《疼痛的概述》PPT课件.ppt

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1、疼疼 痛痛 2 2 疼痛概述疼痛的概念疼痛的概念 由急性或潜在组织损伤引起的由急性或潜在组织损伤引起的 或以这些损伤来描述的或以这些损伤来描述的 不愉快的不愉快的感觉感觉 及情感及情感体体验验3 3 疼痛-概述疼痛的成分疼痛是感觉和情绪两成分组成疼痛是感觉和情绪两成分组成（Sherrington)人体疼痛的情绪成分要比它的生理人体疼痛的情绪成分要比它的生理成分更为重要成分更为重要(翁恩琪）翁恩琪）意识的活动可影响痛觉的传递，这意识的活动可影响痛觉的传递，这种影响属于中枢性机制种影响属于中枢性机制（Melzack)4 4 疼痛-概述疼痛的本质急性痛：机体的报警系统急性痛：机体的报警系统慢性痛：已

2、经失去了报警的意义，成慢性痛：已经失去了报警的意义，成为不必要的折磨为不必要的折磨有时甚至原因不明，成了莫有时甚至原因不明，成了莫名其妙的痛苦名其妙的痛苦5 5 疼痛-概述疼痛的本质一个积久的误解：一个积久的误解：一一切生理过程最终都是化学过程切生理过程最终都是化学过程（Goldstein)找不到疼痛的病因往往归为装病找不到疼痛的病因往往归为装病或者是心理病或者是心理病6 6 疼痛-概述疼痛的本质物质结构论的误导使得人们误以为物质结构论的误导使得人们误以为物质的变化就是一切。物质的变化就是一切。7 7 疼痛-概述疼痛的本质机体的外界或内部环境产生了变机体的外界或内部环境产生了变化化，这种变化可

3、以是伤害，也可能是各种功能异常。反应到中枢神经系统，最终上升到意识水平上升到意识水平，就产生了疼痛疼痛。8 8 疼痛-概述疼痛的本质通则不痛，痛则不通通则不痛，痛则不通9 9 呼吸系统:呼吸急促，TV下降或过度通气循环系统:HR增加，降低，ST-T变化，BP变化，休克，心跳骤停消化系统:恶心，呕吐，食欲不振，消化功能障碍神经-内分泌系统:CNS兴奋，抑制，ANS功能紊乱，内分泌系统应激反应泌尿系统:肾血管收缩，抗利尿激素增加情绪变化:精神紧张，抑郁或恐惧疼痛对人体所有的器官和系统都疼痛对人体所有的器官和系统都有不利的影响有不利的影响 1010 疼痛-概述疼痛诊疗的目的只要有疼痛存在就意味着机体

4、功能、只要有疼痛存在就意味着机体功能、结构的异常，提示纠正。结构的异常，提示纠正。只有当这方面的努力失败时，才应只有当这方面的努力失败时，才应考虑改善患者认识行为的心理治疗考虑改善患者认识行为的心理治疗及单独缓解疼痛的对症治疗。及单独缓解疼痛的对症治疗。1111 疼痛-概述疼痛诊疗的目的PainclinicPainrelief疼痛诊疗疼痛诊疗治疗疼痛治疗疼痛1212 疼痛科的特点麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、肿瘤科、心理医师、神经生物学工作者等等多学科协同努力疼痛-概述疼痛诊疗机构1313 疼痛-概述历史与现状 公公元元前前15501550年年，古古埃埃及及就就有有用用阿阿片片止止痛的记载

5、。痛的记载。公公元元前前475475年年，我我国国出出版版世世界界最最早早的的医医书书黄黄帝帝内内经经是是针针灸灸疗疗法法的的经经典典著作。著作。1414 19611961年年国国际社社会会制制定定国国际禁禁毒毒公公约：第第一一宗宗旨旨是是禁禁止止非非法法种种植植、生生产产、贩运、滥用毒品；贩运、滥用毒品；第第二二宗宗旨旨是是确确保保麻麻醉醉药药品品的的医医疗疗应应用和科研需要。用和科研需要。1515 19741974年国年国际疼痛研究疼痛研究协会会(IASP)(IASP)成立。成立。1982 1982年年WHOWHO制定制定“癌症三阶梯止痛方癌症三阶梯止痛方案案”，提出，提出“2000“20

6、00年全世界癌症患者年全世界癌症患者无疼痛无疼痛”的目标。的目标。疼痛疼痛-概述概述历史与现状历史与现状1616 19881988年年临终关关怀和姑息治和姑息治疗协会成会成立，首届主席立，首届主席IanMaddocks19951995年建立国年建立国际临终关关怀大学。大学。1717 麻醉药品的合法生产与消耗是衡量一个国家对 疼痛患者的关怀程度和医疗文明水平的标志。疼痛疼痛-概述概述历史与现状历史与现状1818 我我国国麻麻醉醉药药品品总总产产量量只只占占全全球球产产量量的的1%1%；美美、英英、意意三三国国占占全全球球产产量量的的54.3%54.3%；印度是印度是我国我国产量的产量的8.98.

7、9倍；倍；我我国国麻麻醉醉药药品品百百万万人人均均消消耗耗量量与与发发达达国家相国家相差差61.761.7倍。倍。1919 门诊病人中因疼痛而就医的占门诊病人中因疼痛而就医的占1/10 1/10。有关癌痛治疗调查结果显示，有有关癌痛治疗调查结果显示，有21%持悲观态持悲观态度，仅度，仅0.7%能正确写出三阶梯能正确写出三阶梯止痛内容。止痛内容。传统的、被动的止痛模式还在临床广泛传统的、被动的止痛模式还在临床广泛使用。使用。疼痛疼痛-概述概述历史与现状历史与现状 2020 疼痛是人类的生命体征之一疼痛是人类的生命体征之一呼吸呼吸脉搏脉搏血压血压体温体温疼痛疼痛疼痛疼痛-新认识新认识 2121 欧

8、洲：欧洲：2003年欧洲疼痛学会联盟发起年欧洲疼痛学会联盟发起“欧洲镇痛日欧洲镇痛日”，宣传关注健康，远离疼痛，宣传关注健康，远离疼痛的必要性和可能性。的必要性和可能性。全球：全球：2004年国际疼痛研究学会确定年国际疼痛研究学会确定10月月11日为世界镇痛日，号召全世界各疼痛日为世界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。学会响应。中国：今年中国：今年10月月10日日16日是第二个日是第二个“中国镇痛周中国镇痛周”世界无痛日世界无痛日2222 国际疼痛学会提出的口号免除疼痛是患者的权利免除疼痛是患者的权利2323 疼痛-疼痛的分类n n按疼痛程度分按疼痛程度分：轻度痛、中等痛和剧痛。轻度痛、中等痛

9、和剧痛。n n按疼痛病程分：按疼痛病程分：急性疼痛急性疼痛(acutepain)、慢性疼痛慢性疼痛(chronicpain)n n按疼痛深浅部位分：按疼痛深浅部位分：浅表痛、深部痛浅表痛、深部痛n n按疼痛解剖部位分：按疼痛解剖部位分：如头痛、胸痛等。如头痛、胸痛等。n n按疼痛深浅部位分：按疼痛深浅部位分：浅表痛、深部痛浅表痛、深部痛2424 疼痛-疼痛的测定和评估n n四点口述分级评分法四点口述分级评分法 (verbal (verbal rating scales,VRS)rating scales,VRS)n n视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（visual analogue visual

10、 analogue scale,VASscale,VAS）2525 疼痛-疼痛的测定和评估四点口述分级评分法四点口述分级评分法:Keele1948 Keele1948年描述疼痛的过程年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。由病人自己选择，每级个等级。由病人自己选择，每级1 1分。此法最简单，但用于临床科研分。此法最简单，但用于临床科研最不可靠。最不可靠。2626 疼痛-疼痛的测定和评估n n视视觉觉模模拟拟评评分分法法（visual visual analogue analogue scale scale,VAS,VAS）将将一一条条长长10cm10

11、cm的的直直线线（通通常常为为直直尺尺），放放在在病病人人面面前前，直直线线划划分分1010等等分分，一一端端为为0 0代代表表无无痛痛，另另一一端端1010代代表表最最剧剧烈烈的的疼疼痛痛，由由病病人人估估计计其其疼疼痛痛等等级级，标标在在线线上上的的相相应应位位置置，以以表示疼痛的程度。表示疼痛的程度。VASVAS的的方方法法简简易易，是是临临床床上上较较常常用用的的测测痛痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。2727 视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VisualAnalogScaleVisualAnalogScale，VASVAS）01234567

12、8910012345678910 无痛无痛影响睡眠影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛 00无痛、无痛、1313轻度、轻度、4646中度、中度、7979重度、重度、1010极度疼痛极度疼痛2828 2929 急性疼痛的治疗(acutepainrelief)按需镇痛 疼痛出现或加重时，按照病人需要随时给药。疼痛疼痛3131 疼痛急性疼痛的治疗常用的镇痛方法n n超前镇痛超前镇痛 n n药物治疗药物治疗 ：吗吗啡啡 成成人人7 710mg10mg，皮皮下下注注射射，每每隔隔4 46 6小小时时可可重重复复。术术后后2424小小时时酌酌情使用。情使用。哌哌替替啶啶 成成人人7070100mg100mg，

13、小小儿儿1.51.52mg/kg2mg/kg，皮皮下下或或肌肌注注，4 4小小时时可可重复。重复。3232 疼痛急性疼痛的治疗常用的镇痛方法n n超前镇痛超前镇痛 n n药物治疗药物治疗 ：丁丁丙丙诺诺啡啡：成成人人0.20.20.6mg 0.6mg 肌肌注注或静注或静注。镇镇静静药药：安安定定、咪咪唑唑安安定定、氟氟哌哌利利多多等等，本本身身无无镇镇痛痛作作用用，但但镇镇静静、催眠与镇痛药合用有协同作用。催眠与镇痛药合用有协同作用。3333 疼痛急性疼痛的治疗常用的镇痛方法椎管内镇痛椎管内镇痛椎管内镇痛椎管内镇痛 n n主主主主要要要要适适适适用用用用于于于于胸胸胸胸、腹腹腹腹部部部部以以以

14、以下下下下可可可可做做做做硬硬硬硬膜膜膜膜阻阻阻阻滞滞滞滞麻麻麻麻醉的手术后镇痛。醉的手术后镇痛。醉的手术后镇痛。醉的手术后镇痛。n n1 1 1 1连连连连续续续续硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞 需需需需观观观观察察察察血血血血压压压压、呼呼呼呼吸吸吸吸等等等等。常用常用常用常用0.1250.1250.1250.125布比卡因或布比卡因或布比卡因或布比卡因或0.250.250.250.25罗哌卡因。罗哌卡因。罗哌卡因。罗哌卡因。n n2 2 2 2硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外注注注注入入入入吗吗吗吗啡啡啡啡2 2 2 24mg4mg4mg4mg，稀稀稀稀释释释释至至至至5 5 5 51

15、0ml10ml10ml10ml缓缓缓缓注注注注，可可可可保保保保持持持持6 6 6 624242424小小小小时时时时镇镇镇镇痛痛痛痛，有有有有恶恶恶恶心心心心、呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。3434 疼痛急性疼痛的治疗常用的镇痛方法局局局局部部部部镇镇镇镇痛痛痛痛：应应应应用用用用较较较较广广广广，在在在在手手手手术术术术结结结结束束束束时时时时，将将将将长长长长效效效效局局局局麻麻麻麻药药药药，注注注注射射射射到到到到切切切切口口口口周周周周围围围围，可可可可使使使使术术术术后后后后疼疼疼疼痛痛痛痛明明明明显

16、显显显减减减减轻轻轻轻或或或或消消消消失失失失，常常常常用用用用布布布布比比比比卡卡卡卡因因因因和和和和罗罗罗罗哌哌哌哌卡卡卡卡因因因因，如如如如切切切切皮皮皮皮前前前前注注注注射射射射，有有有有“超超超超前前前前镇镇镇镇痛痛痛痛”的的的的作用。作用。作用。作用。神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞：常常常常用用用用肋肋肋肋间间间间神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞（详详详详见见见见本本本本章章章章第第第第一节）。一节）。一节）。一节）。胸胸胸胸膜膜膜膜间间间间镇镇镇镇痛痛痛痛：即即即即将将将将局局局局麻麻麻麻药药药药注注注注入入入入胸胸胸胸膜膜膜膜之之之之间间间间来来来来镇镇镇镇痛痛痛痛，对对对对

17、上上上上腹腹腹腹部部部部手手手手术术术术，如如如如胆胆胆胆囊囊囊囊、胰胰胰胰腺腺腺腺、肾肾肾肾脏脏脏脏等有效。等有效。等有效。等有效。滴鼻液或贴片止痛：滴鼻液或贴片止痛：滴鼻液或贴片止痛：滴鼻液或贴片止痛：吗啡、芬太尼吗啡、芬太尼吗啡、芬太尼吗啡、芬太尼3535 疼痛急性疼痛的治疗常用的镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛（Patientcontrolledanalgesia,PCA）指指病病人人用用PCA泵泵，按按照照医医生生设设计计的的方方案案自自行行调调控控镇镇痛痛药药的的量量及及输输注注速速度度，是是现代镇痛治疗的良好方式。现代镇痛治疗的良好方式。3636 6060年代末年代末Sechze

18、rSechzer提出急性疼痛的治疗原则：提出急性疼痛的治疗原则：按需镇痛按需镇痛即疼痛出现或加重时按照病人即疼痛出现或加重时按照病人需要随时给药。需要随时给药。设计了病人自控镇痛（设计了病人自控镇痛（PatientControlledPatientControlledAnalgesiaAnalgesia，PCAPCA）治疗方法。）治疗方法。8080年代年代WhiteWhite等重新阐述了等重新阐述了PCAPCA机理，使机理，使PCAPCA得到广泛应用。得到广泛应用。疼痛疼痛急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法常用的镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛3737 常用一次性或电子常用一次性或电子

19、PCAPCA泵，经三通与静脉、皮泵，经三通与静脉、皮下或硬膜外等输液管相连，当病人疼痛时自己下或硬膜外等输液管相连，当病人疼痛时自己按钮注入由医生设定的药物剂量。按钮注入由医生设定的药物剂量。PCAPCA泵具有多种参数设定，准确性、安全性泵具有多种参数设定，准确性、安全性高，有助于病人早期活动，提早康复。高，有助于病人早期活动，提早康复。疼痛疼痛急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法常用的镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛3838 PCAPCA的心理学基础的心理学基础 疼痛是机体对伤害性刺激的疼痛是机体对伤害性刺激的客观感觉客观感觉 疼痛是类似饥渴的一种疼痛是类似饥渴的一种主观感受主观感受（

20、刺激强度（刺激强度不同）不同）让病人用简单的方法自行解除疼痛，可消除让病人用简单的方法自行解除疼痛，可消除其其焦虑、抑郁情绪，减轻痛苦感觉。焦虑、抑郁情绪，减轻痛苦感觉。疼痛疼痛急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法常用的镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛3939 PCAPCA的药理学基础的药理学基础 疼痛个体差异大，所需最低有效止痛药剂量疼痛个体差异大，所需最低有效止痛药剂量不同。不同。传统止痛模式难以保证稳定的血药浓度传统止痛模式难以保证稳定的血药浓度 PCAPCA可维持血药浓度持续接近最低有效浓度可维持血药浓度持续接近最低有效浓度 PCAPCA符合符合“先法制先法制”（per-empt

21、iveper-emptive）止痛）止痛概念概念疼痛疼痛急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法常用的镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛4040 PCAPCA泵的基本参数设置泵的基本参数设置 负荷量（负荷量（loadingdoseloadingdose）PCAPCA开始时首次用药剂量，开始时首次用药剂量，略小于普通单次用略小于普通单次用药量。药量。追加量或指令量（追加量或指令量（demonddosedemonddose）PCAPCA开始后疼痛未能完全消除或疼痛复发时的追开始后疼痛未能完全消除或疼痛复发时的追加加剂量，理论上应等于药物从血中或中央室排出量。剂量，理论上应等于药物从血中或中央室排出

22、量。疼痛治疗疼痛治疗急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法常用的镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛4141 锁定时间（锁定时间（lockouttimelockouttime）两次用药的间隔时间，目的在于防止前次用两次用药的间隔时间，目的在于防止前次用药尚药尚未完全起效时的未完全起效时的重复用药重复用药。锁定时间的长短应锁定时间的长短应根据药根据药物物起效时间起效时间和和施用途径施用途径而定而定。单位时间最大剂量（单位时间最大剂量（maximumdose-ratemaximumdose-rate）为了防止为了防止 反复用药而造成反复用药而造成过量中毒过量中毒。PCAPCA期期间多间多以以1 1

23、或或4 4小时为单位时间设定最大剂量。小时为单位时间设定最大剂量。疼痛疼痛急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法常用的镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛4242 连续剂量或背景剂量（backgrounddose-rate）在持续用药的基础上实行PCA。然而实践证明即使基础剂量亦可引起某些敏感病人过量中毒，所以实际上违反了PCA的基本原则。疼痛疼痛急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法常用的镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛4343 PCAPCA的护理的护理 屏弃屏弃诸诸如如“术术后肯定会痛后肯定会痛”等等传统观传统观念念 了解了解PCAPCA泵的基本原理和设置泵的基本原理和设置 明确明确P

24、CAPCA泵本身具备防止药物过量的安全设泵本身具备防止药物过量的安全设置置 引导、鼓励病人根据自身需要及时使用引导、鼓励病人根据自身需要及时使用 辨证看待止痛药的副作用，定时评定和记辨证看待止痛药的副作用，定时评定和记录。录。了解电子了解电子PCAPCA泵的常见故障泵的常见故障疼痛疼痛急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法常用的镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛4444 4545 4646 慢性疼痛的治疗(chronicpainrelief)按时镇痛 无论疼痛是否出现或加重，都按时定量给予镇痛药。疼痛疼痛4747 IASPIASP对对慢性疼痛慢性疼痛的定义：的定义：“超过超过”正常的组织愈合

25、时间（一般为正常的组织愈合时间（一般为3 3个月）个月）的疼痛。的疼痛。指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常过正常 所需的所需的时间时间，或，或间间隔几月至几年复隔几月至几年复发发持持续续一个一个月者。月者。这种时间标准不仅是语义上的，而且对开始有这种时间标准不仅是语义上的，而且对开始有效的治疗效的治疗 有重要的有重要的临临床意床意义义。疼痛疼痛慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗4848 疼痛慢性疼痛的治疗诊治范围n n头痛：偏头痛等头痛：偏头痛等n n颈、肩、腰、腿痛颈、肩、腰、腿痛n n四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎n n神

26、经痛：三叉神经痛、肋间神经痛神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛n n周围血管疾病周围血管疾病n n癌症疼痛癌症疼痛n n心理性疼痛心理性疼痛4949 慢性疼痛综合治疗的目标慢性疼痛综合治疗的目标增加病人对自身疼痛和影响因素的认识增强病人战胜慢性疼痛的信心和能力终止慢性疼痛的恶性循环状态减少慢性疼痛病人用药的种类和剂量实施有效的疼痛康复工程，防止或减轻疼痛的复发率避免不必要的手术治疗。从生理、心理、行为等多水平对功能异常的神经系统进行调整。5050 疼痛慢性疼痛的治疗常用方法n n药物治疗：麻醉性镇痛药、解热镇痛药、安定药 等。n n神经阻滞 常用药物 1局麻药 有普鲁卡因，利多卡因，布比卡因和罗哌

27、卡因。2肾上腺皮质激素 n n5151 疼痛慢性疼痛的治疗常用方法n n神经阻滞 常用药物 3.维生素 有维生素B1，1025mg；维生素B12，0.51.0mg。4.神经破坏药 1020生理盐水，95的酒精或510的酚甘油n n5252 疼痛慢性疼痛的治疗常用方法神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞方方方方法法法法根根根根据据据据不不不不同同同同病病病病情情情情、部部部部位位位位，采采采采用用用用不不不不同同同同的的的的神神神神经经经经阻阻阻阻滞。滞。滞。滞。n n1 1 1 1脑神经阻滞脑神经阻滞脑神经阻滞脑神经阻滞:如头面部三叉神经，面神经阻滞。如头面部三叉神经，面神经阻滞。如头面部三叉神经

28、，面神经阻滞。如头面部三叉神经，面神经阻滞。n n2 2 2 2脊神经阻滞脊神经阻滞脊神经阻滞脊神经阻滞:如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等。如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等。如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等。如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等。n n3 3 3 3椎管内神经阻滞椎管内神经阻滞椎管内神经阻滞椎管内神经阻滞:如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞。如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞。如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞。如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞。n n4 4 4 4交交交交感感感感神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞：如如如如星星星星状状状状神神神神经经经经节节节节阻阻阻阻滞滞滞滞、腰腰腰腰交交交交感感感感神神神神

29、经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞 n n5 5 5 5局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神经阻滞经阻滞经阻滞经阻滞 5353 疼痛慢性疼痛的治疗常用方法n n物理疗法物理疗法物理疗法物理疗法 包包包包括括括括各各各各种种种种物物物物理理理理因因因因素素素素如如如如冷冷冷冷、热热、光光光光、电电、超超超超声声声声、振振振振荡荡等物理治等物理治等物理治等物理治疗疗方法。方法。方法。方法。其他方法其他方法其他方法其他方法 n n1 1 1 1中医药、针炙、按摩、拔火罐等

30、。中医药、针炙、按摩、拔火罐等。中医药、针炙、按摩、拔火罐等。中医药、针炙、按摩、拔火罐等。n n2 2 2 2外科手术外科手术外科手术外科手术 如三叉神经切断术等，有严格指征。如三叉神经切断术等，有严格指征。如三叉神经切断术等，有严格指征。如三叉神经切断术等，有严格指征。n n3 3 3 3精精精精神神神神心心心心理理理理疗疗疗疗法法法法 如如如如催催催催眠眠眠眠术术术术，松松松松驰驰驰驰术术术术,生生生生物物物物 反反反反馈馈馈馈疗疗疗疗法，行为疗法。法，行为疗法。法，行为疗法。法，行为疗法。n n4 4 4 4神经电刺激镇痛。神经电刺激镇痛。神经电刺激镇痛。神经电刺激镇痛。n n5 5

31、5 5小针刀疗法等。小针刀疗法等。小针刀疗法等。小针刀疗法等。n n 5454 疼痛癌症疼痛的治疗5555 新闻报道2002年北京各报纸报道一位女性癌症患者，到多家医院就诊，却得不到一粒止痛药，最后不得不自杀。讨论：讨论：医生的不作为与临终关怀医生的不作为与临终关怀5656“三阶梯”止痛方案 WHOWHO推荐的推荐的“三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案”是癌痛药物是癌痛药物治疗的基础与核心。治疗的基础与核心。基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间目的：达到病

32、人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即活动和工作时均无痛，即“持续镇痛持续镇痛”。疼痛疼痛癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗5757 疼痛消除疼痛消除疼痛剧烈疼痛剧烈33强效阿片类强效阿片类 非阿片类非阿片类 辅助药辅助药 疼痛持续或增加疼痛持续或增加22弱效阿片类弱效阿片类 非阿片类非阿片类 辅助药辅助药疼痛疼痛11非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药辅助药“三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案”基本概念基本概念疼痛疼痛癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗5858 应用时必须遵守五个基本原则 按阶梯给药：按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。步骤。按时给药：按

33、时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。键。口服给药：口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。剂量个体化：剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。剂量。注意具体细节：注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒止痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等。适等。疼痛治疗疼痛治疗癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗5959 按阶梯给药的首要步骤按阶梯给药的首要步骤按阶梯给药的首要步骤按阶梯给药的首要步骤评估（评估（评估（评估（assessmentassessment）疼痛疼痛疼痛疼痛评估不足是有

34、效治疗癌痛的最大障碍评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍 强调以病人的主诉来判定疼痛程度强调以病人的主诉来判定疼痛程度强调以病人的主诉来判定疼痛程度强调以病人的主诉来判定疼痛程度“把疼痛变成看得见的把疼痛变成看得见的把疼痛变成看得见的把疼痛变成看得见的”教会病人及家属使用疼痛评估工具教会病人及家属使用疼痛评估工具教会病人及家属使用疼痛评估工具教会病人及家属使用疼痛评估工具 疼痛疼痛癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗6060 按时给药持续镇痛的关键 用长期医嘱给药才符合用长期医嘱给药才符合“按时镇痛按时镇痛”原则；原则；对发生在常规给药之间的

35、疼痛，可给予速效对发生在常规给药之间的疼痛，可给予速效止痛药；止痛药；对突破性疼痛，可给予额外剂量；对突破性疼痛，可给予额外剂量；医嘱应具有灵活性，可根据需要调整剂量；医嘱应具有灵活性，可根据需要调整剂量；详细记录每日用药时间和剂量，以便调整药详细记录每日用药时间和剂量，以便调整药物剂量。物剂量。疼痛疼痛癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗6161 33椎管内椎管内22皮肤、皮下、静脉皮肤、皮下、静脉11口口服服口服给药口服给药用药途径的阶梯方案用药途径的阶梯方案疼痛疼痛癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗6262 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节规范与合理用药规范与合理用药规范与合理用药规范

36、与合理用药 开阿片类药物处方时应同时给予止吐及缓泻剂开阿片类药物处方时应同时给予止吐及缓泻剂开阿片类药物处方时应同时给予止吐及缓泻剂开阿片类药物处方时应同时给予止吐及缓泻剂 没有任何一种单一的药物是最好的止痛药没有任何一种单一的药物是最好的止痛药没有任何一种单一的药物是最好的止痛药没有任何一种单一的药物是最好的止痛药 特别要区分一些特殊类型的疼痛特别要区分一些特殊类型的疼痛特别要区分一些特殊类型的疼痛特别要区分一些特殊类型的疼痛 辅助性药物具有增强或独立的止痛作用辅助性药物具有增强或独立的止痛作用辅助性药物具有增强或独立的止痛作用辅助性药物具有增强或独立的止痛作用 止痛药不是处理所有疼痛的最佳

37、方法止痛药不是处理所有疼痛的最佳方法止痛药不是处理所有疼痛的最佳方法止痛药不是处理所有疼痛的最佳方法 强调强调强调强调“杜冷丁杜冷丁杜冷丁杜冷丁”不宜作为慢性癌痛的止痛药物不宜作为慢性癌痛的止痛药物不宜作为慢性癌痛的止痛药物不宜作为慢性癌痛的止痛药物 n n疼痛疼痛癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗 6363 6464 药物耐受与依赖药物耐受与依赖（dependence)耐耐耐耐药药药药性性性性：重重重重复复复复用用用用药药药药效效效效果果果果减减减减低低低低、或或或或疼疼疼疼痛痛痛痛加加加加重重重重，只只只只有有有有增加剂量才能维持原来的止痛效果。增加剂量才能维持原来的止痛效果。增加剂量才能维持原

38、来的止痛效果。增加剂量才能维持原来的止痛效果。身身身身体体体体依依依依赖赖赖赖性性性性：长长长长期期期期用用用用药药药药、迅迅迅迅速速速速停停停停药药药药后后后后出出出出现现现现的的的的戒戒戒戒断断断断症状症状症状症状。精精精精神神神神依依依依赖赖赖赖性性性性：渴渴渴渴望望望望精精精精神神神神上上上上享享享享受受受受而而而而不不不不顾顾顾顾一一一一切切切切获获获获取取取取药药药药物的物的物的物的 行为，即所谓行为，即所谓行为，即所谓行为，即所谓“成瘾成瘾成瘾成瘾”(addiction)”(addiction)。镇痛药不等于毒品镇痛药不等于毒品镇痛药不等于毒品镇痛药不等于毒品 必须消除必须消除必

39、须消除必须消除“成瘾恐惧症成瘾恐惧症成瘾恐惧症成瘾恐惧症”（addictionphobiaaddictionphobia）6565 癌痛治疗与吸毒的不同点癌痛治疗与吸毒的不同点癌痛治疗与吸毒的不同点癌痛治疗与吸毒的不同点 方方方方 面面面面癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗吸吸吸吸毒毒毒毒 目的目的目的目的解除疼痛解除疼痛解除疼痛解除疼痛追求欣快感追求欣快感追求欣快感追求欣快感 方法方法方法方法以口服为主以口服为主以口服为主以口服为主以烫吸、静注为主以烫吸、静注为主以烫吸、静注为主以烫吸、静注为主 剂量剂量剂量剂量多以毫克计算多以毫克计算多以毫克计算多以毫克计算多以克计算多以克计算多以克计算多以

40、克计算 品种品种品种品种非阿片类非阿片类非阿片类非阿片类强阿片类强阿片类强阿片类强阿片类 弱阿片类及复方制剂弱阿片类及复方制剂弱阿片类及复方制剂弱阿片类及复方制剂海洛因等海洛因等海洛因等海洛因等 强阿片类以缓释剂为主强阿片类以缓释剂为主强阿片类以缓释剂为主强阿片类以缓释剂为主 用药感觉用药感觉用药感觉用药感觉缓解疼痛无欣快感缓解疼痛无欣快感缓解疼痛无欣快感缓解疼痛无欣快感有欣快感有欣快感有欣快感有欣快感 停药态度停药态度停药态度停药态度自愿自愿自愿自愿被迫被迫被迫被迫 戒断症状戒断症状戒断症状戒断症状轻、可消除轻、可消除轻、可消除轻、可消除重、不易消除重、不易消除重、不易消除重、不易消除 成瘾成瘾成瘾成瘾不易产生不易产生不易产生不易产生(0.2%)0.2%)易产生易产生易产生易产生 6666 疼痛护理的实施疼痛护理的实施1）注意倾听患者主诉，准确评估疼痛的性质和程度 2）预先止痛，避免疼痛对机体的不良影响3）选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛4）避免激发或加剧术后疼痛的因素5）早期发现并及时处理镇痛治疗的并发症6）避免护理操作增加患者疼痛程度6767 健康教育健康教育疼痛的主观性和多因素性决定了疼痛管理中必须有患者的参与，因此，对疼痛的健康宣教应贯穿于整个围手术期。