长长的的个个人人保保健健需需求求和和层层次次化化社

5、社会会保保健健体体系系的的建建立对病历信息的共享要求更加迫切立对病历信息的共享要求更加迫切n异地会诊异地会诊n远程医疗远程医疗n医医疗疗保保险险等等第第三三方方付付费费制制度度的的发发展展要要求求实实现现病病历历信信息息的电子化的电子化n付费方需要对病人的治疗方案进行审核控制付费方需要对病人的治疗方案进行审核控制n第三方付费制度对医疗机构的成本控制提出了更高要求第三方付费制度对医疗机构的成本控制提出了更高要求n医院信息化由业务为中心发展到以病人为中心医院信息化由业务为中心发展到以病人为中心n要实现以病人为中心的服务要实现以病人为中心的服务病历的电子化病历的电子化8 85、电子病历的概念、电子病

6、历的概念n电子病历电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源可在医疗中作为主要的信息源取代取代纸张病纸张病历，历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和法律法律需求需求。n电子病历管理系统电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的相，是指对形成之后的电子病历进行的相关的管理功能。关的管理功能。n电子病历系统电子病历系统是指为人们提供各

7、种医疗卫生服务过程中采是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种理系统，包括各种医疗知识获取医疗知识获取和和辅助诊断决策辅助诊断决策等功能等功能.9 9n从电子病历包含的从电子病历包含的信息内容信息内容来看来看n从从时间跨度时间跨度上要求电子病历覆盖个人从生到死的整个上要求电子病历覆盖个人从生到死的整个生命周期生命周期n从从内容内容上强调健康信息和包含多种类型的信息上强调健康信息和包含多种类型的信息n从电子病历系统的从电子病历系统的功能功能来看来看n强调了电子病历超越纸张病历的服务强

8、调了电子病历超越纸张病历的服务n采集功能、存储功能、加工处理、传递功能、保密功采集功能、存储功能、加工处理、传递功能、保密功能、展现功能、信息挖掘能、展现功能、信息挖掘n纸张纸张电子病历电子病历被动记录被动记录主动服务主动服务1010电子化病历的名称：电子化病历的名称：nEHR 电子健康记录电子健康记录(Electronic Health Record)nEHCR 电子医疗保健记录电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record)nEPR 电子病历电子病历(Electronic Patient Record)nCPR 计算机化的病人记录计算机化的病人记录(Compu

9、terized Patient Record)nEMR 电子医疗记录电子医疗记录(Electronic Medical Record).111120092009年年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的意见、卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范医院管理的发展，必须使用电子病历，提高医疗质量，提高医疗效率！医院管理的发展，必须使用电子病历，提高医疗质量，提高医疗效率！以以电子病历电子病历为重点为重点推进医院信息化建设推进医院信息化建设1212二、面向病人的电子病历包括的主要二、面向病人的电子病历包括的主要内容内容n门急（诊）电子病历门急（诊）电子病

10、历n病人基本信息病人基本信息n病人主诉病人主诉n简要病史简要病史n检查及检验结果检查及检验结果n门诊诊断门诊诊断n处方信息处方信息n医嘱等医嘱等13131414n住院电子病历住院电子病历n病案首页病案首页n电子医嘱内容（主要是药品、体查）电子医嘱内容（主要是药品、体查）n病病历历记记录录（入入院院记记录录、首首次次病病程程录录、术术前前讨讨论论记记录录、疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录、病病程程记记录录、手手术术记记录录、术术后后病病程程录录、出出院院记记录录，各各种种知知情情谈谈话话、会会诊诊单单、同同意意书书（手手术术、输输血血、授授权权、植植入入材材料等等）料等等）n护护理理记记录录单单

11、、危危重重症症记记录录单单、各各种种常常规规监监测测（血糖、血压等）（血糖、血压等）n各种检验、检查结果各种检验、检查结果n费用清单费用清单1515病案首页病案首页n病案统计号等信息病案统计号等信息n病人基本信息病人基本信息n入院、出院基本信息入院、出院基本信息n出院诊断、出院情况出院诊断、出院情况n医嘱等医嘱等n责任医师责任医师n医疗支付方式等医疗支付方式等16161717电子病历是由电子病历系统生成的电子病历是由电子病历系统生成的电子病历系统功能设计是医院应用及电子病历系统功能设计是医院应用及管理质量的关键管理质量的关键1818电子病历涉及到临床过程的所有环节电子病历涉及到临床过程的所有环

12、节人人财财物物综综合合管管理理临临床床治治疗疗环环节节现现代代医医技技环环节节临临床床诊诊断断环环节节医医疗疗文文书书环环节节医医疗疗质质量量管管理理电子病历信息管理电子病历信息管理.应该全面、完整的记录医疗过程和结果应该全面、完整的记录医疗过程和结果三、电子病历系统的功能要求三、电子病历系统的功能要求1919电子病历信息管理电子病历信息管理电子病历涉及到各子系统，包括：电子病历涉及到各子系统，包括：门诊医生工作站（门诊电子病历）门诊医生工作站（门诊电子病历）住院医生工作站（住院电子病历）住院医生工作站（住院电子病历）护士工作站（护理电子病历）护士工作站（护理电子病历）LISLIS检验工作站、

13、检验工作站、PACSPACS影象工作站、影象工作站、药房、手术、麻醉、输血工作站等药房、手术、麻醉、输血工作站等病人信息在工作站之间流动病人信息在工作站之间流动应该应该全面、完整的记录医疗过程和结果全面、完整的记录医疗过程和结果2020nEHREHR在在DICOMDICOM和和HL7HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系的支持下，连接医院的各工作站和子系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHEIHE组织定义的标准的数字化医院框架如下图：组织定义的标准的数字化医院框架如下图：2121.应该有利于医疗质量和工作效率的提高应该有利于医疗质量

14、和工作效率的提高专业化帮助专业化帮助让医生轻松地完成病历内容让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应完整的管理完整的管理科学化利用科学化利用医疗质量管理、保障医疗安全、利于整体实力提高医疗质量管理、保障医疗安全、利于整体实力提高区域化共享、科研及教学利用区域化共享、科研及教学利用2222首先：从减轻医护人员工作负担开始首先：从减轻医护人员工作负担开始最终：以提高临床医疗的质量为目的最终：以提高临床医疗的质量为目的电子病历系统的功能电子病历系统的功能2323减负（减负（1

15、1）让医生轻松地书写病历）让医生轻松地书写病历医医疗疗文文书书环环节节让医生有更多的时间关注病人和医疗质量！让病历书写更轻松让病历书写更轻松2424医生可以按照医生可以按照自己习惯的任何方式：自己习惯的任何方式：自由化录入自由化录入左肾区疼痛左肾区疼痛1月，加重月，加重1天天左肾区疼痛1月，加重1天 入院前月，患者无明显诱因出现左肾区疼痛，可忍受，未给予相关处理。周前，患者再次感觉左肾区明显疼痛，可忍受无畏寒发热、恶心呕吐，给予口服消炎药（具体不详）治疗未见明显好转。天前，上述症状明显加重疼痛不可忍受，伴有恶心呕吐感，无明显呕吐物，无畏寒发热。故今日来我院门诊诊治，门诊以“左肾绞痛”收入我科。

16、患病来，精神饮食差，二便正常，体重未见明显减轻。自动的实现：自动的实现：结构化结构化医学术语的语义解析医学术语的语义解析自由化录入、后台质控、自由化录入、后台质控、自动解析自动解析2525 快捷、动态复快捷、动态复制，限制雷同、制，限制雷同、智能逻辑纠错。智能逻辑纠错。模板复制、模板复制、智能纠错智能纠错避免雷同的避免雷同的个人模板个人模板利用事前定义的利用事前定义的病例模板，病例模板，3-53-5分钟分钟即可写完即可写完一份病历。一份病历。2626诊断治疗期间诊断治疗期间病人入院病人入院病人出院病人出院医疗文书医疗文书医嘱医嘱护理文书护理文书病程记录病程记录病历过程：病历过程：动态监控管理、

17、全过程提示减负（减负（2 2）让医生轻松地监控病历）让医生轻松地监控病历2727电子病历的质量监控电子病历的质量监控病历书写过程：病历必填项是否漏填2828实时纠正病史、体检中的缺漏实时纠正病史、体检中的缺漏电子病历的质量监控电子病历的质量监控2929监控模板复制：病史内容出现差错监控模板复制：病史内容出现差错病例模板复制：病史描述出现了问题病例模板复制：病史描述出现了问题3030保证医嘱的质量：保证医嘱的质量：不能下达与已有医嘱不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱排斥或矛盾的医嘱监控医嘱的缺陷：排他医嘱互斥医嘱监控医嘱的缺陷：排他医嘱互斥医嘱3131自动将病自动将病人年龄与人年龄与药典规定药典

18、规定关联审查关联审查这是药典规定这是药典规定这是病人年龄这是病人年龄提示：医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题提示：医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题3232智能化提示医生：提示首要需要处理的内容3333随时提示医生：诊疗过程中必须处理的内容诊疗过程中必须处理的内容在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：3434按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查

19、阅检查检验报告，医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量提高医生的工作效率和质量监控提示医生：病程记录病程记录规范中必须处理的内容3535诊断过程诊断过程治疗过程治疗过程病历病历-依据依据逻辑监控逻辑监控诊断诊断-治疗治疗对应监控对应监控病人就诊期间病人就诊期间质控开始质控开始入院入院出院出院质控结束质控结束 警警示示监监控控将病历的问题消灭在病人出院之前将病历的问题消灭在病人出院之前将临床诊疗的问题制止在发生之前将临床诊疗的问题制止在发生之前（3 3）电子病历的质量监控涉及整个医疗过程电子病历的质量监控涉及整个医疗过程3636逻辑监控信息提示逻辑监控信息提示肖辰雅

20、肖辰雅诊断诊断麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻，体检记录中有体检记录中有肠鸣活跃肠鸣活跃的描的描述，相互矛盾。述，相互矛盾。3737逻辑监控信息提示逻辑监控信息提示扬晓英扬晓英的检验报告出来了，结的检验报告出来了，结果显示果显示血红蛋白血红蛋白120(g/L),120(g/L),与与诊断贫血诊断贫血，相互矛盾。，相互矛盾。3838临临床床治治疗疗环环节节现现代代医医技技环环节节临临床床诊诊断断环环节节医医疗疗文文书书环环节节医医疗疗质质量量管管理理部门、职能之间的协同监控部门、职能之间的协同监控解决临床医疗细节的问题（4）部门、职能之间的协同质量监控）部门、职能之间的协同质量监控3939开写青霉素等需

21、要皮试的开写青霉素等需要皮试的药品时药品时：系统自动生成皮：系统自动生成皮试医嘱，试医嘱，不仅提高医生工不仅提高医生工作效率，最重要的是有效作效率，最重要的是有效避免发生差错事故。避免发生差错事故。住院医生站工作医嘱处理环节住院医生站工作医嘱处理环节4040提醒护士提醒护士执行皮试医嘱执行皮试医嘱,避免差错避免差错住院护士站医嘱执行环节住院护士站医嘱执行环节4141护士站：护士站：标记皮试结果标记皮试结果门诊护士站皮试执行环节门诊护士站皮试执行环节4242提示提示门诊药房：门诊药房：皮试阳性药品皮试阳性药品不能发药不能发药药房工作站发药环节药房工作站发药环节4343如果仍然需要用药，医如果仍然

22、需要用药，医生二次签名，生二次签名，要说明给要说明给药方法药方法医生处理临床关注的细节问题医生处理临床关注的细节问题4444减负（减负（5）使临床工作变轻松）使临床工作变轻松4545再造后工作流程再造后工作流程：在电子申请单上打勾存盘，在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱，系统自动生成相应检验医嘱，减少了下检验医嘱的步骤，减少了下检验医嘱的步骤，提高了质量和效率。提高了质量和效率。流程再造：流程再造：以前工作流程：以前工作流程：1 1、先下检验医嘱，、先下检验医嘱，2 2、再开检验申请单、再开检验申请单46461 1 在此点击一次，完成在此点击一次，完成检，查检验医嘱申请；检，查检

23、验医嘱申请；2 2 经护士站审核后，经护士站审核后，3 3 自动传送到自动传送到PACS PACS 或或 LISLIS工作站执行工作站执行4747检验结果提示检验结果提示自动提取信息自动提取信息阳性结果用红色显示阳性结果用红色显示4848信息双向交流信息双向交流1 1 报告前：医技检报告前：医技检查医生可以查看电查医生可以查看电子病历的所有资料；子病历的所有资料；2 2 报告后：在医生报告后：在医生工作站查看发送回工作站查看发送回来的检查检验报告来的检查检验报告 提高医疗质量提高医疗质量 4949手动录入体温单数据手动录入体温单数据转换为体温、脉搏、呼吸曲线转换为体温、脉搏、呼吸曲线实现自动采

24、集，把护士实现自动采集，把护士从繁重琐碎的工作中解脱出来从繁重琐碎的工作中解脱出来体温单由手工描画变为自动体温单由手工描画变为自动5050脉搏短绌脉搏短绌体温曲线体温曲线使用呼吸机使用呼吸机灌肠后大便一次灌肠后大便一次因故未测因故未测数字化体温单自动生成数字化体温单自动生成5151护士审核医嘱后自动转为医嘱单，不需要护士审核医嘱后自动转为医嘱单，不需要医生抄写长期医嘱领药，不需要护士转抄医生抄写长期医嘱领药，不需要护士转抄抄医嘱，避免差错、提高质量。抄医嘱，避免差错、提高质量。5252医生下达输液医嘱时，自动完成材料费和医生下达输液医嘱时，自动完成材料费和治疗费划价工作，不需要护士划价，护士治

25、疗费划价工作，不需要护士划价，护士站执行医嘱时自动记账，避免漏记、错记站执行医嘱时自动记账，避免漏记、错记5353 医嘱单格式医嘱单格式符合规范要求符合规范要求静滴医嘱有静滴医嘱有滴注速度滴注速度所有医疗护理文书均所有医疗护理文书均可按医院要求：可按医院要求：自行设计，自动生成，自行设计，自动生成，不再需要护士手工抄不再需要护士手工抄写，提高质量写，提高质量5454可查看病人多次门诊就可查看病人多次门诊就诊的历史记录，提高门诊的历史记录，提高门诊医疗质量诊医疗质量5555具有中医特色的具有中医特色的电子病历，支持电子病历，支持“望、闻、问、望、闻、问、切切”，中医病证，中医病证诊断。诊断。56

26、56减负（减负（6）提高用药质量）提高用药质量把不合理用药制止在医嘱下达环节！把不合理用药制止在医嘱下达环节！合理用药与合理输液审查：合理用药与合理输液审查：合理用药与合理输液审查：合理用药与合理输液审查：提高输液治疗质量！提高输液治疗质量！提高输液治疗质量！提高输液治疗质量！5757更重要的是：更重要的是：药理信息与电子病历中病情关联审核，提示提示合理用药信息 医生门诊处方医生门诊处方不仅仅对于：不仅仅对于：合理用药过程进行监控和审查5858禁用禁用自动警示自动警示合理用药提示合理用药提示该病人生理特征审查该病人生理特征审查禁用此药禁用此药翻阅该病人的信息翻阅该病人的信息查看生理特征查看生理

27、特征当医生为病人当医生为病人下达用药医嘱时下达用药医嘱时审阅该病人的信息审阅该病人的信息的确有不适于使用此药的确有不适于使用此药的女性生理特征的女性生理特征5959用药知识库用药知识库提供药理说提供药理说明书的详细对照。明书的详细对照。依药品说明书，依药品说明书，自行定义合理用自行定义合理用药提示药提示。6060继续为该病人继续为该病人下达用药医嘱下达用药医嘱硫酸阿托品针硫酸阿托品针慎用慎用警示灯又亮起警示灯又亮起!自动提示自动提示用药审查报告用药审查报告6161这是为病人下这是为病人下达的达的输液医嘱输液医嘱合理输液审查系统：合理输液审查系统：依据病情和生理病理情况，提供合理的输液方案根据补

28、液原因、脱水程根据补液原因、脱水程度、体表面积等因素自度、体表面积等因素自动提示：动提示：补液总量补液总量根据脱水类型确根据脱水类型确定：定：糖盐比例糖盐比例根据酸中毒类型根据酸中毒类型确定：确定：补碱量补碱量62623 3、定输液速度：、定输液速度：根据病情，根据病情，“先快后慢先快后慢”准确地为每组液体准确地为每组液体规定恰当的输入速度规定恰当的输入速度根据酸中毒程度确定根据酸中毒程度确定全日补碱药物剂量全日补碱药物剂量合理用药审查合理用药审查将病情、用药与将病情、用药与电子病历的动态电子病历的动态信息无缝的结合信息无缝的结合合理输液方案合理输液方案辅助辅助根据病情，变人工为根据病情，变人

29、工为自动计算各种变化参自动计算各种变化参数，为医生提供输液数，为医生提供输液辅助方案。辅助方案。6363（7）把病历质量问题消灭在病人出院之前）把病历质量问题消灭在病人出院之前n字典维护，可以为医院医疗安全提出监控规则字典维护，可以为医院医疗安全提出监控规则n上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临床质量的问题床质量的问题n医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的问题问题n医院可以通过动态评定，控制医疗质量医院可以通过动态评定，控制医疗质量6464医院医务主医院医务主管、质控部管、质控部门，可以根门，可以根

30、据病历质量据病历质量管理的要求管理的要求和医生书写和医生书写病历实际存病历实际存在的问题，在的问题，设定需要智设定需要智能审查的项能审查的项目，软件将目，软件将自动对病历自动对病历进行动态审进行动态审查和提示查和提示经过实时动态监管的病历都是甲级病历，不要等经过实时动态监管的病历都是甲级病历，不要等到病人出院后再检查病历，于事无补。到病人出院后再检查病历，于事无补。这是事后人工检查病历难以做到事情。这是事后人工检查病历难以做到事情。医院可自行定义医院可自行定义病病程记录、程记录、为保障医为保障医院医疗安全监控规院医疗安全监控规则。则。上下级医生之间可以通过自评上下级医生之间可以通过自评随时处理

31、和控制临床质量的问题随时处理和控制临床质量的问题6666自动监控记录各种病历书写项自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间目完成的内容和时间医生可以通过病历质量监控医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的问题随时处理病历质量的问题6767 将将病病历历书书写写质质量量由由出出院院后后的的事事后后审审查查变变为为病病历历书书写写时时的的实实时时监监控控，将将问问题题病病历历消消除除在在病病人人出出院以前。院以前。医院可以通过动态评定，控制医疗质量6868观察分析病历书观察分析病历书写缺陷写缺陷数量变化数量变化按科统计按科统计6969按医生统计缺陷病历数量按医生统计缺陷病历数量管管理理者者确

32、确有有依依据据，即即可可与与奖奖金金、晋晋级级、评评职挂钩等激励措施，职挂钩等激励措施，使质量管理正向推进使质量管理正向推进7070病历书写缺陷与绩效挂钩后病历书写缺陷与绩效挂钩后病历书写缺陷大幅度下降病历书写缺陷大幅度下降病病历历质质量量监监控控开开始始实实施施，病病历历质质量量问问题逐渐暴露题逐渐暴露医院激励措施的介入医院激励措施的介入病历质量缺陷病历质量缺陷下降趋势下降趋势7171实时临床医疗质量监控实时临床医疗质量监控把病历的质量问题消灭在病人出院之前把病历的质量问题消灭在病人出院之前保证了：保证了：把临床质量问题制止在问题发生之前把临床质量问题制止在问题发生之前全程病历质量监控全程病

33、历质量监控保证了：保证了：实现医疗质量和绩效管理的结合实现医疗质量和绩效管理的结合保证了：保证了：把质量管理作为绩效管理的动力电子病历质量监控管理的作用7272四、电子病历所面临的问题四、电子病历所面临的问题n信息集成信息集成n结构化描述结构化描述n长期存储长期存储n安全控制安全控制n医学表达标准化医学表达标准化 n医学知识的获取与应用医学知识的获取与应用n数据的深层次利用，决策数据的深层次利用，决策n各种功能设计、管理规范的建立各种功能设计、管理规范的建立 基础性技术问题基础性技术问题 深层次算法及优深层次算法及优化问题化问题7373n缺乏统一标准缺乏统一标准，各电子病历应用系统之间不集成，

34、不能适应，各电子病历应用系统之间不集成，不能适应不同医务人员的特殊需求等问题。不同医务人员的特殊需求等问题。n国内目前国内目前,电子病历仅做为医院管理信息系统电子病历仅做为医院管理信息系统(HIS)HIS)功能的简功能的简单扩充，各系统之间难以数据交互或数据共享。单扩充，各系统之间难以数据交互或数据共享。n在在安全性，授权管理和保护隐私安全性，授权管理和保护隐私等方面还存在很多问题。等方面还存在很多问题。7474电子病历基本架构与数据标准电子病历基本架构与数据标准（试行）（试行），20092009年年1212月月3131日出台日出台是是电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）的技术指南

35、；的技术指南；病历书写病历书写基本规范（试行）基本规范（试行），20102010年年3 3月月1 1日施行日施行是是电子电子病历基本规范（试行）病历基本规范（试行）的临床基础指南；的临床基础指南；电子病历基本规范电子病历基本规范（试行）（试行），20102010年年4 4月月1 1日施行日施行是建立是建立电子病历系统的管理指南；电子病历系统的管理指南；20102010年年1 1月月4 4日公布了日公布了卫生系统卫生系统电子认证服务电子认证服务管理办法（暂行）管理办法（暂行）；20102010年年5 5月月7 7日公布了日公布了卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于做好卫生系统做好卫生系统电子认证电子

36、认证服服务体系建设工作的通知务体系建设工作的通知；五、电子病历的安全性7575病历的证据作用v病情发展的原始记录病情发展的原始记录v医疗事故技术鉴定的重要证据医疗事故技术鉴定的重要证据v医疗人身伤害民事诉讼的原始证据医疗人身伤害民事诉讼的原始证据v医疗费用支付及赔偿的重要依据医疗费用支付及赔偿的重要依据v提出疾病诊断书和病情证明的重要依据提出疾病诊断书和病情证明的重要依据v在押犯人保外就医的参考依据在押犯人保外就医的参考依据v工伤认定及职业病诊断的重要依据工伤认定及职业病诊断的重要依据7676电子病历安全的基本要求电子病历安全的基本要求数据加密数据加密使用者的身份认证使用者的身份认证病历的访问

37、权限控制病历的访问权限控制使用者的授权管理使用者的授权管理对病历的修改进行管理对病历的修改进行管理用户的标识和数字签名方法用户的标识和数字签名方法 电电子子病病历历的的安安全全管管理理 （包包括括病病毒毒、黑黑客客的的防防范范、病历数据的备份和归档管理病历数据的备份和归档管理 ）突发事件和灾难情况下的应急处理突发事件和灾难情况下的应急处理7777电子病历安全的基本要求电子病历安全的基本要求数据加密数据加密使用者的身份认证使用者的身份认证病历的访问权限控制病历的访问权限控制使用者的授权管理使用者的授权管理对病历的修改进行管理对病历的修改进行管理用户的标识和数字签名方法用户的标识和数字签名方法 电

38、电子子病病历历的的安安全全管管理理 （包包括括病病毒毒、黑黑客客的的防防范范、病历数据的备份和归档管理病历数据的备份和归档管理 ）突发事件和灾难情况下的应急处理突发事件和灾难情况下的应急处理7878数据保密数据保密n医院数据分类医院数据分类n非机密数据，如药价，科室床位分配情况。非机密数据，如药价，科室床位分配情况。n机密数据，如访问密码，病人诊断信息。机密数据，如访问密码，病人诊断信息。n数据加密数据加密n持久数据加密：静态存储的重要数据持久数据加密：静态存储的重要数据n过程数据加密：业务过程所使用的数据（非正常的数据过程数据加密：业务过程所使用的数据（非正常的数据访问或业务流程断裂时，完全

39、不可被解读或更改）访问或业务流程断裂时，完全不可被解读或更改）n传输加密：网络传输时的加密，不可被监听传输加密：网络传输时的加密，不可被监听7979数据真实性数据真实性n保存在安全的介质中保存在安全的介质中n需要加密、压缩等处理时，要能够被还原，需要加密、压缩等处理时，要能够被还原，且不失真且不失真n不能被篡改不能被篡改n病历相关发生时间和签名一并保存病历相关发生时间和签名一并保存n系统日志系统日志8080电子病历多维权限的定义和管理电子病历多维权限的定义和管理8181基于角色的访问控制基于角色的访问控制业务角色不是单一的，而是复合的，关联的业务角色不是单一的，而是复合的，关联的n管理类管理类

40、n临床管理临床管理n非临床管理非临床管理n维护类维护类n普通信息维护普通信息维护n特殊信息维护特殊信息维护n临床类临床类n医生类：普通医生、主任医生医生类：普通医生、主任医生n护士类护士类n技师类技师类8282权限管理权限管理1 1、权限分配原则、权限分配原则 (1)(1)最小授权原则最小授权原则 最最小小授授权权原原则则是是系系统统安安全全中中最最基基本本的的原原则则之之一一，它它限限制制了了用用户户对对系系统统及及数数据据进进行行存存取取所所需需要要的的最最小小权权限限，既既保保证证了了用用户户能能够够完完成成所所操操作作的的任任务务，同同时时也也确确保非法用户或异常操作所造成的损失最小。

41、保非法用户或异常操作所造成的损失最小。(2)(2)分级、分组授权原则分级、分组授权原则 分分级级、分分组组授授权权是是常常用用的的权权限限分分配配方方法法，根根据据用用户户对对数数据据的的存存取取要要求求进进行行分分级级别别设设置置，或或根根据据相相同同的的用用户群体进行分组设置。户群体进行分组设置。8383(3)(3)相互制约原则相互制约原则 安安全全管管理理人人员员和和网网络络管管理理人人员员、系系统统管管理理人人员员相相互互制制约约。根根据据系系统统管管理理任任务务设设立立角角色色，依依据据角角色色划划分分权权限限，每每个个角角色色各各负负其其责责，权权限限各各自自分分立立，一一个个管管

42、理理角角色不拥有另一个管理角色的特权。色不拥有另一个管理角色的特权。(4)(4)内部和外部分开内部和外部分开 考虑针对内部用户和外部用户不同的权限分配策略。考虑针对内部用户和外部用户不同的权限分配策略。(5)(5)灵活性和可扩展性灵活性和可扩展性 权限管理配置的应考虑用户不断变化的存取要求，权限管理配置的应考虑用户不断变化的存取要求，能够灵活设置，同时应考虑潜在用户的需要，具有良能够灵活设置，同时应考虑潜在用户的需要，具有良好的可扩展性。好的可扩展性。8484 2 2、操作系统权限管理操作系统权限管理（1 1）工作站权限设置）工作站权限设置 工作站权限设置往往被大家所忽略，访问控制完全工作站权

43、限设置往往被大家所忽略，访问控制完全不设置，本地管理员帐号也没有加口令，用户拥有过大不设置，本地管理员帐号也没有加口令，用户拥有过大的权限，可以恶意或误操作将重要文件删除或修改，破的权限，可以恶意或误操作将重要文件删除或修改，破坏文件系统，修改系统配置，致使计算机无法正常使用，坏文件系统，修改系统配置，致使计算机无法正常使用，或者用户可以随意安装来历不明的带病毒软件、攻击软或者用户可以随意安装来历不明的带病毒软件、攻击软件，或者随意卸载防病毒软件、应用软件等。件，或者随意卸载防病毒软件、应用软件等。8585（2 2）服务器权限设置）服务器权限设置 服务器权限设置尤其重要，因为服务器是数据集中服

44、务器权限设置尤其重要，因为服务器是数据集中存放的中心，它的安全直接影响到系统的安全以及数存放的中心，它的安全直接影响到系统的安全以及数据的完整性。服务器权限设置应考虑文件服务器、数据的完整性。服务器权限设置应考虑文件服务器、数据库服务器、域控制服务器等。据库服务器、域控制服务器等。数据服务器不应设置数据服务器不应设置任何的共享资源以及普通用户的权限任何的共享资源以及普通用户的权限。8686 3 3、数据库权限管理、数据库权限管理 （1 1）系统管理员权限设置）系统管理员权限设置 应该尽量避免过于集中，应根据系统管理任务设立角色，应该尽量避免过于集中，应根据系统管理任务设立角色，依据角色划分权限

45、，每个角色各负其责，权限各自分立，一个依据角色划分权限，每个角色各负其责，权限各自分立，一个管理角色不拥有另一个管理角色的特权。管理角色不拥有另一个管理角色的特权。SQL Server 2000提供服务器和数据库两钟类型的固定角提供服务器和数据库两钟类型的固定角色，可将系统管理员分别加入这些角色中。色，可将系统管理员分别加入这些角色中。系统管理员应提高风险意识，需经常更改自己的密码。系统管理员应提高风险意识，需经常更改自己的密码。（2 2）维护员权限设置）维护员权限设置 维维护护人人员员随随意意的的删删除除和和修修改改，造造成成数数据据丢丢失失以以及及数数据据不不准准确确，有有必必要要对对数数

46、据据库库对对象象设设置置安安全全权权限限。这这些些数数据据库库对对象象包包括括表表、列列、视视图图、存存储储过过程程等等，可可设设置置Insert、Delete、Update、Select权限。权限。8787电子病历与传统纸质病历有哪些区别？电子病历与传统纸质病历有哪些区别？门诊和住院电子病历主要包括哪些内容？门诊和住院电子病历主要包括哪些内容？电子病历系统可以有哪些功能？电子病历系统可以有哪些功能？电子签名与数字证书电子签名与数字证书:你认为可以你认为可以如何解决电子病历的电子签名问题？如何解决电子病历的电子签名问题？你认为你认为电子病历法律效力如何保障？电子病历法律效力如何保障？n你认为电子病历系统中应该如何保护病人隐私信息？你认为电子病历系统中应该如何保护病人隐私信息？你认为如何做到电子病历的数据安全？你认为如何做到电子病历的数据安全？思考思考